4 تقوية تأثير الجلسات المختصرة

تقوية تأثير الجلسات المختصرة

خريطة التعلم

• الاستفادة القصوى من العلاقة العلاجية
• التأكيد على الأعراض Symptom check
• التشكيل والتنظيم:  مفاتيح الاستفادة القصوى من الجلسات
• التثقيف النفسي
• استخدام وسائل تقنية لتحسين الأداء
• الواجبات المنزلية ومساعدة المريض نفسه كامتداد للعلاج
• التأكيد على إيجابيات التفاعل بين الأدوية والعلاج المعرفي السلوكي

عند استخدام الجلسات المختصرة أثناء دمج العلاج المعرفي السلوكي بالعلاج الدوائي على المعالجين البحث عن الوسائل التي تساعدهم على الاستفادة القصوى من الوقت المتاح، على المعالج والمريض ألا يتركا الجلسة إلا ولديهما احساس أنهما قد تواصلا بطريقة ممتازة وتمامًا بعمل مجدي ولديهما خطة علاج معقولة ليواصلا عليها فيما بعد.. في هذا المقال سنصف بعض الطرق التي ستقوي من تأثير الجلسات المختصرة.

الاستفادة القصوى من العلاقة العلاجية:

التعاون التجريبي في العلاقة العلاجية في العلاج المعرفي السلوكي Wright et al 2006, Beck et al 1979, Sudak 2006 مناسب جدًا للجلسات المختصرة لأنه يركز على العمل الجماعي في الفريق والعلاج القائم على الفعل action oriented approach  على الرغم من أن المعالج قد يشعر أنه مضغوط أثناء الجلسة لما تتطلبه من عمل خلال وقت قصير إلا أنه من المهم جدًا الانتباه إلى أساسيات العلاقة العلاجية بين المريض والمعالج بما فيها من أصالة واهتمام ودفء وتعاطف ومواجدة دقيقة (المنضبطة) Becket al et 1979, Wright el at 2006 .. الحصول على التوازن بين هذه الأساسيات وتشكيل جلسة علاج معرفي سلوكي بطريقة محددة بالإضافة إلى وصف الدواء يعتبر تحدي بالغ الأهمية للمعالجين الذين يقومون بالعلاج في الجلسات المختصرة.
عند الكتابة عن الجلسات المختصرة في اليابان Ono & Beiger 1995 لاحظا أن المعالجين قد يعدلون من سلوكهم أثناء الجلسات بما فيها من عدم تقسيم الانتباه كما يفعل مقدمو الخدمة في حفلات الشاى التقليدية، واستخدم المؤلفان لفظة ichigo ichie التي تختصر العلاقة بين الضيف والمضيف.. فالكلمة الأولى تعني العمر كله والكلمة الثانية تعني لقاء واحد..
على الرغم من أن العلاج المعرفي السلوكي العلاقة فيه قائمة على تعاون أكبر إلا أن ملاحظة المؤلفين مهمة، فعلى المعالج أن يقدم للمريض أعمق اهتمام عنده وتركيز وتفكير خالصين أثناء الجلسة المختصرة.. إلا أن قوة العلاقة العلاجية قد يكون لها تأثير قوي جدًا على نتيجة العلاج بالجلسات المختصرة..
هذا الفيديو يظهر د. سوداك مع مريضة تعاني من اكتئاب بعد أن فقدت زوجها إثر إصابته بالسرطان وهى حاليًا تحاول الالتحاق بوظيفة جديدة.. بعد أن أظهر لها قدرًا كبيرًا من الإخلاص والتعاطف والاهتمام وجه الطبيب الجلسة في إتجاه بحيث تستطيع المريضة التقاط أفكارها السلبية التلقائية.. وضح الفيديو استخدام الأسئلة السقراطية والتي تعتبر الطريقة الرئيسية في علاقة التعاون التجريبي أثناء العلاج المعرفي السلوكي واستخدم ذلك لمساعدتها على النظر لمشاكلها بطريقة صحية أكثر من ذي قبل..
الفيديو التوضيحي (2)

تعديل الأفكار التلقائية

يوضح هنا د.سوداك كيف أدخل تعليقات تحتوي على تعاطف ومواجدة empathy أثناء قيامه بالعلاج ليغير الأفكار الضاغطة التي تعاني منها المريضة..
د.سوداك: عندما قلتِ أنه من الممكن أن تقالي من عملك مرة أخرى أردت أن أعرف ماذا حدث في عملك السابق.
المريضة: حسنًا لم أقال.. لقد كانوا يقلصون عدد الموظفين وقليل منا من بقوا، أنا أعرف أني لم أكن مقصودة من ذلك لكني تركت وفقدت عملي.
د.سوداك: بالطبع إن فقد عمل شئ مسبب للتوتر ولكن هناك الكثير مما يحدث حولنا.
المريضة: نعم
د.سوداك: لكنك قلتِ أنك لم تكوني مقصودة من ذلك.
المريضة: آه.. نعم لقد أبليت حسنًا
د.سوداك: لم يكن للأمر علاقة بأدائك في العمل؟
المريضة: لا.. لكني فقدت عملي.. لقد فقدت الكثير وأخشى أن يتكرر ذلك.
د.سوداك: أعرف أنكِ تحملين الكثير فوق كتفيك.
بعض المقترحات لإقامة علاقة علاجية قوية في الجلسات المختصرة (جدول 1 – 3) بالإضافة إلى التعاون والتعاطف والانتباه الشديد نستطيع أن نقوي العلاقة العلاجية باستهداف أهداف علاجية سريعة النتيجة أو ذات نتائج محببة.. إذا وصل المريض إلى انحسار في الأعراض أو إيجاد حلول لبعض مشاكله، ثقته وإيمانه بالمعالج ستنمو بقوة.. لذلك نقترح الصيغة المصغرة التي سنوضحها لاحقًا “تصييغ الحالة وخطة العلاج” حيث يقوم المعالج بسرعة بانتقاء الأهداف ووسائل التدخل اللاتي تتميز بكونها:

• واضحة للمريض.
• مناسبة للجلسات المختصرة.
• لديها فرصة جيدة لإيصالنا لنتائج إيجابية.

في تسليط الضوء على العلاقة العلاجية الجيدة في الجلسات المختصرة نهتم بالتواصل الواضح لأن الوقت محدود على المعالج الإنصات الجيد للمريض وأن يكون كفء في التواصل..
هناك بعض التقنيات التي نفضلها لتحسين التواصل:

• تبسيط المعلومات والتوضيحات التي نضعها للمريض كأنها وجبات صغيرة يستطيع المريض أن يفهمها ويستخدمها.
• تقديم المختصر المفيد في النقاط الرئيسية.
• السؤال عن النتائج (التغذية ىالرجعية Feed back ) للتأكد من الفهم.

