مضادات الذهان واضطراب الشحميات أو الدهون بالدم

tnadmin 1 سبتمبر، 2022

تعتبر المعدلات المرضية ومعدلات الوفاة الناتجة عن أمراض القلب والجهاز الدورى أكبر فى مرضى الفصام عنها فى باقى أفراد المجتمع. إن خلل الشحميات بالدم Dyslipidemia يعد عامل خطورة مؤكد ومعلوم لحدوث أمراض القلب والجهاز الدورى, ومعها السمنة, وإرتفاع ضغط الدم, والتدخين, ومرض السكرى, والحياة المتميزة بالراحة الزائدة أو كثرة الجلوس . إن الغالبية العظمى من مرضى الفصام لديهم العديد من هذه العوامل المذكورة ويمكن إعتبار أن لديهم “خطورة أو قابلية أعلى” لحدوث أمراض الجهاز الدورى والقلب. إن خلل الشحميات بالدم Dyslipidemia يمكن معالجته ويساعد التدخل المبكر على تقليل المعدلات المرضية ومعدلات الوفاة الناتجة عنه. إن الخطة العلاجية القوية aggressive treatment وبشكل خاص فى الأشخاص المصابين بمرض السكرى, وتزداد نسبة إنتشارهم فى مرضى الفصام أكثر من 2 إلى 3 أضعاف عن باقى أفراد المجتمع.

تأثير مضادات الذهان على الدهون والشحميات:

الجيل الأول من مضادات الذهان:

من المعلوم أن الفينوثيازينات يرتبط إستعمالها بحدوث زيادة فى الشحميات/الدهون بالدم triglyceriges وارتفاع كوليستيرول الدم الضار Low Density Lipoproteins (LDL) وإنخفاض فى كوليسترول الدم المفيد High-Density lipoproteins (HDL) . لكن حجم هذا التأثير لم يتم تقييمه بشكل جيد. ويبدو أن هالوبيريدول لديه تأثير ضعيف على بروفيل الشحميات/الدهون lipid profile .

الجيل الثانى من مضادات الذهان:

بالرغم من وجود بيانات أكثر نسبيا خاصة بمضادات الذهان غير التقليدية, فإن هذه البيانات تم إستنتاجها من مجموعة مختلفة من المصادر وتم تقريرها بطرق مختلفة تجعل من الصعب المقارنة بين الأدوية بشكل مباشر. وبالرغم من حدوث إرتفاع فى مستوى الكوليسترول, فإن أكثر التأثيرات عمقا أو صعوبة لهذه الأدوية يبدو على الشحميات/الدهون بالدم. إن إرتفاع الشحميات/الدهون بالدم triglycerides يرتبط بشكل عام بالسمنة والمرض السكرى. ومن خلال البيانات المتاحة, يبدو أن أولانزابين لديه أعلى قابلية لزيادة الدهون, أما كوتيابين فلديه قابلية متوسطة, وريسبيردون لديه لديه قابلية متوسطة أو ضعيفة. وهناك معلومات قليلة عن مضادات الذهان غير التقليدية الأخرى. أما أريبيبرازول وزيبراسيدون لديهما الحد الأدنى من التأثير الجانبى على مستوى الدهون بالدم, بل ربما تبدل أو تعكس خلل الشحميات بالدم dyslipidemia الناتج عن إستعمال مضادات الذهان الأخرى.

أولانزابين:

لقد وجد أن أولانزابين يؤدى إلى زيادة مستوى الشحميات/الدهون بالدم triglycerides حوالى 40% على المدى القصير (12 أسبوع) والمتوسط (16 شهر). وربما تستمر هذه المستويات فى الإرتفاع لما يقرب من سنة. إن مايقرب من ثلثى المرضى المعالجين بـ أولانزابين يظهر لديهم إرتفاع فى مستوى الشحميات/الدهون بالدم ولكن أقل من 10% فقط ربما يظهر عندهم فرط الشحميات بالدم hypertriglycedimea بصورة شديدة. أما زيادة الوزن المرتبطة بإستعمال أولانزابين, فإنها ترتبط بشكل عام بزيادة فى الكوليستيرول و الشحميات/الدهون بالدم. أما فرط الشحميات بالدم hypertriglycedimea الشديدة فإنها قد تحدث دون إرتباطها بحدوث زيادة فى الوزن. فى دراسة واحدة, حدثت نفس كمية الزيادة فى الوزن فى المرضى المعالجين بـ أولانزابين و ريسبيردون, لكن مستوى الـ الشحميات/الدهون بالبلازما فى المرضى المعالجين بـ أولانزابين يزداد (80 مجم/دل) أربع أضعاف الزيادة التى تحدث فى المرضى المعالجين بـ ريسبيردون (20 مجم/دل). ويبدو أن كوتيابين لديه تأثير أكثر تواضعا من أولانزابين, لكن البيانات المتاحة عنه فيها تضارب أو تعارض.
وهناك دراسة case-control study أظهرت أن مرضى الفصام الذين يستعملون أولانزابين لديهم إحتمال حدوث ارتفاع/فرط شحميات الدم hyperlipidemia أكثر خمسة أضعاف من الأشخاص الطبيعيين controls , وأكثر ثلاثة أضعاف من المرضى الذين يستعملون مضادات الذهان التقليدية. ولم تكن هناك فروق واضحة بين المرضى الذين يستعملون ريسبيردون وبين الأشخاص الطبيعيين controls .

