الوقاية من الفصام بمضادات الذهان

النوبة الأولي للذهان

أوضحت دراسة Placebo–controlled أنه عندما لايعطي علاج وقائي فعال فان 57% من المرضي في النوبة الاولي تحدث لهم إنتكاسة خلال عام. وبعد ا-2 عام من كونهما بحالة جيدة مع استخدام مضادات الذهان, تبقى نسبة خطر الإنتكاس عالية (الشكل يوضح10-15% كل شهر تم استنتاجها quoted ) لكن هذه المسألة لم يتم بحثها جيدا. وبالرغم من ان المجمع عليه حاليا أن مضادات الذهان يجب أن توصف لمدة من 1-2 عام بعد النوبة الأولي للفصام إلا أن جيتلان ومعاونيه Gitlan et al وجدوا أن سحب العلاج بمضادات الذهان طبقا لهذا الإجماع يؤدي إلي حدوث الإنتكاسة بمعدل 80% تقريبا بعد عام واحد خال من الدواء, وبمعدل 98% بعد عامين. وقد وجدت دراسات أخري علي المرضي في النوبة الأولي أن وقف مضادات الذهان يزيد خطر الإنتكاسة إلى 5 اضعاف وأكدت أن أقلية صغيرة من المرضي الذين يوقفون العلاج يستمرون بصحة جيدة بعد 1-2 سنة.
وعمليا فإن التشخيص الأكيد للفصام نادرا ما يكون بعد النوبة الأولي وغالب الأطباء النفسيين و/أو المرضي يحاولون ولو مرة علي الأقل أن يوقفوا العلاج بمضادات الذهان خلال عام (بأمر الطبيب أو بدون أمر الطبيب حيث ِأن المريض وأهله والمجتمع إلى الآن لم يتقبلوا فكرة أن مرض الفصام علاجه مدى الحياة فى الأعم الأغلب من المرضى). ومن الضروري أن يكون المرضي والقائمين بالرعاية والعاملين فى مجال الطب النفسى علي وعي بالعلامات المبكرة للإنتكاسة وكيف يقدمون المساعدة. ولايجب إعتبار أن مضادات الذهان هي التدخل العلاجي الوحيد لكن العلاج النفسي والإجتماعي مهم أيضا.

تعدد نوبات الفصام

إن معظم من يتعرضون لواحدة من نوبات الفصام سوف يتعرضون لنوبات أكثر, ومع كل نوبة ثانية فان المستوي الوظيفي يتدهور وهذا التدهور يلاحظ في العقد الاول للمرض. فخطر الانتحار (10%) أيضا مركز في العقد الاول من المرض, لذلك عندما تعطي مضادات الذهان بإنتظام فانها تقي من الإنتكاسة علي المدي القصير والمتوسط والطويل. ويعتبر المرضى الذين يستخدمون مضادات ذهان لأهداف محددة (أى فقط عندما تعود الأعراض للظهور) لديهم نتيجة أسوا ممن يستعملون مضادات ذهان وقائية, وخطر ضعف الحركة الإرادية المتأخر ربما يكون مرتفعا لديهم أيضا. الشكل أسفل يرسم أو يصور معدل الإنتكاسة في دراسة إستباقية لعدد كبير من المرضي بداء ذهاني ومعظمهم قد عانوا بالفعل من نوبات متعددة وكلهم قد تلقوا او كانوا لا يزالوا يتلقون علاج بمضادات الذهان التقليدية. ويلاحظ أن العديد من الدراسات التي تضمنتها هذه البيانات كانت قديمة وتم استعمال معايير تشخيصية غير نموذجية. وقد كانت التعريفات المتنوعة للإنتكاسة و فترات المتابعة القصيرة هي القاعدة وإستخدام أدوية نفسية أخري لم يكن منضبطا.