الفكاهة أيضًا وسيلة مناسبة لتقوية العلاقة العلاجية في الجلسات المختصرة.. بعض الفيديوهات الموضحة تعرض ذلك حيث استخدام الفكاهة بحصافة يعطي بُعد أصيل للعلاقة مع المريض ويحول العلاقة إلى علاقة طبيعية ويساعد المريض على اكتساب المبادئ بطريقة محددة، وفائدة أخرى للفكاهة كونها وسيلة فعالة للتعايش مع الضغوط والتعامل مع مشاكل الحياة حيث أن اقتناص بعض اللحظات لتجاذب الضحكات أوتشجيع استخدام الفكاهة كوسيلة لتحمل متاعب الحياة.
جدول (1 – 3)

طرق تقوية التعاون التجريبي في الجلسات المختصرة

• توصيل مبدأ العمل كفريق حيث يتشارك الأطراف المسئولية أثناء العلاج.
• التناغم بين مشاعر المريض والاستجابة بالتعاطف المنضبط في الوقت المناسب.
• إعطاء انتباه كامل للمريض ومحاولة تجنب الاستطراد قدر الإمكان.
• استخدام الأسئلة السقراطية لإيجاد وجهات نظر منطقية لبناء العلاقة العلاجية.
• اختيار اهداف للتغيير لها صلة وثيقة وفرصة عالية للنجاح في الجلسات المختصرة.
• صقل مهارات التواصل، الإنصات الجيد، الشرح الواضح، تلخيص النقاط الأساسية وتبادل النتائج feedback سواء أخذها أو إعطاؤها للمريض.
• لا تنسى الفكاهة التي أحيانًا تكون وسيلة فعالة لتقوية العلاقة العلاجية وتدعيم التعليم.

التأكيد على الأعراض Symptom Check

تقييم الأعراض يعتبر عنصر مهم في كل جلسة ويمكن عمله أثناء الجلسات المختصرة بعدة طرق في وقت قصير وتعليم المريض إعطاء المختصر المفيد حول تطور الحالة في بداية كل جلسة.. ويستطيع المعالج أن يتابع ما كتبه المريض من خلال سؤاله أسئلة قطعية عن الأعراض الرئيسية..
مثال إذا كانت شكوى المريض الرئيسية هى مشاكل النوم يسأل المريض “هل هناك أى تغيير في نظام نومك مؤخرًا؟” هناك طريقة أخرى تستخدم هى السؤال عن درجة (شدة) الأعراض (الاكتئاب، القلق، تدخل الوسواس القهري مع الحياة اليومية) باستخدام مقياس من (صفر – 10) حيث يمثل صفر عدم وجود أعراض و 10 أشد معاناة من العرض ومع تتابع استخدام هذا المقياس في الأعراض سيجعل المريض والمعالج على طريقة بسيطة ومفيدة لقياس تأثير العلاج.

حيث أن الاستخدام الروتيني للمقاييس التي يقوم بها المريض self rating scales توفر طريقة منظمة لتقييم تطور الحالة والأعراض، على الرغم من أن استخدام المقاييس لا يقوم به أغلب المعالجين إلا أنه يحسن الخدمة العلاجية Zimmerman & Mc Glinchey 2008 .
كخطة مناسبة لإدخال المقاييس إلى العلاج بالجلسات المختصرة هى أن نطلب من المريض الوصول 15 دقيقة مبكرًا عن الموعد المقرر للجلسة واستغلال ذلك الوقت للانتهاء من مقياس أو اثنين مختصرين.. إذا توافرت نسخة إلكترونية من الممكن أن يقوم بها المريض في قاعة الانتظار على الحاسوب بحيث يكون جاهزًا عند بدء الجلسة، وإذا قام به المريض على الورق فسيجهزه العاملين بالمكتب ويرفقونه بالسجل الطبي قبل بدء الجلسة.
في جدول (2 – 3) نعرض بعض المقاييس المختصرة التي يقوم بها المريض وهى مناسبة للاستخدام الروتيني باستثناء (بطارية Inventory  Beck للاكتئاب) و (بطارية Inventory Beck للقلق) فإن المقاييس العامة المتوفرة كلها تصلح للاستخدام..
ذكرنا بطاريات Inventory Beck لأنها تم استخدامها بغزارة في الأبحاث والممارسة العملية وتعتبر معيار قياس.. ويجب الأخذ في الاعتبار تكلفة استخدام هذه المقاييس على كل مريض في كل زيارة.
للاستزادة عن المقاييس التي يقوم بها المريض بنفسه يرجع إلى مراجعات Goodwin & Jamvon 2007, Lam et al 2005

هيكلة وتنظيم الجلسة

مفاتيح الحصول على نتائج قصوى من الجلسات
وضع الأهداف:
وهو أحد ركائز هيكلة الجلسات في العلاج المعرفي السلوكي سواء المدد الطويلة أو القصيرة وهو الأقوى للحصول على الاستفادة القصوى من الجلسات المختصرة.. أهداف العلاج هى ما تحدد اتجاه العلاج من البداية إلى النهاية وإعلانها المتبادل من قبل المريض والمعالج يساعدهما على التركيز وحسن استغلال الوقت أثناء عملنا، الأهداف المحددة القابلة للتحقيق هى الأفضل مثلاً (تقليل طقوس الوسواس القهري لأقل من 40% للمعتاد، الحفاظ على انحسار الاكتئاب، قيادة السيارة يوميًا بدون أو بقليل من الخوف، تقليل مخاطر الانتكاسة في الاضطراب ثنائي القطب، التكيف مع الهلاوس السمعية على أنها مجرد أصوات في الخلفية “لا تضايقني” والعودة للعمل والاستمرار فيه) وعلى العكس فإن الأهداف الضبابية أو الصعبة في التفكير فيها قد تودي بالمريض والمعالج إلى مناقشات فارغة يتوهان فيها وتضيع فرص الحصول على نتائج جيدة في استخدام الجلسات المختصرة.
وهذه بعض الأسئلة التي تفيد المعالج:

• هل وضعنا أهداف محددة ذات معنى وقابلة للتحقيق؟
• هل الأهداف مناسبة للجلسات المختصرة؟
• هل يبين المريض أهدافه بوضوح؟ هل لديه فكرة واضحة لما يريد أن يصل إليه بالضبط؟ إذا كانت الإجابة لا .. فما هى الأسئلة التي سنوجهها له ليستطيع تحديد أهدافه.
• هل سألت عن النتائج feedback بما فيه الكفاية للاطمئنان أننا مازلنا في خطتنا للوصول للأهداف الموضوعة؟
• هل نحتاج إلى مراجعة الأهداف أم أخذها في الاعتبار؟
• هل أنا والمريض نوافق على الأهداف؟ إذا لم نوافق هل نستطيع التعاون على تعديلها للحصول على نتائج أفضل؟

التركيز الحاد على المجهود المبذول في العلاج:

في حالة اختيار أهداف مناسبة والاسترشاد بصياغة الحالة الدقيقة accurate case formulation  يستطيع المعالج والمريض أن يضيقا (يحكما) تركيزهما على المشكلات الرئيسية فقط والمواضيع المهمة والاجراءات التي توفر فرص ممتازة للحصول على تقدم ثابت ملموس..
جدول 3 – 3 يحتوي على بعض الفوائد المرجوة من هذا التركيز في الجلسات القصيرة.. الفائدتان الأوليان ثم توضيحهما في الفيديو 2 حيث كانت المريضة غارقة وسط مشكلات مختلفة تواجهها حين بدأت بالحصول على وظيفة جديدة وهى تحاول التكيف مع فقدها لزوجها.. ما قام به د.سوداك هو التركيز فقط على توقعاتها السيئة حيال عملها كمشكلة محددة، بعدها شعرت (ج) براحة وبدأت تتفاعل مع ما هو قادم.. أثناء الإشراف على المتدربين على العلاج المعرفي السلوكي نلاحظ أنهم يحاولون أن يقوموا بالكثير في جلسة واحدة، قد لا يلتزمون بنقطة واحدة لفترة كافية تتيح للمريض استيعاب النقاط الأساسية أو الإلمام بمهارة معرفية سلوكية للإفادة منها أو تعلم مبدأ جديد.. فنحن نعتقد أن إنجاز نقطة أو اثنين بصورة كاملة أفضل من عدة نقاط بصورة سطحية، إذا استطاع المريض الإلمام بمبدأ واحد للعلاج المعرفي السلوكي وتعلم تطبيقه على موقف محدد فهو سيستطيع أن يكرر تطبيقه في مواقف أخرى في حياته.. فهناك قالب يتم وضعه وفهمه ويكون له تأثير واسع فيما بعد.. كما ذكر Arieti 1985 أن المدرسة المعرفية تعلمنا أن الانسان لديه الأحادية الرمزية حيث الشئ الصغير يكون له رمزية تعمم على الكل.
جدول (2 – 3)
المقاييس التي يستطيع المريض إجراؤها بنفسه:

جدول (3 – 3)

فوائد وجود التركيز الواضح في الجلسات القصيرة

• يقلل من احساس الغرق وسط المشاكل.
• يزيد من الأمل حيث يركز التقدم في العلاج على مشكلة بدأتها.
• يشجع التعلم.
• إذا تم الإلمام بمهارة من مهارات العلاج المعرفي السلوكي واستخدامها بطريقة جيدة في مشكلة واحدة يستطيع المريض تطبيقها في مشكلات أخرى.
• تجنب الانحراف عن مسار العلاج وعدم المهنية.
• تحسين نتائج الجلسات القصيرة.

استخدام أجندة للجلسة:

في العلاج المعرفي السلوكي وضع أجندة للجلسة ليبقى المريض على خطة العلاج ولربط العمل في الجلسة لأهداف العلاج ككل في كتاب تعلم العلاج المعرفي السلوكي دليل موضح Wright et al 2006
قام د.رايت باستخدام فيديو موضح لوضع أجندة بالتفصيل في 50 دقيقة للجلسة يستغرق وضعها في بداية الجلسات حوالي 8 دقائق وهو وقت افتتاحية الجلسة التي تستغرق المريض ليعتاد على طبيعة ونظام الجلسة الطويلة (50 دقيقة) بالطبع تبدأ المدة المطلوبة في التناقص تدريجيًا في وسط ونهاية مرحلة العلاج سواء في الجلسات الطويلة (50 دقيقة) أو القصيرة (25 دقيقة).

جدول (4 – 3)
مهارات وضع الأجندة في الجلسات القصيرة

• تعليم المرضى طرق لوضع أجندة فعالة.
• توضيح قيمة وضع الأجندة مقدمًا للمريض.
• إعطاء المريض المسئولية المبدئية عن وضع الأجندة.
• إذا لم يقم المريض مسبقًا هناك بعض الأسئلة السريعة لوضع أهداف الجلسة.
• ماذا تريد وضعه من أهداف في أجندة اليوم؟
• ما الذي نستطيع عمله اليوم ليساعدنا نركز على أهدافنا اليوم؟
• هل يناسبك أن عمل ما (……..) أو (…….) اذكر هدفًا رئيسيًا تراه مهمًا للمريض.
• ما الذي نستطيع أن نتابع العمل عليه من الجلسة الفائتة؟ (مع الرجوع للملف من الجلسة السابقة).
• هل يمكن استخدام واجب الجلسة الفائتة؟

في الجلسات المختصرة نحاول استخدام طرق وضع أجندة مختصرة التي تقدم الهيكل المطلوب للجلسة العلاجية وبنفس الوقت لا يستغرق أكثر من لحظات قليلة من الوقت، جدول (4 – 3) ربما تكون أهم طريقة هى أن نعلم المريض فوائد وطرق تحضير ووضع والالتزام بأجندة العلاج.. نصل لذلك بطريقتين إحداهما الدروس القصيرة (mini lessons) (راجع التثقيف النفسي) ووضع نموذج استخدام الأجندة في الجلسات.
نحاول دائمًا أن نوصل للمريض هذه النقاط الأساسية التالية:

• نقاط الأجندة يجب أن تربط بالأهداف العامة للعلاج.
• بعض نقاط الأجندة المحددة specific items مثل (مهارات التكيف فيما يتعلق بجرعة العلاج النفسي الآثار الجانبية والتفكير في الخطوات التالية في العلاج بالتعرض في علاج الخوف من القيادة ومراجعة الواجبات) تعطي نتائج أفضل من النقاط الأكثر تعميمًا في مناقشتها.
• من ضمن الممارسات المهمة بطريقة تسهل على المريض والمعالج التقاط التقدم في العلاج وحسن تسمية الأهداف.
• هذه النقاط تقودنا إلى واجبات مفيدة يقوم المريض بعملها بين الزيارة والأخرى وبالتالي ربط الجلسات ببعضها للوصول لهدف العلاج المجمل Wright et al 2006

كجزء من المجهود التعليمي الذي يبذل نطلب من المريض القيام بوضع الأجندة قبل موعد الجلسة وأن يحضرها كتابة حيث أن الكتابة على وضع اهتمامات المريض في بؤرة انتباه الطبيب أو المعالج والتأكد أن النقاط المهمة لم تنسى وهو ما يحث المريض والطبيب على العمل سريعًا لحل المشكلات.. وحيث أن وضع الأجندة يمثل نشاط تعاوني بين المريض والمعالج، إلا أن المعالج لديه الاختيار في أن يقترح نقاط أخرى لم تذكر في الجلسة وأن تؤخذ في الاعتبار في جلسات لاحقة.
الفيديو التوضيحي 1 الذي ناقشناه سابقًا شرح بداية الجلسة المختصرة حيث أحضرت المريضة (ب) معها أجندة مكتوبة كالموضحة في شكل (1 – 3)
شكل (1 – 3)

• “ساعدني ألا أفقد السيطرة على أعصابي حين أدخل في جدال مع ابني”.
• أريد فعل شئ حيال الرعشة.