كلوزابين:
إن متوسط مستويات الشحميات/الدهون بالدم أظهرت زيادة للضعف مع ارتفاع فى مستوى الكوليستيرول بنسبة 10% على الأقل فى العلاج لمدة 5 سنوات بـ كلوزابين. إن المرضى الذين يعالجون بـ كلوزابين لديهم إرتفاع فى مستويات الشحميات/الدهون بالدم ضعف الإرتفاع الذى يحدث فى المرضى الذين يعالجون بمضادات الذهان التقليدية. ولايبدو هناك إختلافا هاما أو ملحوظا فى مستوي الكوليستيرول.
ويجب إعطاء رعاية خاصة قبل إستعمال كلوزابين, أولانزابين, كوتيابين, والأنواع المتاحة من الفينوثيازينات للمرضى الذين لديهم زيادة فى الوزن, أو المصابين بمرض السكرى أو المعروف أن لديهم ارتفاع فى مستوى الشحميات/الدهون بالدم قبل العلاج pre-existing hyperlipidemia .

الفحص screening :

يجب قياس مستوى الشحميات/الدهون فى الدم لكل المرضى قبل البدء فى العلاج. والمرضى المعالجين بـ كلوزابين, كوتيابين, أولانزابين أو الفينوثيازينات يجب أن يتم قياس مستوى الدهون بالبلازما كل 3 شهور فى السنة الأولى من العلاج. أما المرضى الذين يستعملون مضادات الذهان الأخرى فيجب قياس مستوى الدهون بالدم بعد 3 أشهر ثم مرة سنويا. إنه من غير المحتمل حدوث تغيرات مهمة إكلينيكا فى مستوى الكوليسترول على المدى القصير من العملية العلاجية, لكن قد تحدث زيادة مفاجئة فى مستوى الشحميات/الدهون بالدم. فى الواقع العملى, فإن خلل الشحميات بالدم dyslipidemia ينتشر بشكل واسع فى المرضى الذين يستعملون مضادات الذهان لفترات طويلة بغض النظر عن مضاد الذهان المستعمل أو التشخيص. إن حدوث فرط hypertriglycedimea شديدة يعتبر عامل خطورة يسبب حدوث التهاب البنكرياس pancreatitis . ويجب ملاحظة أن خلل الشحميات بالدم المرتبط بإستعمال مضادات الذهان قد يحدث دون ارتباط بحدوث زيادة فى الوزن.

الخطة العلاجية لـخلل الشحميات بالدم dyslipidemia :

عند حدوث خلل الشحميات بالدم dyslipidemia بدرجة متوسطة إلى شديدة أثناء العلاج بأحد مضادات الذهان, يجب أن يوضع فى الإعتبار التغيير إلى مضاد ذهان آخر له تأثير أقل على مستوى الدهون بالدم كخطوة أولى للتعامل مع هذه المشكلة. كذلك فإن التغيير إلى ريسبيردون ربما يعكس أو يبدل فرط الشحميات بالدم hypertriglycedimea الشديدة المرتبطة بإستعمال كلوزابين – بالرغم من أنه لايعد خطة علاجية فى المرضى المقاومون للعلاج treatment-resistent – . وربما يكون هذا أفضل خطط تغيير الدواء لباقى مضادات الذهان, لكن البيانات المتاحة نادرة. ويبدو أريبيبروزول حاليا كأفضل الإختيارات العلاجية treatment of choice فى المرضى الذين لديهم تاريخ سابق لحدوث خلل الشحميات بالدم dyslipidemia المرتبط باستعمال مضادات الذهان.
إن المرضى الذين لديهم ارتفاع فى مستوى الكوليستيرول بالدم ربما يحققون إستفادة من بعض النصائح المتعلقة بالنظام الغذائى, تغيير نمط الحياة, و/أو العلاج بإستعمال أحد مركبات إستاتن statins . ويمكن الحصول على الجداول الخاصة بعوامل الخطورة والخطوط الإرشادية للخطة العلاجية من خلال British National Formulary (BNF) . وهناك دلائل تدعم وتؤيد معالجة تركيز أو مستوى الكوليستيرول بدءا من 4 مللى مول/لتر فى المرضى الذين لديهم احتمال اكبر لحدوث مضاعفات مرضية, وهذا هو الحد الأقصى للمستوى الذى تسمح به الخطوط الإرشادية لـ NICE للوقاية الثانوية من حدوث مضاعفات بالقلب والجهاز الدورى. ولا تحدد NICE المستوى المطلوب للوقاية الأولية. إن خطورة أو نسبة حدوث جلطات بالقلب أو أمراض بالشرايين التاجية بالقلب يمكن أن تقل بمقدار الثلث عند تقليل مستوى الكوليستيرول بالدم إلى 3.5 مللى مول/لتر. وعند حدوث زيادة فى الشحميات/الدهون بالدم وحدها, فإن تناول الوجبات التى بها نسبة قليلة من الدهون المشبعة saturated fat , وتناول زيوت الأسماك والألياف النباتية fibrate يعتبر خطة علاجية مؤثرة ومناسبة. ويجب أن يتم إجراء الفحوصات الخاصة بـ نقص/ضعف تحمل الجلوكوز Impaired Glucose Tolerance و مرض السكرى. ويجب ملاحظة أن بعض الدراسات تؤيد الإستعمال المؤثر والمفيد لزيوت الأسماك فى بعض الأمراض والإضطرابات النفسية.