2 الجلسات المختصرة متى تستخدم وكيف تصاغ؟

الجلسات المختصرة
متى تستخدم وكيف تصاغ؟
الجلسات المختصرة.. دراسة عملية
متى نجمع بين العلاج السلوكي والعلاج الدوائي؟
صيغة لجلسات مختصرة تجمع العلاجين

أمثلة على هذه الجلسات:
في هذا الفصل سنناقش المواقف المحتملة  التي قد تحتاج إلى الجمع بين العلاج المعرفي السلوكي والدوائي على تفصيل لطرق متعددة لتقديم هذا العلاج.. هذه التوصيات والمقترحات نتاج لخبرات الخبراء والمعالجين في استخدام هذا العلاج المجمع في مواقف مختلفة.. ومن العمل في فرق متعددة.. وهناك طريقتان لتطبيق ذلك وهى أن يوفر هذه الخدمة طبيب نفسي أو طبيب باطني أو ممرضة مدربة (أى تقدم من فرد واحد فقط) أو أن تقدم في جلسات مختصرة وجلسات تقليدية 50 دقيقة (أى يقدمها طبيب ومعالج نفسي).
جلسات مختصرة للعلاج المعرفي السلوكي: دراسة عملية
سنبدأ أولاً باستكشاف نتائج الدراسة التي قمنا بها من ممارستنا العملية وهى مصممة لتجيب عن هذه الأسئلة:

• كم مرة نستخدم صيغة الجلسة المختصرة؟
• ما هى تشخيصات الحالات التي نستخدم معها جلسات مختصرة تجمع الدواء والعلاج المعرفي السلوكي؟
• ما هى أسباب استخدام هذه الطريقة من الجلسات المختصرة في العلاج؟

لقد أعددنا سجل من 265 زيارة متتالية لإعطاء الصورة شاملة تقارن بين تكرارية (تردد) الجلسات المختصرة والجلسات التقليدية ولإلقاء الضوء على دواعي استعمال هذه الطريقة من الجلسات المختصرة واستخدمنا العلاج المعرفي السلوكي في كل الحالات ماعدا 39 حالة..

• أى أننا ركزنا على 226 جلسة (انظر جدول 2 – 1).
• ومدة الجلسة 30 دقيقة (لأسباب بحثية) متوسط 20 دقيقة تتراوح (15 – 30).
• الجلسات المختصرة 51% (116 / 226).
• الغالبية من المرضى الذين يتناولون أدوية نفسية 92% (167 / 116)
• الغالبية كان معالج واحد يقدم الخدمة 86% (100 / 116).
• تتراوح المدة بين الجلسات من أسبوع لـ 6 أشهر بمتوسط زيارة كل شهر لحوالي 64% (74 / 116).

إذا جمعنا هذه البيانات يتضح لنا الآتي:
استخدامنا للجلسات المختصرة شائع جدًا وغالبًا إن لم يكن دائمًا نستخدم العلاج المعرفي السلوكي ونجمع بينه وبين العلاج الدوائي ونستخدم الجلسات المختصرة في كل مراحل العلاج من المراحل الأولية إلى استقرار الحالة.
يتم تنظيم المواعيد بطريقة بسيطة، نقوم بعمل مجموعات وتفرد لكل مريض ساعة (سواء للتقييم الأولي أو الجلسة التقليدية 50 دقيقة للعلاج النفسي بالإضافة إلى العلاج الدوائي).. قد يتواجد ثلاث مرضى خلال ساعة أحدهم قد يجلس مع الطبيب لمتابعة العلاج خلال 15 دقيقة وإثنان آخران يستفيدان من جلسة متوسط كل واحدة منهما 22 – 25 دقيقة.. على مدار عدة ساعات سيسهل علينا دمج هذه المواعيد وإفادة عدد كبير من المرضى وعلى تنوعهم بجلسات ذات قيمة.
جدول (2 – 1)
التشخيصات الأساسية التي خضعت لجلسات مختصرة مقابل الجلسات التقليدية (50 دقيقة)