هناك بعض البيانات التي تدعم إنخفاض معدل الإنتكاسة مع إستخدام مضادات الذهان المتخزنة مقارنة بالعلاج بطريق الفم بالرغم من أن الإختلافات يمكن أن تكون غير ظاهرة حتي العام الثاني من العلاج.
وهناك بعض الأدلة التي تدعم نتائج أفضل على المدى الطويل مع إستعمال الجيل الثاني من مضادات الذهان, فهناك دراسة تحليلة meta-analysis والتي تشمل بيانات لـ 2032 مريض تستنتج أن خطر الإنتكاسة مع إستعمال الجيل الثاني من مضادات الذهان أقل من الخطر المصاحب لإستعمال الجيل الأول من مضادات الذهان (عى أساس أن تحمل المرضى لمضادات الذهان الجيل الثانى أحسن وأفضل من تحملهم للجيل الأول من مضادات الذهان وبسبب قلة الأعراض الجانبية وأثرهم الفعال على الأعراض السلبية للمرض). ويلاحظ أن قلة الإنتكاسة ليس مثل التحسن الوظيفي.

وهذه الميزة الواضحة لاستعمال الجيل الثاني من مضادات الذهان قد لا تكون ذات تأثير مميز, وقد لا تحتفظ بهذه الميزة إذا تم إستخدام جرعات مناسبة ودقيقة من أدوية الجيل الأول من مضادات الذهان. علي سبيل المثال, في تجربة RCT إستمرت لمدة عام للعلاج الإستمرارى فى المرضي بالنوبة الاولي, وجد أن هالوبيريدول (2-4مجم) وريسبيردون (2-4مجم) لهما نفس التاثير, وبوجه عام لم يكن ريسبيردون متحملا بقدر أفضل (وتجدر الإشارة هنا أن الهالوبيريدول المذكور والذى تمت عليه الدراسة هو الهالوبيريدول المستورد من بلاده وليس الموجود فى بلادنا وإلا كانت المقارنة ظالمة وباطلة نسأل الله عز وجل أن يرزق شركاتنا الوطنية الضمير اللازم والكفاءة المطلوبة لتصنيع دواء ينافس الأجنبى).

والمرضي بالفصام يمكن ان يعالجوا بعدد من مضادات الذهان تباعا في مرحلة الاستمرار , وهذا التغيير فى نوع الدواء يرجع ولو علي الأقل بشكل جزئى إلى استعمال توليفة أو تركيبة من الأدوية بفعالية أقل من الامثل أو المطلوب مع ضعف تحمل الدواء. وفي كل من دراستىCATIE  و   SOHO فإن معدل الإنهاك attrition rate من أولانزبين كان أقل من معدل الإنهاك من مضادات الذهان الأخري (ماعدا كلوزابين). ويلاحظ بالرغم من ذلك أن اولانزابين يصاحبه ميل اعلي للآثار الجانبية الأيضية.

الإلتزام بمضادات الذهان

ترتفع نسبة عدم الإلتزام وإستمرار المريض بالعلاج بمضادات الذهان بين المرضي المصابين بالفصام, فبعد 10 أيام فقط من الخروج من المستشفي فإن 25%من المرضي يلتزمون جزئيا أو لايلتزمون بالعلاج وترتفع النسبة إلي50% بعد عام وإلي 75% بعد عامين. وعدم الإلتزام بالعلاج لا يزيد خطر الإنتكاسة فقط وإنما يزيد أيضا شدة الإنتكاسة وخطورتها ومدة الاقامة في المستشفي وتزيد أيضا محاولات تخلص المريض من حياته إلي 4 أضعاف.

جرعة الوقاية

إن كثير من المرضي يتلقون جرعات أعلي من الضروري أو المطلوب (خصوصا من الأدوية القديمة) عندما تظهر عليهم الاعراض الذهانية بصورة حادة أو مفاجئة. وعلي المدي الطويل نحتاج إلى عمل توازن بين فعالية الدواء والآثار الجانبية. فالجرعات الأقل من الأدوية القديمة (8 مجم هالوبيريدول/يوم او ما يعادلها) عند مقارنتها بالجرعات الاعلي تكون مصحوبة بآثار جانبية اقل شدة و الحالة الشخصية أفضل و والتوافق المجتمعى أفضل. والجرعات المنخفضة جدا تسبب زيادة في خطر حدوث الإنتكاس. ولا توجد معلومات تدعم استخدام جرعات اقل من الجرعات المعيارية من الادوية الاحدث كعلاج وقائى فالجرعات الفعالة مع الاعراض الحادة  يجب ان يستمر استخدامها عموما في الوقاية