نقص صوديوم الدم الناتج عن إستعمال مضادات الذهان

Antipsychotic-induced hyponatraemia

نقص صوديوم الدم قد يحدث فى سياق إحدى الحالات التالية:

• التسمم بالماء water intoxication : عندما يزيد استهلاك الماء عن الحد الأقصى لسعة التصفية/الترشيح الكلوية maximal renal clearance capacity , فإن إسموزية osmality البول والدم تصبح منخفضة. وهناك دراسات cross-sectional للمرضى المصابين بالأمراض النفسية بشكل مزمن والمحتجزين بالمستشفى أظهرت أن معدل إنتشار التسمم بالماء فى هؤلاء المرضى يصل تقريبا إلى 5%. وهناك دراسة longitudinal وجدت أن 10% من حالات المرض الشديدة فى المرضى المصابين بالفصام يصابون بنوبات من نقص الصوديوم بالدم كنتيجة لحدوث fluid overload . ولكن الأسباب etiology الأولية لهذه الآلية غير مفهومة. وقد تم افتراض أن هذا يحدث – ولو جزئيا على الأقل – بسبب الإستجابة التعويضية الشديدة extreme compensatory response للتأثير الجانبى المضاد للكولينات الناتج عن الأدوية مضادات الذهان.

• متلازمة الهرمون المضاد لإدرار البول غير الملائم الناتجة عن إستعمال الأدوية  Drug-induced Syndrome of Inappropriate AntiDiuretic Hormone (SIADH) : حيث تحتفظ الكليتان بكمية زائدة من المياة الخالية من الذوائب/الأملاح solute-free water . فتصبح إسموزية osmality الدم منخفضة بينما ترتفع إسموزية osmality البول نسبيا. إن معدل إنتشار متلازمة الهرمون المضاد لإدرار البول غير الملائم (SIADH) يتوقع حدوثها بنسبة مرتفعة تصل إلى 11 % فى المرضى المصابين باضطرابات نفسية حادة. كما أن عوامل خطورة حدوث متلازمة هرمون المضاد لإدرار البول غير الملائم (SIADH) الناتجة عن إستعمال مضادات الإكتئاب (تقدم العمر – الإناث – إستعمال أكثر من دواء polypharmacy – الإصابة بأمراض أخرى Medical comorbidity ) تبدو أقل شيوعا فى عموم المرضى الذين يستعملون مضادات الذهان. إن متلازمة الهرمون المضاد لإدرار البول غير الملائم (SIADH) تحدث عادة فى الأسابيع القليلة الأولى من العلاج بالدواء المتسبب في حدوثها. وقد ثبت تسبب الفينوثيازينات وهالوبيريدول وبيموزيد و ريسبيردون وكوتيابين وأولانزابين وأريبيبرازول وكلوزابين كلها فى حدوث المتلازمة. وبالرغم من ذلك يجب ملاحظة أن كل هذه الدراسات هى عبارة عن تقارير حالات أو سلسلة حالات. كما أن إستعمال ديسموبريسين (لإدرار البول الناتج عن إستعمال كلوزابين) يمكن أن يسبب أيضا حدوث نقص صوديوم الدم.

• الحالات الشديدة من زيادة الشحميات/الدهون بالدم hyperlipidemia و/أو زيادة سكر الدم hyperglycemia : يؤديان إلى حدوث زيادة ثانوية فى حجم البلازما وحدوث حالة نقص الصودويوم بالدم الكاذبة “psudohyponatremia” . وكلاهما أكثر شيوعا فى المرضى الذين يعالجون بإستعمال مضادات الذهان عن باقى أفراد المجتمع, ويجب إستبعادهما فى البداية كسبب لحدوث نقص الصودويم بالدم.

إن نقص صوديوم الدم البسيط إلى المتوسط يظهر فى صورة ارتباك/التباس confusion , دوخة وغثيان, صداع, و النوام(كثرة النوم) lethargy . وعلى قدر إنخفاض مستوى الصوديوم بالدم, فإن هذه الأعراض ترذاد بشدة وقد تحدث تشنجات وفقدان للوعى/غيبوبة.
إن متابعة مستوى الصوديوم بالبلازما ليست على الأرجح ضرورة حتمية لكل المرضى الذين يستعملون مضادات الذهان, لكنها تبقى أمرا مرغوب/مفضل. كما أن أعراض الإرتباك/الإلتباس مع النوام لابد أن تثير تفسيرات تشخيصية, منها تحديد مستوى الصوديوم بالبلازما.