أغلب الفيديوهات لا تعرض بداية الجلسة (مثل جلسة د.سوداك ومريضته) فهى تتخطى مرحلة الأجندة لتعرض مهارة معينة أوطريقة معينة إلا أن في كل هذه الجلسات نوقشت الأجندة بطريقة أو بأخرى في بداية الجلسة.
أغلب المرضى يفضلون كتابة أجندتهم قبل الجلسة ولكن آخرون يفضلون ألا يكتبوها فقط  يفكرون فيها ويناقشونها مع المعالج في بداية الجلسة.. في جدول (4 – 3) وضعنا أسئلة فعالة جدًا في المساعدة لوضع شكل للأجندة وهى تحتوي على صيغ متنوعة تحتوي على أسئلة مفتوحة تحث المريض على وضع أجندته وأخرى محددة موجهة وهى مناسبة لمن أخذوا وقتًا في التفكير في أجندتهم لكن يحددوا بالضبط ما سيضعون فيها وهى مناسبة للمرضى الذين يأتون للجلسات ولكن لم يحددوا بغيتهم فيها بالضبط وفي هذه الحالة على المعالج أن يقود بنفسه وضع الأجندة وأن يقترح النقاط التي سيضعها فيها وهو في نفس الوقت يعلم المريض أهمية هيكلة الجلسات بالأهداف الموجودة في الأجندة.
عادةً ما تستخدم الطرق السابق ذكرها في وضع الأجندة لكن الاضطرابات النفسية بصورة روتينية باستثناء الاضطرابات الذهانية (مثل الفصام وغيره) حيث لا تناقش الأجندة في بداية الجلسة، ولكن يظل المعالج يضع أجندة ضمنية نصب عينيه أثناء توجيه وتشكيل الجلسات.
نشاط تعليمي (1 – 3) وضع الأجندة:

• أن تقوم بوضع الأجندة مع أحد مرضاك.
• تعليم المريض أن يقوم بوضع أجندته في كل جلسة.
• يطلب من المريض أن يحضرها قبل الجلسة القادمة.
• استخدام الأجندة الموضوعة في تشكيل الجلسة.

التدخل المنظم (Pace Intervention)

سرعة وترتيب التدخل
خلال الجلسات المختصرة نبذل جهودًا مركزة على تنظيم الجلسة بحيث يستخدم الوقت بصورة جيدة دون أن نعطي للمريض انطباع بأننا نتعجل أو أننا نهمل جزء من اهتمامه بطريقة ما.. تنظيم الجلسة من قبل المعالج يتطلب منه أن يفكر مثل لاعب الشطرنج بحيث يرسم عدة خطوات في ذهنه ويتأمل اختيارات متعددة مسبقًا.. وعلى الرغم من أن أساس الجلسة قائم على تعاون إلا أن التنظيم في طريقة سير الجلسة وجعلها فعالة مسئولية المعالج من البداية للحصول على نتائج.
جدول (5 – 3)
تنظيم الأهداف (Pacing goals)
مراحل الجلسة:
البداية:

• وضع أجندة.
• مراجعة الأعراض

وسط الجلسة:

• مراجعة الأدوية وإجراء التعديلات إن لزم الأمر.
• مراجعة الواجب (إن وجد) من الجلسة السابقة.
• التركيز على نقطة أو أكثر من الأجندة بطرق العلاج المعرفي السلوكي.
• التأكد من فهم المريض والسؤال من النتائجfeedback .
• تحديد واجب جديد إذا كان مناسبًا.

نهاية الجلسة:

• المراجعة والتجميع.
• التأكد من الفهم والسؤال عن النتائج.
• وضع واجب (إذا كان مناسبًا).

تنظيم الأهداف في بداية ووسط ونهاية الجلسة وضحت في جدول (5 – 3) تتيح الحصول على الكثير أثناء الجلسة القصيرة، في بداية الجلسة يحيي المعالج المريض ويراجع الأعراض ثم يضع الأجندة على الرغم من أن ذلك قد يحتمل التنوع في الوقت فإننا نحتاج إلى التحرك لوسط الجلسة خلال 5 دقائق، حيث نناقش العلاج إذا لزم الأمر ونراجع الواجبات ونقوم بمهارات العلاج المعرفي السلوكي لنقطة أو أكثر من نقاط الأجندة ثم نقوم بواجبات جديدة أو نؤجلها لنهاية الجلسة، وفي النهاية نراجع ونقوم بتجميع ما قيل سواء في وسط أونهاية الجلسة.. على المعالج أن يقوم بسؤال المريض عن النتائج feedback وإعطاؤها له بحيث تراجع إذا كان المريض عنده أى أسئلة أو تعليقات حول ما دار في الجلسة لتنظيم الجلسة يحتاج المعالج لتعليقات مبدعة وبعض التوجيهات لتسيير الجلسة وتشكيلها وعلى الرغم من أن هناك الكثير من وسائل التواصل إلا أن أفضلها قد جمعناها في جدول (6 – 3).
ملحوظات لتنظيم الجلسات القصيرة:

• استخدام أسلوب تعاوني أو  (جماعي) وتحاور على المريض أثناء إلقاء الأسئلة وتوجيه الجلسة بحيث لا يشعر المريض أنه موجه من قبلك.
• إذا قام المريض بالاستطراد في الكلام قم بإعادة توجيهه لسير الجلسة الأساسي.
• إذا لزم الأمر ذكر المريض بالأهداف الرئيسية للعلاج أو قم باقتراح بعض النقاط ليرقوا للنقاط الرئيسية.
• استخدم الملاحظات المكتوبة لتبقى المريض في حوار هادف مثلاً إذا خرج المريض عن السياق نقول له “هيا نراجع ملاحظاتنا لنعرف أننا مازلنا على خط سيرنا أو انحرفنا قليلاً.. ما هو الشئ الأساسي الذي كنا نتحدث عنه؟
• خطط، استخدم صياغة محددة لتمشي عليها خلال الجلسة.
• ادخل استخدام الأسئلة والتعليقات التي ترتبط بصفة مباشرة بأهداف وأغراض العلاج.. وقلل الأسئلة والتعليقات التي تبعد عن العمل في الجلسة.. فمثلاً السؤال عن الطقس والرحلة التي ذهب إليها المريض مؤخرًا والإجازة السابقة، لا بأس بها في بداية ونهاية الجلسة لكن إذا أثقلت الجلسة بهذا النوع من الأسئلة فإن ذلك سيشكل حمل ويبعد الجلسة نظامها عن نظامها الأساسي.
• تبادل النتائج (give & ask for feedback) للتأكد من أن سير الجلسة ليس بالسريع ولا بالبطئ مثل (هل تستطيع أن تعيد علىّ النقاط الأساسية التي تناقشنا فيها اليوم؟)، (هل غطينا اليوم ما أردت مناقشته؟)، (كيف ترى سير الجلسة؟)، (هل تقترح أى شئ مختلف لنفعله؟).

