6 تشجيع الالتزام بالعلاج

تشجيع الالتزام بالعلاج

خريطة التعلم:

• الطرق المستخدمة عامة لعلاج مشاكل الالتزام بالعلاج.
• اثنى عشرة طريقة لتشجيع الالتزام بالعلاج.
• أمثلة لاستخدام طرق العلاج المعرفي السلوكي لتشجيع الالتزام بالعلاج.
• حالة للتدريب على استخدام العلاج المعرفي السلوكي لتشجيع الالتزام بالعلاج.

أغلب المرضى يعرفون أفضلية تناول العلاج بانتظام، ولكن الكثير منهم لديهم مشكلات في إتباع تعليمات روشتة الطبيب، والأبحاث التي أجريت على هذا الموضوع أظهرت معدلات عالية من عدم المواظبة على العلاج..
مثالاً على ذلك أن نسبة 48% من مرضى الفصام غير مواظبين على العلاج (Rosa et al 2005) ، 49% من مرضى الاكتئاب (Akincigil et al 2007) ،  51% من مرضى الاضطراب ثنائي القطب (Keck et al 1997) ..
في هذا الفصل نستعرض العلاج المعرفي السلوكي لتعزيز المواظبة على العلاج وسنعرض طريقة استخدام المهارات المذكورة في الممارسة العملية.
الطرق المستخدمة بصفة عامة لعلاج مشاكل الالتزام بالعلاج:
قبل البدء في شرح الطرق علينا التوقف لتعريف مصطلحين مهمين (adherence) و (compliance)
فهناك من يعترض على استخدام compliance ويقولون بأن قوة العلاقة بين المريض والطبيب قد تتأثر وتضعف بفعل إصرار الطبيب على المريض لأخذ العلاج الدوائي وفقًا للخطة المكتوبة ويكون المنتظر من المريض أن يتجاوب مع الالتزامات التي يتوقعها الطبيب منه.. ولأن العلاج المعرفي السلوكي قائم على التعاون في العلاقة العلاجية بين المريض والطبيب وعملهما معًا كفريق لا نقلق من حدوث سلبيات لاستخدام كلمة الالتزام Compliance لوصف سلوك المريض تجاه الدواء.. ومع أننا نفضل كلمة adherence إلا أن القارئ سيلاحظ أننا نستخدم الكلمتين بالتبادل أثناء شرحنا التعامل مع الأدوية.
في جدول (1 – 5) نعرض الطرق الأساسية التي نستخدمها لتشجيع الالتزام بالعلاج، هذه الطرق عالمية وواضحة جدًا لدرجة أننا قد نمر عليها مرور الكرام دون ذكرها.. إلا أننا نشك أن بعض الأطباء لا يستفيدون الاستفادة القصوى من هذه الطرق، فكما يحدث من الكثير أن نتخلى أحيانًا عن هذه الطرق ونكتشف بعدها أن مشاكل الالتزام بالعلاج بدأت بالظهور.
جدول (1 – 5)

الطرق المستخدمة عامة لتعزيز الالتزام بالعلاج

• التأسيس والحفاظ على علاقة علاجية تعاونية تجريبية.
• التأكيد الروتيني على الالتزام بالعلاج.
• وضع جداول جرعات بسيطة بدون تعقيدات.
• تقييم ومعالجة الأعراض الجانبية.
• تعريف الجوانب العملية مثل السعر وتوفر العلاج.