جدول الخطة العلاجية حسب السبب المؤدى لحدوث نقص الصوديوم بالدم:

• التسمم بالماء (إنخفاض إسموزية osmality البول والدم):
  • الأدوية مضادات الذهان التى تسببها: يوجد فقط دليل نظرى بحت يدعم أن الأدوية تعتبر سببا – يعتبر جزءا رئيسيا core part من المرض فى نسبة قليلة من المرضى (مثل العطاش الذهانى psychotic poldipsia ).
  • الخطة العلاجية:
• تقييد/تقليل تناول السوائل مع المتابعة الجيدة لمستوى الصوديوم بالدم, خاصة الإختلافات التى تحدث أثناء اليوم (يحدث إنخفاض فى مستوى الصوديوم مع مرور الوقت نهارا). يتم التحويل إلى رعاية طبية متخصصة إذا أصبح مستوى الصوديوم < (أقل من) 125 مللى مول/لتر. يجب ملاحظة أن إستعمال محلول الملح بالوريد لتصحيح نقص الصوديوم بالدم يسبب حدوث إنحلال الربيدات rhabdomyolysis .
• يوضع فى الإعتبار العلاج بإستعمال كلوزابين: يؤدى إلى إرتفاع إسموزية osmality الدم الى النطاق/المجال الطبيعى وكذلك زيادة إسموزية osmality البول (لكنه لايصل عادة إلى النطاق/المجال الطبيعى). هذه التأثيرات تتوافق مع تقييد/تقليل تناول السوائل. ولكن هذا التأثير لايرتبط بشكل واضح بحدوث تحسن فى الحالة العقلية.
• يوجد تقارير إيجابية وسلبية عن إستعمال أولانزابين وريسبيردون وهناك تقرير حالة إيجابى لإستعمال كوتيابين.
• ليس هناك أى دليل على أن تقليل أو زيادة جرعة مضاد الذهان يؤدى إلى حدوث تحسن فى مستوى الصوديوم بالدم فى حالات التسمم بالماء.
• يجب عدم إستعمال دميكلوسيكليدين (لأن كل تأثيره يُبذل فى التداخل مع الهرمون المضاد لإدرار البول وزيادة إخراج الماء, وهى بالفعل فى أقصى سعة لها فى هؤلاء المرضى)

• متلازمة الهرمون المضاد لإدرار البول غير الملائم (SIADH) (إنخفاض إسموزية osmality الدم والإرتفاع النسبى بـإسموزية osmality البول):
  • الأدوية مضادات الذهان التى تسببها: كل أنواع مضادات الذهان.
  • الخطة العلاجية:
• إذا كانت الأعراض بسيطة, يتم تقييد/تقليل تناول السوائل مع المتابعة الجيدة لمستوى الصوديوم بالدم. يتم التحويل إلى رعاية طبية متخصصة إذا أصبح مستوى الصوديوم < (أقل من) 125 مللى مول/لتر.
• التغيير إلى نوع آخر من مضادات الذهان. وهناك نقص فى المعلومات المتاحة لتوجيه الإختيار. يجب الحذر من حدوث حساسية عبورية/متصالبة cross-sensitivity (the individual may be predisposed and the choice of drug is relatively less important ).
• يوضع فى الإعتبار إستعمال دميكلوسيكليدين (راجع BNF لمزيد من التفاصيل)
• ربما يكون إستعمال الليثيوم مؤثرا, لكنه دواء سام ومضر بدرجة عالية. ويجب ملاحظة أن نقص الصوديوم فى الدم يساعد على حدوث التسمم بالليثيوم).

هناك مجموعة جديدة من الأدوية فى مرحلة التطوير تعرف باسم فابتانز Vaptans (مضاد non-peptide argentine-vasopressin antagonist ) تحمل أمالا كبيرا فى علاج نقص صوديوم الدم أيا كانت أسبابه بما فى ذلك نقص صوديوم الدم الناتج عن متلازمة هرمون المضاد لإدرار البول غير الملائم (SIADH) , وتعرف هذه المجموعة أيضا باسم Aquaretics لأنها تسبب إدرار للبول ناقص التوتر/الأيونات بصورة عالية highly hypotonic diuresis .