التثقيف النفسي

وجود هذه المزية في العلاج المعرفي السلوكي من أهم الأسباب التي تجعلنا نعتقد في صلاحية هذا العلاج في الجلسات القصيرة، على الرغم من أهمية دور المعالج كمعلم أو مدرب في العلاج المعرفي السلوكي إلا أن لحسن الحظ هذه المهمة لا تستهلك الكثير من الوقت.. فالجلسة التقليدية 50 دقيقة تكون عبارة عن دروس صغيرة أو اقتراحات لقراءات أو أى واجبات أخرى يقوم بها المريض بين الزيارات Wright et al 2006, Sudak 2006, Beck 1995, Basco & Rush 2005 .
وهذه بعض مقترحاتنا لتعليم المرضى أثناء الجلسات القصيرة:

• توجيه الانتباه للنقاط المرتبطة بمشكلات المريض أو المواقف التي تتعرض لها بحيث إذا ارتبطت المواد التعليمية بمتاهات المريض الشخصية وطريقة تفكيره فستكون أقرب إليه بحيث يتذكرها ويستخدمها.
• استخدام الأسئلة السقراطية لتحفيز المريض على الاشتراك في عملية التعليم.. فهى أسئلة تحفز فضول المريض بحيث يفكر في تفكيره، وهى طريقة أكثر فعالية من أسلوب المحاضرات أو أسلوب المواعظ.
• إذا اضطررنا لاستخدام الموعظة والتوجيه (مثلاً شرح أسلوب العلاج بالتعرض أو شرح كارت التكيف، فهنا يتم توجيه دروس صغيرة توفر المختصر المفيد.
• استخدام لمسة من الود، حيث وجدت الدراسات التي أقيمت عن العلاقات العلاجية أن أنجح النتائج تأتي حين يكون المعالج “معلم ودود” Muran 1993, Wright & Davis 1994 .. بحيث يقوم المعالج بتعليم المريض بطريقة حوارية وطيبة فيها تعاطف بدون تعدي الحدود المهنية في العلاقة العلاجية.
• كن مدربًا جيدًا أو معلمًا مخلصًا، حين تعلم المريض في الجلسة القصيرة فكر في الطرق التي لها قيمة بالنسبة إلى المدرب الكفء.. فنحن كنا سعداء الحظ حيث وهبنا الله معلمين مخلصين ومدربين ممتازين أرشدونا إلى هذه الميزات:
• الأسلوب التحفيزي.
• الاخلاص في التدريس.
• الأسلوب التشجيعي.
• الخبرة الجيدة.
• الصبر والاصرار.
• الاحترام للطلاب.
• استخدام رسومات توضيحية وتوجيهات مكتوبة وقوائم مكتوبة كوسائل تعليمية حيث التمارين المكتوبة مفيدة جدًا في تعليم المريض مبدأ أساسي ومساعدته على فهمه.. الأمثلة تتضمن رسومات توضح أساسيات العلاج المعرفي السلوكي وتسجيل تغيرات التفكير أو البدء في جدول جديد للأنشطة.. وننصح المرضى أيضًا أن يحتفظوا بكراسات (مذكرات) العلاج بحيث يستطيعون حفظ واسترجاع ما قاموا به أثناء العلاج، بالإضافة إلى كل المذكرات الأخرى وكل ما يسجله المريض بنفسه مثل (سجلات النوم وبيانات المزاج وسجلات التعرض ومنع الاستجابة والانتظام على العلاج) وهذه كلها تشجع تعليم المريض.
• تجهيز مكتبة بها ملزمات تعليمية لاعطائها للمريض.. للحصول على الاستفادة القصوى من الوقت جهز مواد مطبوعة مثل (تدريبات سجلات الأفكار وتعريفات أخطاء التفكير وكتيبات بحيث تكون في متناولنا على المكتب.. وفي هذا البحث وفرنا تدريبات وقوائم وتمرينات تعليمية أخرى.. لقد وفرنا بعضها في الملحق (1) “التدريبات والقوائم” بحيث يسهل نسخها أو الحصول على صيغ أكبر من خلال موقع الناشر (www.appi.org/paf/62362)
• تجهيز قائمة قراءة لكتب تساعد في تعليم المريض مثل الكتب عن المرض النفسي والعلاج المعرفي السلوكي والأدوية.. فأغلب المرضى لديهم شغف أن يقرأوا أكثر عن حالتهم المرضية وأن يتعلموا في وقت أطول عن مبادئ ومهارات العلاج المعرفي السلوكي.. هذه القائمة جمعناها في جدول (7 – 3) ويراعى أثناء إعطاء واجب من هذا النوع ألا نحمل المريض فوق طاقته فإذا كان المرضى في حالة نشطة وبالأخص في وجود أعراض لها علاقة بمستوى التركيز فإنه ليس من المنطقي أن نطلب منه أن يقرأ كتاب بأكمله بل نكتفي بفصل واحد أو حتى جزء منه.
• الإطلاع على مصادر في الإنترنت لتساعد في مهمة التثقيف النفسي فيمكن أن نوفر عدة عناوين لمواقع توفر هذه الخدمة أو ننشئ موقع يجمع هذه الروابط فإن المرضى النفسيين أظهروا مؤخرًا ميلاً لاستخدام الإنترنت للمعرفة عن مرضهم وعلاجهم  (Fox 2008, Schwatr et al 2006) .. فيفضل للمعالج أن يأخذ دورًا إيجابيًا ويبدأ في توجيه المريض للمواقع التي توفر معلومات دقيقة وصحيحة وسنناقش ذلك بتفصيل أكبر لاحقًا.

تدريب رقم (2 – 3) تأسيس مكتبة للمذكرات التعليمية:

• استخدام قائمة في جدول (7 – 3) وهى أيضًا مذكورة في المحلق (2) “مصادر العلاج المعرفي السلوكي للمرضى وعائلاتهم وللمعالج الاختيار أن يستخدم هذه القائمة أو أن يضع قائمته الخاصة.
• تنظيم مذكرات أخرى لتعليم المرضى عن العلاج النفسي والعلاج المعرفي السلوكي Wright et al 2009 مثل learning cognitive behavioral therapy an illustrated guide   – cognitive behavioral therapy serve mental illness an illustrated guide فهذه الكتب تحتوي على قوائم وتمارين ستفيد جدًا في حالة وجودها في مكتبة المعالج.
• أضف لهذه المكتبة كل ما هو مفيد لك تقابله أثناء قراءة هذا البحث.

استخدام التقنية لزيادة كفاءة العمل:

من أوضح الطرق التقنية لزيادة كفاءة الجلسات القصيرة هى استخدام الملف الطبي الالكتروني حيث توفر الوقت وتحسن الكفاءة ووجود القوائم النازلة وتسجيل الأعراض بالإشارة والنقر بالإضافة إلى إنشاء وتعديل خطط العلاج واختيار العلاج ووصفه وبعض مفكرات طرق العلاج المعرفي السلوكي والتأكد من تفاعلات الأدوية وتدوين الوظائف الإكلينيكية الحرجة (Plawlar 2008, Luo 2006, Tsai & Band 2008) ويمكن أيضًا استخدام التقنية في مواطن أخرى كثيرة لمعاونة المريض والمعالج لجودة أفضل في الجلسات القصيرة.
 وعلى الرغم من أن هذا الموضوع ليس هو الموضوع الرئيسي للمناقشة في هذا الموضع إلا أننا ذكرنا في جدول (8 – 3) بعض الوسائل المفيدة.. وللاستزادة يستحب الرجوع إلى كتاب “استخدام التقنية للمساندة في ممارسة العلوم السلوكية المبنية على دليل علمي ودليل المعالج. (Cucciare & Wevigardt 2009)
هناك عدد من المواقع التعليمية التي توفر للمرضى المعلومات العامة حول الأمراض النفسية وعلاجها.. وهناك مواقع متخصصة في التعليم وفي بعض الأحيان تدريبات مساعدة النفس في العلاج المعرفي السلوكي وهى أيضًا مذكورة في جدول (9 – 3) وهناك مواقع أخرى توفر مجموعات مساندة ومساعدة Online self help groups والمساعدة في التغلب على الذهان Depression & Bipolar Support alliance
جدول (8 – 3)