من خلال هذا الجدول يتبين لنا أن أغلب الحالات هم من يعانون من الاضطرابات المزاجية ويليهم اضطرابات القلق.. ولكن لا نعتبر أن الفصام نسبته قليلة.. وتشمل خانة اضطرابات أخرى الإدمان واضطرابات التكيف وفرط الحركة وتشتت الانتباه والجسمنة (الجسدنة) بالإضافة إلى بعض المشكلات السلوكية والانفعالية المرتبطة بالأمراض الباطنية المزمنة.. ولم يلحظ أى اختلاف ملحوظ في التشخيصات بين الجلسات الطويلة والقصيرة.
لقد قام بهذا البحث 4 أطباء نفسيين ذوو خبرة عالية في العلاج المعرفي السلوكي ومدربين للقيام بالعلاج المعرفي السلوكي والعلاج الحيوي.. وإذا كنا نلجأ إلى عينة أكبر وأكثر اختلافًا لم نكن لنحصل على هذه النتائج.. ونحن نعتقد أن هذا القدر من المعلومات يقدم لنا نظرة مهمة على ممارسة هذا النوع من الجلسات القصيرة للعلاج المعرفي السلوكي والتقييم الأولي والجلسات التقليدية وزيارات متابعة العلاج الخالية من التدخل من العلاج المعرفي السلوكي.

متى نجمع بين العلاج المعرفي السلوكي والعلاج الدوائي؟

إن الجمع بين هذين العلاجين من خلال اثنان من المعالجين يسهل تحديد دواعي اللجوء إليه لأن في هذه الحالة نعطي المريض جلسة تقليدية 50 دقيقة وجلسة قصيرة أثناء مراجعة العلاج مع الطبيب.. ويحدث ذلك مع الاكتئاب واضطرابات القلق واضطرابات الأكل واضطرابات الشخصية بالإضافة إلى الجلسات المساعدة في الأمراض الذهانية والاضطراب الوجداني ثنائي القطب والأمراض الباطنية العضوية (Wright et al 2009) كهدف أساسي.. بالطبع لم تجري أبحاث من نوعية Randomized Controlled Studies على هذه الطريقة إلا أنه غالبًا ما ستكون دواعي اللجوء إليها هى نفسها دواعي استعمال الأدوية لأن كل هذه الجلسات تتضمن في جزء منها وصف علاج دوائي.. مازالت الطريقة التقليدية في العلاج المعرفي السلوكي هى الجلسات التقليدية ذات الـ 50 دقيقة.. وأغلب الأبحاث ونتائجها كانت عن جلسات تقليدية بالأخص إذا كان من يقدم الجلسة معالج غير طبيب أى غير مؤهل لوصف الأدوية.. في بعض الحالات لا نفضل استخدام الجلسات القصيرة التي يقدمها معالج واحد (جدول 2 – 2) أهم هذه الحالات هى أن هذا المريض لم يخضع لكورس كامل للعلاج المعرفي السلوكي برغم أن تشخيصه وأعراضه أظهرت احتياجه لهذا العلاج..
أثناء تقييم الحالة يحتاج الطبيب النفسي المدرب على استخدام العلاج المعرفي السلوكي ووصف الدواء معًا إلى سؤال نفسه هذا السؤال، ما هو الأفضل لهذا المريض؟ هل الأفضل أن يجمع بين الجلسات الطويلة والمختصرة؟ إذا كان الأفضل للمريض الجلسات الطويلة وكان يرغب فيها وفي استطاعته الحصول عليها فسيبدأ في ترتيب ذلك.. أحيانًا يقوم الطبيب النفسي بكل هذا بمفرده وكما سيتم شرح ذلك لاحقًا (صيغ الجلسات المجمعة) سنقوم بترتيب جلسات تقليدية مدتها 50 دقيقة يقوم بها معالج بالإضافة إلى الجلسات القصيرة التي سيقوم بها الطبيب النفسي.
من العوامل التي ستحدد طبيعة الجلسة التي سيخضع لها المريض الأعراض التي يعاني المريض بتعقيدها بمدتها وتكراريتها.. فمثلاً إذا كان المريض قد تعرض لصدمة أو لديه مشاكل مزمنة يصاحبها ثقته المنعدمة بنفسه أو أداؤه بالإضافة إلى مشاكل في علاقاته الشخصية فإنه يحتاج إلى جلسات طويلة كاملة لفترة طويلة وأيضًا أصحاب اضطرابات الشخصية يحتاجون إلى علاج نفسي مكثف، وعلى العكس من ذلك إذا كان المريض يعاني من نوبات هلع، أعراض اكتئاب، الوسواس القهري أو الرهاب الاجتماعي وفي نفس الوقت نظرته لنفسه وحياته مستقرة فإن الأنسب له استخدامالجلسات المختصرة مع الأدوية وأنشطة مساعدة الذات (Self help exercises)
قد يحدث أن نستخدم مع المريض الجلسات القصيرة وتأتي النتائج غير مرضية مثل تدهور في الأعراض أو ثبتت حالته عند حد معين من التحسن، أو لم يحدث تقدم سنحتاج وقتها أن نغير خطة العلاج بالإضافة إلى مراجعة الأدوية التي وصفت للمريض، سنضطر إلى تكثيف جلسات العلاج المعرفي السلوكي سواء بزيادة عدد الجلسات المختصرة أو تحويله إلى الجلسات الطويلة.. (سيتم توضيح ذلك لاحقًا)..
جدول (2-2) متى يفضل ألا نستخدم جلسات مختصرة مجمعة:

• أن يكون المريض في حاجة إلى كورس كامل من العلاج المعرفي السلوكي من حيث التشخيص والأعراض لكنه لم يأخذه.
• أن يطلب المريض جلسات تقليدية (طويلة) مع استطاعته الحصول عليها.
• أن يصاحب حالته وجود مشاكل في العلاقات الشخصية لا نستطيع حلها في الجلسات القصيرة.
• لدى المريض تاريخ سابق لصدمة أو عنف (استغلال) abuse ويحتاج مساعدة مكثفة ليتكيف مع هذه المؤثرات.
• وجود تشخيص يندرج تحت (Axis 11) يحتاج علاج مكثف.
• أن يكون المريض قد خضع من قبل للجلسات القصيرة ولم يحصل على النتائج المرجوة.

تدريب تعليمي (2 – 1) اختيار الجلسات القصيرة

• اختيار 3 مرضى على الأقل يسهل معالجتهم بجلسات قصيرة تحتوي على علاج معرفي سلوكي مع أدوية، يقوم بها معالج واحد.
• اختيار 3 مرضى على الأقل لمعالجتهم بجلسة تقليدية 50 دقيقة.

صيغ لجلسات قصيرة تجمع علاج معرفي سلوكي وعلاج دوائي:

نحن نستخدم صيغ مختلفة نستطيع أن ننصح بها الأطباء النفسيين الذين يمارسون العلاج المعرفي السلوكي لاستخدامها في الجلسات المختصرة.
جدول (2- 3) سيتم مناقشة صياغة الحالة ووضع خطة العلاج وبعض الاعتبارات مذكورة في الجداول (2 – 2) ، (2 – 3) ستكون دليل لاختيار صيغة مناسبة.

متى يكون الطبيب النفسي هو المقدم الوحيد للعلاج المجمع؟

بعد التقييم الأولي للحالة بعض المرضى سيبدأون في الجلسات القصيرة مع معالج واحد مباشرة، آخرون سيحتاجون إلى البدء بجلسات تقليدية (50 دقيقة) للبدء بعلاج مكثف ثم ينتقلون للجلسات القصيرة وكل ذلك من خلال معالج واحد، وهناك صيغة أخرى سيقوم بها المعالج الواحد هو أن يجمع بين الجلسات القصيرة والتقليدية وهو معتمد في ذلك على شدة الحالة وتطور الأعراض عند المريض الذي يعالجه.
ازدواج تقديم الجلسات المجمعة:

يستخدم تعبير العلاج المزدوج ليصف تقديم هذا العلاج من خلال اثنين معالجين حيث يحصل المريض على الأدوية والعلاج النفسي Riba & Balon 2005 .. وكلمة مزدوج توحي بما يعرض من مشاكل بسبب قيام اثنين من المعالجين بالعلاج ومن الممكن ألا يتفقا على طريقة العلاج نظريًا أو خطة العلاج، وقد يحدث ألا يفهم أحد المعالجين طريقة الآخر ولا يساعده مع وجود نوع من المنافسة المهنية بينهما أو ضعف التواصل الذي يحول بين عمل المعالجين وتعاونهما على منفعة المرض.. أثناء الممارسة نحرص قدر الإمكان على تجنب الشقاق في تنفيذ الخطة العلاجية وضمان حدوث التعاون والعمل كفريق واحد أثناء تقديم العلاج.