وعلى الرغم من أن العلاقة العلاجية الممتازة لا تحتم أن المريض سيأخذ العلاج ويلتزم به وهناك دراسات عدة وجدت علاقة قوية بين جودة العلاقة العلاجية والالتزام بالدواء (   Zeberet al 2008, 2005, Sajarovic et al, Kikkert et al 2006)
العلاقة التجريبية التعاونية في العلاج المعرفي السلوكي تؤكد على أخذ اختيارات المريض في الاعتبار ودمج المرضى بطريقة فعالة في العملية العلاجية.. أسلوب العمل كفريق يتضمن سؤال المريض عن المعلومات التي أخذها input وسؤاله عن النتائج feedback بانتظام في العمل، وبالتالي استخدام العلاج المعرفي السلوكي في العلاج يتضمن وجود مناقشات مفتوحة أثناء إجراء الجلسات عن مفعول الدواء وظهور أى مشكلات ونوعيتها وما هى الطرق التي سنستخدمها لعلاج هذه المشكلات أو تحسين النتائج.
في الفيديو التوضيحي الذي سنناقشه لاحقًا سيتم شرح الطريقة التعاونية التجريبية للعلاج المعرفي السلوكي التي نصح بها لتقوية الالتزام بالأدوية.
إحدى المصائد التي قد يقع فيها الطبيب أثناء مراجعته مع مريضه أخذ الدواء كما وصفه له.. حين تكون العلاقة العلاجية ممتازة ظاهريًا وأعراض المريض تحت السيطرة فأحيانًا يظن الطبيب أن المريض الذي تابع لفترة طويلة ويعرفه الطبيب معرفة جيدة يأخذ علاجه بانتظام.. في أحيان أخرى ينشغل الطبيب بواجبات أخرى أثناء الجلسات من سؤال المريض عن التزامه بالعلاج.. هذه المواقف حدثت معنا أكثر مما نريد أن نعترف ونأخذ ثقة زائدة في تقديرنا لالتزام المريض بالدواء ونهمل سؤاله عن عاداته في تناول العلاج الدوائي..
هناك أوقاتًا ننشغل جدًا بواجبات أخرى ونسأل الأسئلة التي يجب علينا أن نسألها للتأكد من الالتزام بالعلاج وفيما بعد تعاود الأعراض الظهور ونكتشف أن المريض لم يكن يأخذ الدواء كما هو موصوف له.. ولتجنب هذه المشكلة حينما نشك ان الالتزام بالدواء متذبذب سنحتاج إلى استخدام هذه الأسئلة الروتينية.

• كيف تعمل معك العلاجات بالطريقة الموصوفة؟
• ما هو معدل نسيانك للجرعات أو نسيانك أخذ الدواء؟
• خلال شهر ما هى النسبة الفعلية لتناولك الدواء؟