فرص استخدام التقنية لتقوية الجلسات القصيرة

• الملفات الطبية الإلكترونية.
• البحث في الإنترنت الذي يقوم به المريض أو المعالج.
• العلاج المعرفي السلوكي باستخدام الكمبيوتر.
• استخدام مواقع توفر المساندة الذاتية.
• البريد الإلكتروني.
• الهاتف Telepsychiatry

أما العلاج المعرفي السلوكي بالكمبيوتر فهو مثير للانتباه و ذو دور مساعد في الجلسات القصيرة في جدول (9 – 3) وهناك دراسات حول برنامجين للعلاج المعرفي السلوكي بالكمبيوتر للاكتئاب (Proudfoot et al 2004) Good days ahead: the multimedia program for cognitive therapy (Wright et al 2002, 2005) وتطرقت هذه الدراسات للتقليص المحتمل للأعراض المتوقع الحصول عليها حتى لو انخفضت مدة مناظرة الطبيب إلى أربع ساعات فقط على مدار مدة العلاج كلها وطوال الكورس العلاجي..
وعند ملاحظة مرضى الاكتئاب الجسيم الذين يأخذون أدوية تبين أنه لا يوجد فارق كبير بين الجلسات بالكمبيوتر لمدة 25 دقيقة والجلسات التقليدية 50 دقيقة Wright et al 2005 ، وكان أيضًا رأى Kenw right et al 2001 أنه من الأفضل مدة مناظرة الطبيب في علاج اضطرابات القلق مع استخدام برامج الكمبيوتر، وهناك دراسات أخرى أجريت عن برامج الكمبيوتر في اضطرابات القلق Carlbring et al 2006 و Litz et al 2007  و Spek et al 2007 .. فقد كان تركيزهم على تقديم العلاج من خلال برامج الإنترنت مع جلسات قصيرة سواء بالمقابلة الشخصية مع المعالج أو بالبريد الإلكتروني أو بالهاتف.
وملاحظة هذه البرامج العلاجية من خلال الإنترنت أثبتت أهمية وجود معالج في هذه العملية العلاجية فلا غنى عنه في هذه البرامج.. فقد وجد أن استخدام المرضى لهذه البرامج من تلقاء أنفسهم له معدلات منخفضة في استكمال البرنامج وعدم حدوث انخفاض ملحوظ في الأعراض.. مثال على ذلك ما لاحظه Mood GYM self help website     – (www.moodgym.anu-edu.au) أن أغلب المستخدمين كانوا من باحثي العشوائية One hit wonders أو Browsers (Christensen et al 2006) وعلى العموم هناك برامج تتضمن وجود إشراف وإرشاد من قبل معالج مثل موقعى Beating the blues – (www.beatingtheblues.co.uk) و Good Day Ahead  – (www.mindstreet.com) بالإضافة إلى برامج المحاكاة الواقعية Virtually better – (www.vituallybetter.com) حيث شاركت هذه البرامج بطريقة أفضل في الأبحاث.
العلاج بمحاكاة الواقع (virtually reality therapy) هو نوع من أنواع العلاج بمساعدة الكمبيوتر الذي يمكن أن يكون ذو عون في استخدام العلاج المعرفي السلوكي (Difede et al 2007, Rothbaum et al 1995,2000,2001)
وعلى العموم يحتاج هذا العلاج إلى وجود معالج ليحدد العلاج بالتعرض لمدة تزيد عن 30 دقيقة وهو ما لا يسهل توفيره إذا كانت الجلسات القصيرة هى المستخدمة فقط.. ويمكن توفير العلاج بالمحاكاة في الجلسات القصيرة عن طريق معالج غير طبيب أو أن يوفر الطبيب النفسي جلسات طويلة بجانب الجلسات القصيرة.. (الفصل الثاني: دواعي استخدام وصيغ الجلسات القصيرة في العلاج المعرفي السلوكي).. فالتطبيق الرئيسي لهذه البرامج هو العلاج بالتعرض لاضطرابات القلق (Difede et al 2007) و (Rothbaum et al 1995, 2000, 2001) .
البريد الإلكتروني والتليفون هى طرق تقنية أخرى تؤخذ في الاعتبار أثناء العلاج بالجلسات القصيرة الذي يجمع بين العلاج المعرفي السلوكي والأدوية.. وهناك فوائد تميز البريد الإلكتروني مثل (تذكير للقيام بالواجب المنزلي، سهولة الوصول إلى المعالج لسؤاله والحصول على نسخة من التواصل خارج الجلسات) وهناك كثير من المعالجين يترددون في استخدام هذه الوسيلة (Callon & Wright 2010) ، (Mehta & Chalhoub 2006) فمن ضمن عيوب استخدام البريد الإلكتروني في العلاج أمور تخص السرية وكثرة متطلبات المريض وصعوبة التحكم في وقت المحادثات واحتمال وجود التباس في التواصل (قد يكون لدى المريض مشكلات في التركيز مرتبطة بالمرض والمشاكل الجنائية medicolegal vulnerability
البريد الإلكتروني والتليفون وسيلة فعالة في جلسات العلاج المعرفي السلوكي في الجلسات التقليدية (Bouchaid et al 2004, De Las Cuevas) –  (Simpson et al 2006, et al 2006) وقد يكون أيضًا مفيدًا في الجلسات القصيرة فهذه الطرق التقنية تسهل على المعالجين توفير العلاج للمرضى في الأماكن البعيدة التي لا تتوفر فيها وسائل العلاج.

الواجب المنزلي والمساعدة الذاتية كإمتداد للعلاج:

الواجب المنزلي يعطي فرص وفيرة لرفع كفاءة عمل المعالج في الجلسات القصيرة فيستطيع المريض أن يقوم بعمل مثمر خارج نطاق الجلسة بمزيد من القراءة والمعرفة عن العلاج المعرفي السلوكي والاستفادة من مبادئه وتطبيقها في حياة المريض اليومية..
مثلاً في الفيديو التوضيحي (2) راجع د.سوداك واجب الجلسة السابقة وكان تسجيل الأفكار واستخلص من هذا الواجب لاستهداف تدخل مهم وناجح وهو تعديل الأفكار الخاطئة عن البدء في عمل جديد، ووضع مع مريضته واجب جديد مهم (وهو تحديد قائمة بالأفكار المنطقية وفكرا معًا في تعليقها في الحمام وعلى المرآة بالإضافة إلى استكمال المزيد من تسجيل الأفكار) وهو ما دعم ما تعلمته المريضة في الجلسة وقوى مهاراتها في التكيف مع أوضاع العمل الجديد.
وتختلف الدرجة التي يساهم بها الواجب والمساعدة الذاتية في امتداد عمل المعالج من مريض لآخر.. فبعض مرضى اضطرابات القلق يحصلون على نتائج ناجحة في العلاج المعرفي السلوكي باستخدام المساعدة الذاتية سواء كتب مطبوعة أو باستخدام مواقع إلكترونية (Carr et al 1988, Kenright et al 2001, Gosh et al 1984) .. ولدينا نماذج عدة لمرضى يعانون من رهاب الأماكن المكشوفة واضطراب الهلع والوسواس القهري الذين خضعوا للعلاج بالجلسات القصيرة وقاموا بكم كبير من الواجب مثل (التعرض ومنع الاستجابة وتمارين الاسترخاء وتمارين احتجاز النَفس) خارج الجلسات وقد لعبت دورًا رئيسيًا في الحصول على نتائج إيجابية في العلاج وهى مشروحة بالتفصيل في الفصل التاسع (الطرق السلوكية للقلق) وأيضًا بالنسبة لمرضى الاكتئاب الجسيم والاضطراب ثنائي القطب والإدمان والأمراض الذهانية وحالات أداء واجباتهم أو يجدون صعوبة في ذلك.
وقد نوقشت مشكلة عدم إكمال الواجبات في كتاب Wright et al 2006

وهذه بعض الطرق لتفادي المشكلات في الواجب المنزلي:

• تحديد الواجب بالتعاون.
• مراجعة الواجب في البداية خاصةً إذا كان معقدًا أو فيه تحدي.
• التأكد من مراجعة واجب الجلسة السابقة وإلا سيعتبره المريض غير مهم.
• تخفيف صعوبات استكمال الواجب (أن نشرح للمريض أن هذا يحدث مع بعض المرضى وأن المعالج سيساعده.

فإذا جاء إلى الجلسة دون أن يكمل واجبه يقوم المعالج بالآتي:      Wright et al 2006

• تقييم قبول المريض للواجب ومناسبته للمريض (هل كان صعبًا جدًا أو سهلاً جدًا؟ هل تم توضيحه بما يكفي؟ هل تم توجيهه إلى نقطة اهتمام عند المريض؟
• يكمل المريض واجبه أثناء الجلسة (تعليم المريض كيفية أداء الواجب وشرح نماذج لطرق استخدام العلاج المعرفي السلوكي في الواجب).
• التأكد من عدم وجود أفكار سلبية تجاه الواجب، هل يستفز الواجب أى أفكار لتقليل الذات أو أفكار تلقائية أخرى؟
• تعريف الحواجز التي  تمنع استكمال الواجب وإيجاد وسائل لتخطي هذه العقبات.

هناك الكثير من الواجبات التي توفر فرص لتعلم الكثير خارج الجلسات وهى موضحة بالتفصيل في الفصول الأخرى.. هناك قائمة بالأنواع المفضلة لدينا في الجدول (10 – 3)
جدول (10 – 3)

أمثلة للواجبات في الجلسات القصيرة

• جداول الأنشطة.
• احتجاز النفس (تدريبات التنفس).
• كروت التكيف.
• القراءات التعليمية.
• البحث عن الدليل.
• تشكيلات التعرض (الهرمية).
• توليد قائمة أسباب الأمل.
• التصور الإيجابي.
• التدرب على مهارات التكيف مع الهلاوس.
• مهارات حل المشكلات.
• تدريبات التنشيط السلوكي.
• قوائم النوم.
• تحديد الأخطاء المعرفية في طرق التفكير.
• تسجيل تغيير الأفكار.

التركيز على التفاعل الإيجابي بين الأدوية والعلاج المعرفي السلوكي:

لقد ركزنا طوال هذا الجزء على العلاج المعرفي السلوكي ولكن قبل أن نختم نفضل أن نناقش بعض النقاط العامة حول استخدام العلاجات الدوائية التي تساهم في جعل الجلسة القصيرة مثمرة.. وكما ناقشنا سابقًا أن دمج النوعين من العلاج له آثارًا إيجابية.. في جدول (11 – 3) نذكر بعض الآثار المحتملة للأدوية على العلاج المعرفي السلوكي والتي يمكن الاستفادة منها أثناء الممارسة Wright 2004 .

فهناك وسيلة للاستفادة من الأدوية في الجلسات القصيرة وهى تحسين التركيز والانتباه لمن لديهم أعراضًا تؤثر على سير الجلسة.. لقد رأينا مرضى يعانون من اكتئاب شديد أو أعراض هوس أو الذهان المشوش وأغلب هذه المشاكل توجد في المرضى المحجوزين بالمستشفى الذين لديهم أعراضًا نشطة (شديدة Florid ) أو تأخر نفسي وحركي شديد بسبب الاكتئاب فهؤلاء يحتاجون إلى البدء بالعلاج الدوائي قبل البدء بالعلاج المعرفي السلوكي.
وهناك مثال آخر من المرضى الذين يصارعون لكى يتفهموا مبادئ العلاج المعرفي السلوكي ويحاولون في الواجبات المنزلية دون نتيجة ملحوظة بسبب وجود تشخيص (مرض) يؤثر على التركيز والانتباه.

وعلى المعالجين الذين يصفون الدواء أن ينتبهوا إلى الدور الذي تلعبه الأدوية لتحسين الوظائف المعرفية والانتباه مثل (مضادات الاكتئاب في الاكتئاب الجسيم واضطرابات القلق، مثبتات المزاج ومضادات الذهان من الجيل الثاني في علاج فرط الحركة وتشتت الانتباه).. وذلك مع تجنب قدر الإمكان الآثار الجانبية للعلاج التي تؤثر على الوظائف المعرفية بالإضافة إلى التأثير المنوم لبعض الأدوية مثل (مضادات الذهان ومثبتات المزاج وبعض مضادات الاكتئاب مثل trazodone, mirtazapine بالإضافة إلى تأثير عقاقير البنزوديازيبين على التركيز والتعليم والذاكرة) كما تم شرح ذلك في Mark et al 1993 حيث يؤثر ألبرازولام على العلاج المعرفي السلوكي للقلق وغالبًا يكون ذلك بسبب التأثير السلبي على التعليم.
أيضًا اختيار العلاج وجرعته يؤثر على العلاج النفسي حيث أن المريض قد يعاني من استثارة شعورية أو فسيولوجية، أرق أو أى أعراض أخرى تحول دون استفادته من العلاج المعرفي السلوكي.. فمثلاً إذا كان المريض يعاني من الاكتئاب يصاحبه تهيج وقلق شديد فإنه لن يستطيع أن يركز على بعض التدخلات السلوكية فسيحتاج هذا المريض إلى إدخال البنزوديازيبين لمدة قصيرة بجانب العلاج الأساسي للاكتئاب أو تغيير مضاد الاكتئاب إلى نوع يقلل من القلق ليساعد المريض على الاستفادة أكثر من العلاج المعرفي السلوكي.
وعلى الرغم من أن العلاج المعرفي السلوكي فعال جدًا مع الأرق إلا أن بعض الحالات تحتاج إلى الأدوية ويتعين استخدام الأدوية مثل (المساعدات على النوم، مضادات الاكتئاب، مثبتات المزاج ومضادات الذهان للاضطرابات مثل الاكتئاب الجسيم والاكتئاب ثنائي القطب والفصام) بطريقة مناسبة بحيث تعديل اضطراب شكل النوم sleep pattern والمساعدة في التحسين الكلي للمريض بالإضافة إلى الحصول على نتائج أفضل في العلاج المعرفي السلوكي.. فإذا كان المريض مرتاحًا يستطيع أن يستفيد من الجلسات وأن يقوم بالواجب المطلوب منه أفضل من المريض المرهق من اضطراب النوم.
تساعد أيضًا الأدوية أثناء الجلسات في استهداف بعض تشوهات الأفكار السلبية والضلالات والهلاوس أو أى اضطرابات سلوكية أخرى، فحدوث تحسن في الأعراض يعتبر تحفيزًا إضافيًا bonus للمريض الذي يخضع للعلاج المعرفي السلوكي.. كمثال المريضة “س” التي تعاني من اكتئاب وتعالج بالجمع بين الأدوية والعلاج المعرفي السلوكي وقد استفادت من الجلسات مهارات العلاج المعرفي السلوكي في تقليل الأفكار التلقائية بعد إضافة مضاد ذهان غير تقليدي من الجيل الثاني.. أيضًا “ر” الذي يعالج من الوسواس القهري استطاع أن يخضع للمزيد من تمارين التعرض ومنع الاستجابة التي تشكل تحدي بعد إضافة دواء من مثبطات استرجاع السيروتونين الانتقائية SSRI بجرعة عالية.. و “ج” التي كانت تعاني من فصام زوراني Paranoid استطاعت أن تسفيد من مهارات العلاج المعرفي السلوكي في التكيف مع الهلاوس بعد أن بدأت العلاج بالكلوزابين Clozapine فهذا أمثلة لم يستفيدوا فقط من تقليل الأعراض بل أيضًا التأثير الإيجابي للأدوية على سير الجلسات النفسية.
جدول (11 – 3)