يتوفر نموذج توضيحي لعمل الفريق للعلاج المركب لمؤلفه الأول (Wright) في جامعة Louis Ville فريق هذا المركز يقدم العلاج من خلال أطباء نفسيين مدربين على العلاج المعرفي السلوكي ومعالجين (غير أطباء) محترفين في تقديم العلاج المعرفي السلوكي للجلسات الفردية والعائلية والمجموعات العلاجية.. بعض المعالجين يتميزون في مجال محدد مثل القلق والاكتئاب أو مشكلات الصحة النفسية عند المرضى والإدمان واضطرابات الأكل والذهان.. إذا لجأنا إلى العلاج المزدوج سنستخدم الصيغة 4 من جدول (2 – 3) (جلسات مختصرة مع طبيب نفسي وجلسات تقليدية مع معالج نفسي) وقتها ستوضع خطة علاج مفصلة تتوزع فيها نقاط القوة بحيث يتم الإفادة من خبرة كل معالج في الفريق العلاجي كل على اختلافه وباستخدام نموذج علاج معرفي سوكي بيولوجي اجتماعي يتم تقديم هذه الطريقة العلاجية بصورة موحدة للمريض مع توفير وسائل متعددة للتواصل.
من الفوائد الواضحة للعلاج المجمع هو توفر ملف واحد للمريض بحيث يتوفر ملف الكتروني بين أعضاء الفريق لمتابعة حالته وبالطبع سيكون لذلك نفع كبير بالإضافة إلى أن العمل في مكتب واحد سيسهل التحدث يوميًا والمناقشة في طرق العلاج..

في جامعة Louis Ville هناك مجموعة توجيه تقام أسبوعيًا لتبني وتحافظ على إمكانية الفريق للقيام بالعلاج المعرفي السلوكي وإعطاء مساعدة إضافية لصياغة فريق عمل كفء.. ويقوم مؤلفو هذا البحث بعمل مشابه حيث تعطي الأولوية لدمج العلاج المعرفي السلوكي وكتابة الدواء بدرجة عالية من التعاون والترابط.
بالطبع هناك الكثير من الأطباء لا تتوفر لديهم هذه البيئة سابقة الذكر، قد يكونون ممن يعملون منفردين أو لا يتوفر معالجين نفسيين في فريقهم العلاجي.. وبالتالي سيلجأون لتطبيق النصيحتين 5 و 6 من الجدول (3 – 2) ونلجأ أيضًا لهاتين الصيغتين إذا كان المريض يذهب إلى معالج معرفي سلوكي من خارج الفريق العلاجي أو يعالج بطريقة أخرى غير هذه المدرسة، وحتى في هذه الحالة يفضل وجود تواصل بين المعالجين لتوحيد الجهود في علاج المريض
جدول (3 – 2)

الصيغ المتاحة في استخدام جلسات مختصرة لدمج العلاج المعرفي السلوكي والعلاج الدوائي

أمثلة للجلسات المختصرة المدمجة:

(ب) مريضة تبلغ من العمر 46 سنة، تعاني اضطراب ثنائي القطب سيتم هنا وصف تفصيلي لما قمنا به معها وعرض كيف يمكن تقديم العلاج المعرفي السلوكي بطريقة مختصرة وفي الحالتين الثانية والثالثة ستعرض باختصار..
(ب) في أول مرة لها قيمت من قبل Wright Dr حين إدخالها المستشفى بعد معاناة 3 أسابيع من نوبة هوس (Mania) كان سبب دخولها للمستشفى هو عدم النوم عدة أيام (4 أيام)، كثرة الكلام، وإسراف شديد أدى إلى مشكلات بحسابها المصرفي بالإضافة إلى عصبيتها الزائدة بالعمل التي دفعت مديرها لنصحها باللجوء إلى الطبيب..
أثناء تواجدها بالمستشفى وصف لها مجموعة من الأدوية  هى الليثيوم (Lithium) ومضاد ذهان من الجيل الثاني (atypical antipsychotic) وكعلاج مساعد أضيف العلاج المعرفي السلوكي (Wright el at 2009, desci of CBT methods of bipolar disorder)
كان التقييم الأولي في جلسة 50 دقيقة وأتبعت بـ 4 جلسات قصيرة 15 – 25 دقيقة لكل واحدة.. هناك أيضًا المقابلات التي تمت مع الممرضات التي قام Wright Dr بتدريبهن لمساعدته في تدريس أساسيات العلاج المعرفي السلوكي.. بعد 6 أيام من دخول المشفى تحسنت المريضة وأكملت علاجها في العيادة الخارجية.
الجلسة الموضحة (الموجودة في الفيديو الأول) هى الجلسة الثانية من الجلسات القصيرة المقررة للمريضة.. قسمت بحيث تكون جلسة كل أسبوع أو اثنين لمدة 2 – 3 شهور ثم تقليلها تدريجيًا لتكون شهرية ثم ربع سنوية حسب استجابة المريضة للعلاج وانتظامها عليه وقدرتها على تعلم مهارات العلاج المعرفي السلوكي.. حيث أتمت (ب) استجابتها وأظهرت تحسن وقلت الانتكاسات فستحتاج لزيادة عدد الجلسات القصيرة وممكن أيضًا إضافة بعض الجلسات الطويلة للعلاج بالإضافة إلى متابعة وتعديل العلاج الدوائي إذا لزم الأمر.
عانت (ب) في السابق من 3 نوبات اكتئاب بدون ميول أو محاولات انتحارية.. نوبة الهوس الأولى لم تحدث قبل سن الثلاثين لم تدخل المستشفى بسبب مرضها قبل هذه المرة وهى ثاني نوبة هوس .. لم يكن لديها تاريخ لاستخدام المخدرات ووالدها كان يعاني الاكتئاب أغلب حياته وكان تشخيصه اضطراب وجداني ثنائي القطب كان علاجه الدوائي الليثيوم وكان مستقرًا عليه، بالرغم من طلاق والديها حين بلغت 15 عام  إلا أنها ترى أنها قضت طفولة سعيدة كانت قريبة فيها من والديها..