الآثار الإيجابية للأدوية على جلسات العلاج المعرفي السلوكي

• تحسين الانتباه والتركيز وبالتالي تسهيل العلاج المعرفي السلوكي.
• تقليل التجارب الشعورية المؤلمة والتهيج الفسيولوجي الزائد وبالتالي سهولة تطبيق العلاج المعرفي السلوكي.
• تحسين جودة النوم في النوبات الحادة وبالتالي تحسين أداء المريض واستفادته من الجلسات.
• تقليل الأفكار المشوهة وغير المنطقية وبالتالي الحصول على تأثير إضافي.

تدريب (3 – 3)
استخدام الأدوية لتقوية العلاج المعرفي السلوكي

• في العشر مرضى التاليين التقط بانتباه الآثار الإيجابية والسلبية للأدوية على إمكانية المشاركة في العلاج النفسي.
• من هذه الحالات عدد المرضى الذين استفادوا من العلاج الدوائي.
• والمرضى الذين يحتاجون إلى تعديل أو تغيير علاجهم الدوائي لتقليل الأعراض ولتحسين المشاركة في العلاج المعرفي السلوكي.

المختصر:

نقاط مهمة للمعالج:

• العلاقة القائمة على التعاون التجريبي (التجريب الجماعي) في العلاج المعرفي السلوكي مفعولها جيد جدًا في الجلسات القصيرة، ويحتاج المعالج أن يضاعف جهوده أثناء الجلسة ولذلك يحسن انتباهه لمتطلبات المريض وللحصول على تواصل ممتاز.
• قوائم التأكيد على الأعراض مهم جدًا ويحدث بكفاءة وفعالية باستخدام أسئلة موجهة ومقياس من (0 إلى 10) ومقاييس يقوم بها المريض بنفسه وتكون موحدة.
• إنتاجية الجلسة القصيرة تقوي جدًا باستخدام الهيكلة والمهارات الأساسية لذلك:
• وجود أهداف محددة العلاج.
• إيجاد نقطة واضحة نركز عليها للتدخل بالعلاج المعرفي السلوكي.
• وضع جداول.
• تنظيم إيقاع الجلسة.
• هناك وسائل مفيدة للتثقيف النفسي وهى الأسئلة السقراطية والدروس القصيرة، الرسومات (التخطيطات) البيانية المرسومة والإرشادات والقوائم، بالإضافة إلى توافر مكتبة من الملازم وواجبات القراءة ويستطيع المعالج أن يحسن من كفاءة عمله بالتحفيز المسبق للوسائل العلمية.
• استخدام الكمبيوتر عامل مساعد مفيد جدًا لجهود المعالج في الجلسات القصيرة وأثبتت البرامج العلاجية من خلال الكمبيوتر كفاءتها في العلاج (تجريبيًا) وأيضًا المواقع التعليمية ومواقع المساعدة الذاتية.
• الواجب المنزلي يضاعف نتائج عمل المعالج في الجلسات القصيرة.
• حسنة مهمة لدمج العلاج الدوائي والعلاج المعرفي السلوكي هو استخدام الدواء لزيادة فعالية العلاج النفسي، قد يصف الطبيب أدوية تقلل الأعراض التي تعرقل مشاركة المريض في العلاج المعرفي السلوكي مثل (صعوبة التركيز، الخمول، أخطاء التفكير، اضطرابات النوم والضلالات وتأرجح المزاج الشديد).

المبادئ والمهارات التي يتعلمها المريض:

• يستفيد الناس من الجلسات القصيرة بحد أقصى من خلال عمل الفريق والعلاقة الجيدة مع المعالج حيث أن التعاون عنصر مهم لنجاح العلاج المعرفي السلوكي.
• من الممارسات المهمة أن يأتي المريض إلى الجلسة جاهزًا لإبلاغ المعالج بتقدمه وأن يضع خطة محددة لمعرفة ما يريده من الجلسة.
• التركيز على نقطة محددة يؤدي غالبًا إلى نتائج جيدة، فإذا فهم المريض مشكلة واحدة أو خطة واحدة بتمكن سيستطيع تطبيق معرفته في مجالات أخرى في حياته.
• يهدف العلاج المعرفي السلوكي إلى تعليم الناس مهارات تكيف جيدة فكما عملت على تعلم مبادئ هذا العلاج كلما استفدت منه.
• الواجب عنصر أساسي في العلاج المعرفي السلوكي ليس ما تعوده المريض في المدرسة.. فهى شئ من المفترض تولد لديه شعورًا إيجابيًا حيث يتعلم به طرق حل مشاكله.. فأغلب من يضعون مجهودًا كبيرًا في واجباتهم يستفيدون جدًا مما يقومون به من أنشطة.. وإذا صادف المريض أى صعوبات في واجبه عليه أن يناقش ذلك مع المعالج.
• عندما يخضع المريض للعلاج المعرفي السلوكي مع الأدوية سيصف له الطبيب أدوية تقلل من الأعراض التي يعاني منها للزيادة من كفاءة الجلسات.. السؤال عما يخص الأدوية عمل روتيني في الخطة العلاجية في كل جلسة إ ذا كان المريض يخضع لهذين النوعين من العلاج.