تميزت علاقتها الزوجية بالكثير من الخلافات وتم طلاقها مرتين وهى حاليًا غير متزوجة.. فشلت زيجتها الثانية بسبب إقامتها علاقة غير شرعية أثناء إصابتها بنوبة هوس.. لديها ثلاث أطفال أعمارهم 13 و 15 و 17 عام..
ابنها الأكبر يسبب لها بعض المشاكل بالرغم من أن أداؤه الدراسي مقبول إلا أنه أحيانًا يترك الفصل ويرجع المنزل متأخرًا.. تمضي (ب) بنجاح في عملها في تنظيم معارض للشقق السكنية وبعض الإعلانات التجارية الأخرى، هواياتها خياطة القفازات ودمى البورسلين.
كان علاجها الأولى مضادات الاكتئاب، أخذت الليثيوم لمدة قصيرة بعد نوبة الهوس الأولى لكنها أوقفته بعد سنة لعدم اقتناعها أنها تعاني من اضطراب ثنائي القطب ولم تخضع لعلاج معرفي سلوكي من قبل.

(في الفيديو الأول) أظهرت (ب) لـ Dr wright خطتها المكتوبة وملخص مكتوب للأعراض، كما سيتم الشرح لاحقًا في موضوع “تقوية تأثير الجلسات القصيرة” بعض الأساليب مثل وضع خطة مقدمًا باستخدام القوائم ومقاييس الأعراض لزيادة كفاءة الجلسة مع العلم أن استخدام مختصرات الأعراض مع مرض الاضطراب  الوجداني ثنائي القطب له فوائد عدة Wright 2009 منها مساعدة المرضى على تسجيل أعراضهم وزيادة وعيهم بالمعلومات التحذيرية لالتقاطها مبكرة قبل التحول إلى نوبة ما دون الهوس أو الاكتئاب، بالإضافة إلى العمل على إدارة الأعراض قبل تطور الحالة إلى وضع أسوأ.
احتوت خطة (ب) على نقطتين هما:

• ساعدني حتى لا أفقد أعصابي أثناء مجادلتي مع ابني.
• عمل شئ للرعشة.

بدأت بذلك أثناء حجزها بالمستشفى وكان واجبها مراجعة الأعراض ووضع دائرة حول أى أعراض لاحظتها على نفسها (جدول 1 – 2) يوضح ورقة العمل worksheet التي كانت تسجل بها أعراض الهوس وما دون الهوس Hypomania العرض الوحيد الذي عانت منه كان التهيج، فإن ملاحظة هذا العرض كانت ذات نفع في تيسير التدخل بالجلسات المختصرة.. ننصح الآن بمشاهدة الفيديو وقراءة ملاحظتنا على هذه الحالة التوضيحية للجلسات المختصرة للعلاج المعرفي السلوكي.. القسم الأول في حالة (ب) وهى عن النقطة الأولى في الجدول “ساعدني ألا أفقد أعصابي عندما أتجادل مع ابني” والجزء الأخير هو النقطة الثانية في أجندتها “عمل شئ للرعشة” وسنناقش لاحقًا (تحفيز المواظبة على العلاج) جلسة مختصرة بين د. رايت و (ب).
توضح هذه الجلسة العديد من مهارات العلاج المعرفي السلوكي التي نستطيع أن نمارسها بمهارة في الجلسات المختصرة، فصلت حسب احتياج (ب) والأجندة التي وضعتها، ثم تذكيرها بما تعلمته في السابق عن الأفكار التلقائية أثناء حجزها بالمستشفى وكأنها أخذت درس لمراجعة التعريفات ثم طلب منها أن تلاحظ ثانية الحوار الذي يدور بينها وبين ابنها ثم تستنبط ما يدور لديها من الأفكار التلقائية.
د.رايت: هل تستطيعين أن تسترجعي ما حدث؟ حاولي أن تضعي نفسك في الموقف من جديد.
(ب): حدث هذا الموقف قبل أن يصل إلى الباب الأمامي للبيت بعد المدرسة.
د.رايت: ما الذي كان يدور بذهنك وقتها؟
(ب): أنا أم وحيدة عملت بجد ولم أجد أى احترام أو أنال أى مساعدة منه.
د.رايت:  وعندما ظهرت هذه الفكرة في ذهنك هل كانت لديك أفكار ملحة أكثر حدة؟
(ب): كانت لدى بعض الأفكار أنه سيكبر ليصبح مثل والده.. سيكون سئ.
د.رايت: وعندما اقترب وقت نوبتك تحولت الأفكار “إنه سئ”
(ب): نعم بالضبط.
د.رايت: لدى شعور أن ذلك أشعل المزيد من احساسك بالغضب.
(ب): نعم.
د.رايت: وعندما تصلين لهذه الدرجة من الغضب كيف تتصرفين؟
(ب): أصبح غاضبة جدًا، ألقي الأشياء أى شئ حولي أصل إليه وأرميه وأفقد السيطرة تمامًا، أصرخ وأقذف ما أجده أمامي.
بعد استخلاص الأفكار التلقائية اقترح د.رايت على (ب) أنها تستطيع أن تعايش هذه المواقف بطريقة أفضل إذا لاحظت أن أفكارها مبالغة وقطعية، والأفكار من نوعية “إنه سئ”، “أنا لا أحصل على أى احترام” تعتبر ملتهبة.. إنها تشغل كل مشاعرك لأنها مبالغة جدًا.
الخطوة التالية هى العمل على تطوير طرق منطقية أكثر.. وعلى الرغم من أن (ب) قالت أنها أثناء انفعالها تصدق أفكارها التلقائية 100% فهى تصدقها وهى هادئة 30% فقط.. لذلك طلب منها د.رايت أن تقلل من قطعية أفكارها هذه بأن تفكر في بعض إيجابيات ابنها.
د.رايت: هل يقدم ابنك مساعدات في المنزل؟ هل يقوم بشئ تحبينه؟
(ب): أحيانًا يقوم بقص الأعشاب وكان يساعدني بغسل الأواني سابقًا وقاد فريق كرة السلة.
د.رايت: يبدو أنك فخورة به إلى حد ما هل هذا صحيح؟
(ب): أجل إني أحبه.
بعد أن اتفق د.رايت مع (ب) على أن انفعالها المبالغ فيه يحول بينها وبين التعبير عن حبها لابنها.. في هذا الموقف استخدمنا مهارة أخرى مهمة من مهارات العلاج المعرفي السلوكي في الجلسات المختصرة.. كارت التغلب.. لالتقاط أى أفكار تظهر لديها أثناء إدارة الغضب والتهيج (شكل 2 – 2) وهذا الموضوع انتهى بأننا سنعمل فيما بعد على مشكلة التهيج والغضب وأن ما تعلمته (ب) في موقفها مع ابنها يمكن تطبيقه على مواقف أخرى.
شكل (1 – 2)

المشكلة (الغضب والتهيج مع ابني)

• عندما أغضب وأبدأ في التهيج أتوقف لألتقط أفكاري التلقائية وأراجعها لمعرفة لأى حد تصل دقة هذه الأفكار.

• أحاول أن أنظر نظرة متزنة للموقف.

• عمل أى شئ للخروج من هذا الموقف.. مثل التمشية أو وقت مستقطع.

• محاولة التحدث مع ابني والعمل على إيجاد حل للمشكلة.

شكل (1 – 2)
ملخص الأعراض (هوس – ما دون الهوس)
حالة (ب)

(و) (الحالة الثانية)
هذه الحالة توضح نموذج مزدوج حيث يقوم بالخدمة اثنين من المعالجين
“(و)” يبلغ من العمر 52 سنة.. مراقب في مصنع.. يعاني من اكتئاب لا يستجيب للأدوية، تابع مع طبيب نفسي آخر جرب معه الكثير من الأدوية، أى منها لم يصل معها لانحسار كامل للأعراض.. على الرغم من أنه يستطيع القيام بعمله إلا أنه يعاني من استمرار بعض الأعراض الاكتئابية التي تحد من كفاءته للعمل وتتدخل في أدائه النفسي والاجتماعي.. بعد العمل يتحول إلى الجلوس أمام التلفاز ولا يعمل أى شئ.. تخلى عن كل الأنشطة الاجتماعية (البولنج والنشاطات الدينية والصيد) يقضي وقت قصير جدًا مع عائلته.. على الرغم مما لديه من أفكار يائسة حول أنه غير قادر على التعافي ولم يعتبر الانتحار حل لمشكلته.
لمدة طويلة لم يشفى “(و)” من الأعراض ولم يعالج من قبل بالعلاج المعرفي السلوكي، فهو يبدو في ركود خلال اكتئابه.. وضعت له خطة علاج مكثفة.. جلسات مختصرة مع د.ثاز وجلسة تقليدية لمدة 50 دقيقة مع الأخصائي النفسي (صيغة 4 جدول 3 – 2).
وضع جدول من قبل د.ثاز للجلسات المختصرة كل أسبوعين أو أربعة أسابيع حيث بدأ مجموعة من الخطط التي تقوي من تأثير الأدوية في الاكتئاب المقاوم للعلاج.. استخدام العلاج المعرفي السلوكي مع مساعدة من الأخصائي الاجتماعي،
بعض تقنيات العلاج المعرفي السلوكي التي استخدمها د.ثاز هى:

• عمل صياغة للحالة قائمة على النموذج المعرفي السلوكي البيولوجي الاجتماعي.
• التعاون التجريبي.
• تشكيل الجلسة بالأهداف العامة وجدول العمل ومراجعة النتائج.
• الاستفسار عن عمل الاخصائي الاجتماعي في العلاج المعرفي السلوكي والتأكيد على قيمة هذا العلاج.
• الطلب من (و) أن يشرح الواجب الذي يقوم به في الجلسات التقليدية.
• اقتراح بعض الواجبات للتنشيط السلوكي المتسق مع خطة العلاج.
• التقاط المفاهيم الخاطئة الواضحة والطلب من المريض أن يراجع أفكاره والتوصية بأن يناقش هذه الأفكار بالتفصيل في الجلسة التالية مع الأخصائي الاجتماعي.
• كتابة كارت التكيف من المشكلة التي نوقشت أثناء الجلسة وعرضه في الجلسة التقليدية القادمة.

كما قام د.ثاز باحترام قيمة الجلسات التقليدية قام الأخصائي الاجتماعي الذي كان يقوم بجلسات مكثفة مع المريض بمساندة (و) لحضوره الجلسات المختصرة مع د.ثاز.. مثلاً كان يسأل (و) في كل جلسة عن ملخص زيارته مع د.ثاز ويتابع تقدمه في العلاج الدوائي ونتائج الـ Feedback واقتراحات د.ثاز..
في هذا نموذج لتداخل وتكامل المعالجين نأتي بهما حتى نتجنب انتكاسات العلاج المنفصل (Split Therapy)
(ك) (الحالة الثالثة)
وهى نموذج لـ د.سوداك لتوضيح وجود جلسات مختصرة مع جلسات تقليدية يقوم بها معالج آخر لطريقة علاج أخرى (الصيغة 6 جدول 3 – 2).
(ك) شابة تبلغ من العمر 22 سنة حولت من طبيبها العام إلى د.سوداك  ليعالجها من رهاب الأماكن المفتوحة.. أخبرت (ك) د.سوداك أنها تتابع مع  مرشد ديني مرتين شهريًا لمدة سنة بعد أن توفيت صديقتها المقربة في حادث سير وقد أصابها ذلك بحالة كرب.
كانت (ك) وصديقتها في سيارة اصطدم بها سائق في حالة سكر.. ولدت هذه الحادثة لديها أسئلة روحية مثل “لماذا الله يحبنا ويعرضنا لهذه المأساة؟” وعلى الرغم من أن (ك) استفادت كثيرًا من جلساتها مع المرشد الديني إلا أنها لم تساعدها كثيرًا في حالة رهاب الأماكن المفتوحة التي تعاني منها منذ كانت في عمر 16 أو 17.. كانت أعراضها الرئيسية الخوف وتجنب القيادة الذي ازداد بعد الحادث.. وتجنب الأماكن المزدحمة مثل الأسواق التجارية وأسواق الخضر.. شخصها د.سوداك باضطراب قلق ما بعد الصدمة على الرغم من أنها تتجنب القيادة من قبل الحادثة إلا أن التجنب صار أكثر بكثير بعد هذا الحادث المأساوي بالإضافة إلى استرجاع flash back صور الحادث وملابساته وأصوات الأصطدام ومناظر الدم والإصابات، وعدم قدرتها على القيادة بمفردها أو بوجود مساعد في أى مكان يذكرها بالحادث (على الطرق السريعة، بالقرب من الأاسواق التجارية والشوارع المزدحمة).
لأن (ك) كانت تخضع لعلاج مع معالج آخر فإن د.سوداك:

• بدأ مباشرة في أن يشرح لها اهمية الجمع بين العلاج المعرفي السلوكي مع العلاج الدوائي لعلاج اضطرابات القلق.
• طلب منها أن تخبر المعالج الآخر برغبة د.سوداك في مناقشة حالتها معه واستأذنها في ذلك.
• سألها عن تفضيلها في العلاج وكانت رغبتها أن أن تستكمل علاجها مع المرشد الديني.
• ناقش خطة العلاج مع المرشد الديني واتفق على خطة من (8 – 12) جلسة مختصرة بالإضافة إلى استخدام دواء من مجموعة SSRIs (مثبط استرجاع السيروتونين الانتقائي).
• اتفق مع المعالج الآخر و (ك) على متابعة ومناقشة تطورات الجلسات مع كلا المعالجين..

كان اختيار الجلسات المختصرة موفقًا لأنها تخضع لجلسة تقليدية مع المرشد الديني وكانت مستعدة للعلاج المعرفي السلوكي والاعتماد على نفسها في برنامج التعرض self help exposure والقيام بالواجبات خارج الجلسات.
تدريب تعليمي (2 – 2) اختيار الصيغ المناسبة للجمع بين الجلسات والعلاج الدوائي:

• مراجعة الصيغ الست في جدول 3 – 2، ابدأ التعرف على المرضى بانتقاء الصيغة الأنسب من الست لكل مريض.
• حدد ثلاث مشكلات أو عوائق ظهرت أثناء استخدام الصيغ واكتب الحلول الممكنة لهذه المشاكل.

الخلاصة:

نقاط للمعالج:

• هناك دواعي متعددة لاستخدام الجلسات المختصرة وهى طريقة لتقديم العلاج أو جزء منه ضمن دمج العلاج المعرفي السلوكي والأدوية.
• هناك أمثلة حيث تكون الجلسة المختصرة يقدمها طبيب أو معالج وهو الوحيد الذي يقوم بذلك مثل:
• أن تكون الجلسات مساعد معزز للأدوية في الاضطرابات النفسية الكبرى.
• كعلاج لمشكلة محددة.
• موافقة المريض والطبيب النفسي على ذلك.
• هناك دواعي أخرى لن يقدم العلاج معالجين مثل:
• تشخيص المريض يستدعي العلاج بكورس كامل بالعلاج المعرفي السلوكي.
• تعقيدات ظاهرة في حالة المريض مثل الصدمة والإعتداء والمشكلات الاجتماعية أو في العلاقات واضطرابات الشخصية.
• أن يوافق الطبيب والمريض على هذه الطريقة.
• الجلسات المختصرة التي تجمع بين العلاج المعرفي السلوكي والأدوية ممكن أن تقدم للمريض بأكثر من طريقة واختيار الصيغة يعتمد على تقييم الحالة و وضع صيغة لها case formulation
• في حالة كان معالجًا واحدًا هو من يقدم الجلسة عليه أن يحدد مدة الجلسة وقوة محتواها حسب احتياجات المريض وقدراته.
• في حالة تقديم الجلسات من قبل اثنين من المعالجين عليهما الالتزام بالنموذج المعرفي السلوكي البيولوجي الثقافي وتوحيد العمل على المريض والبقاء على اتصال بصفة منتظمة.
• حتى لوكان المريض يأخذ جلسات تقليدية مع معالج غير طبيب يستطيع الطبيب أن يستخدم مبادئ العلاج المعرفي السلوكي في جلسات مختصرة كتعزيز لخطة العلاج.

المبادئ التي يتعلمها المريض:

• الكثير يمكن عمله في الجلسات المختصرة التي تجمع بين العلاج المعرفي السلوكي والعلاج بالأدوية.
• أثناء وضع خطة العلاج يستحب للمريض والطبيب أن يتناقشا في الفوائد المنتظرة من الجلسات المختصرة والطويلة والجمع بينهما وعليهما التعاون في إتخاذ أى قرار في العلاج.
• إذا ظهر أن شكل من أشكال العلاج غير مجدي يناقش المريض في البحث عن حلول أخرى متاحة لتعديل خطة العلاج.
• إذا بدأ العلاج بجلسات تقليدية ولم يعد لها حاجة يمكن للمريض والطبيب أن يقررا الانتقال إلى الجلسات المختصرة.