جداول الجرعات المعقدة أيضًا سببًا إضافيًا لعدم الالتزام بالعلاج.. ومن المعروف أن المريض يستطيع أن يتبع جدول الجرعات كاملاً إذا كانت الأدوية تؤخذ مرة واحدة يوميًا  أكثر من الجرعات المتكررة على مدار اليوم (Fincham 2007) ، (Jusius et al 2009) ..
أحدهم يأخذ أربعة أنواع من الأدوية ولحسن الحظ يمكن أخذها كلها صباحًا بعد الفطور ..مثلاً.. مما يساعد على تذكر مواعيد العلاج بانتظام، وعلى العكس من ذلك ناظرنا مرضى يعالجهم أكثر من طبيب ويأخذون الكثير من الأدوية لثلاثة أو أربعة جرعات يوميًا.. وإذا صادفنا مريض لديه هذه المشكلة فإننا ننصح بالتواصل مع الطبيب للعمل سويًا على تبسيط خطة العلاج.
أحد أهم أسباب تقليل المريض من علاجه أو التوقف عن تناوله تمامًا هو الأعراض الجانبية (Julius et al 2009) ، (Van Geffen et al 2008) لذلك على المعالج أن يعد المريض مسبقًا وإخباره عن الأعراض الجانبية المنتشرة والمناقشة لما يمكن القيام به عند ظهور الأعراض الجانبية وإبقاء وسيلة للاتصال متاحة للتأكد من شعور المرضى بالراحة عند إخبارهم للطبيب عند ظهور الأعراض الجانبية وطلب النصيحة في كيفية التعامل معها..
في الفيديو التوضيحي هناك مثالين على هذه المشاكل، عدم الالتزام بالعلاج بسبب الأعراض الجانبية.. أحد الأمثلة مريضة نسيت أو فوتت جرعات الليثيوم بعد أن عانت من رعشة أثرت على ممارستها لهوايتها المفضلة وهى خياطة الألحفة، ومريضة أخرى لديها تاريخ طويل من توقف أدوية الذهان بسبب زيادة الوزن.. في كلتا الحالتين كان الطبيب النفسي قادرًا على التفاهم مع المريضة لتصميم جدول علاج مقبول لها يحترم شكوى المريضة من الأعراض الجانبية وتحفظاتها عليها.
هناك جوانب عملية أخرى قبل توفر العلاج وسهولة الحصول عليه واحتياج لأخذ تصريح صرف لبعض الأدوية، التغيرات في إجراءات التأمين (Insurance plan) – وتنظيم التحاليل المطلوبة مثل (عد الدم للمرضى الذين يأخذون الكلوزابين ومستويات الليثيوم وتحليلات الغدة الدرقية ووظائف الكلى للذين يتناولون الليثيوم) بالإضافة إلى سهولة الوصول إلى عبوات الدواء (ready access refills  – وهو ما يساعد أيضًا على الالتزام بالعلاج.. فهناك أوقات ليس كافيًا أن يقوم الطبيب بوصف العلاج وشرح طريقة تناوله فإذا ظهرت جوانب عملية تعيق الالتزام بالعلاج فيتعين تغطيتها من خلال خطة مفصلة خصيصًا لذلك لضمان توفر العلاج للمريض وتناوله له بصفة منتظمة.
اثنى عشرة طريقة لتشجيع الالتزام بالعلاج:
هناك عدد من الطرق المستخدمة في العلاج المعرفي السلوكي لتحسين الالتزام بالعلاج بجانب الأسلوب المستخدم عامة وفيما يلي 12 طريقة تناسب الجلسات القصيرة:

• تسوية مشاكل تناول العلاج لتبدو طبيعية:

فإذا قام الطبيب بذلك سيكون المريض أقدر على مناقشة ذلك معه.. فمثلاً يستطيع الطبيب أن يقول “أغلب الأشخاص في وقت ما يعانون مشاكل في تناول العلاج مثل نسيان جرعة أو أكثر أو عدم إتباع الوصفة العلاجية بدقة” أو “نسيان الجرعات مشكلة متكررة.. لست الوحيد الذي يواجه هذه الصعوبات”، هناك طريقة أخرى مثل “أعرف أن لك فترة طويلة تأخذ العلاج بطريقة روتينية عندما وصف الطبيب علاج ارتفاع ضغط الدم نسيت كمية معتبرة من الجرعات في بداية العلاج حتى توصلت لروتين ثابت ساعدني في أخذه” طريقة التسوية لا تعطي أعذار لعدم تناول العلاج أو التغاضي عنه إنما تعطي فرصة لمناقشة المشكلة وإحداث تطور في الحلول لتحسين تناول العلاج.

• تعليم المريض عن طبيعة مرضه وعلاجه:

التثقيف النفسي في العلاج المعرفي السلوكي مناسب جدًا في مساعدة المريض على فهم وقبول مرضه.. الأسئلة السقراطية والدروس الصغيرة والمذكرات والقراءات الموصى بها بالإضافة إلى البحث على الإنترنت كلها وسائل تساعد المريض على المعرفة، هناك قائمة بالكتب والمواقع التي يمكن الرجوع إليها في الملحق (2) “مصادر للمريض وعائلته ويمكن تحميلها من الموقع التالي:
www.appi.org/pdf/62362

• الاهتمام بالروتين اليومي للمريض:

عند سؤال المرضى عن أخذهم العلاج اليومي وسلوكهم حيال ذلك لاحظنا أن من لديهم روتين متسق أقرب ليأخذوا العلاج بانتظام، في حين أن من لديهم فوضى في يومهم لديهم صعوبة في الالتزام ببرنامج العلاج.. إذا لم يكن للمريض جدول ثابت أو جدوله غير منتظم نحتاج إلى تنظيم وقت المريض مع وضع جدول أنشطة لتحديد الأنشطة اليومية بما في ذلك مواعيد الاستيقاظ والنوم ومواعيد الوجبات وتناول العلاج أو بديلاً عن ذلك وضع خطة سلوكية تستهدف وقت معين من اليوم لتناول العلاج مثل بعد الاستيقاظ أو أثناء الاستعداد للنوم.

• اقتراح مكان ملائم يسهل تذكره لوضع العلاج:

من أهم الأسئلة التي نسأل عنها المريض “ما هو المكان الذي تحتفظ فيه بالعلاج؟” للتأكد من التزامه بالعلاج، تظهر أهمية هذا السؤال إذا كانت إجابة المريض “تختلف” “في المحفظة لكني أنسى إنني بدلت المحافظ أحيانًا والعلاج حاليًا في بيت والدي” أو “أغلب الأحيان أضعه في الدرج تحت الملابس لكن هناك مرات أضعه فوق الثلاجة أو على المكتب” وقتها نضع خطة سلوكية بجعل مكان العلاج ثابت ليكون في مكان واحد طوال الوقت يسهل ملاحظته كل يوم دون الفشل في ذلك وهو شئ مفيد جدًا في المجمل لتعزيز الالتزام بالعلاج.

• ارتباط أخذ العلاج مع نشاط يومي روتيني:

هناك تدخلات سلوكية أخرى تستخدم مع نظام الارتباط لأخذ العلاج بنشاط يقوم به المريض يوميًا، فإذا كان المريض له روتين يومي يقوم به يضاف هذا الروتين إلى تناول العلاج لتذكيره به حتى يصبح أخذ الدواء عملية تلقائية وجزء من الروتين اليومي للمريض، وكما ذكرنا في السابق المريض الذي يأخذ أربعة أدوية صباحًا بعد الفطور عليه أن يضع الأدوية على المائدة ليراها كل يوم..
هناك أمثلة أخرى حيث يتناول المريض علاجه مع مواعيد الوجبات أو أثناء ارتداء ملابس النوم مساءًا أو بعد صب كوب القهوة الأول له كل صباح وهكذا.. في أثناء استخدام الارتباط علينا إيجاد نشاط يومي وقد يكون هذا صعبًا في حالة الاضطراب الشديد في المرض النفسي أو من لديهم عادات عشوائية غير ثابتة حيث يصعب إيجاد عادة ثابتة يوميًا، هنا نقوم بعمل خطة سلوكية للأنشطة ونلحق بها أخذ العلاج (مثل جعل بعض العادات اليومية ضمن الخطة كغسيل الأسنان وتناول الإفطار وتناول وجبة مسائية يوميًا) وتكون فرضًا منزليًا فيستطيع المريض أن ينظم مجهوده للقيام بالأنشطة المطلوبة منه وتناول علاجه.

• استخدام صندوق لحبوب الدواء (Pill Box) أو أى وسيلة تذكير أخرى:

هناك مرضى يعتبرون أن صندوق حبوب العلاج من أهم وسائل التذكير التي تساعدهم على الالتزام بنظام تناول العلاج،وعلى الرغم أن هذا النظام معمم الاستخدام في تخصصات كثيرة إلا أننا نعتبره تدخلاً سلوكيًا في إطار العلاج المعرفي السلوكي رغم أنه ليس حكرًا على العلاج المعرفي السلوكي.
تستخدم حاويات حبوب 7 أيام تعبأ مرة أسبوعيًا في نفس اليوم والتوقيت مثل (بعد آخر حبة لهذا الأسبوع مساء الجمعة) ويتم التأكد من هذه الحاويات بانتظام للتأكد من أنها تؤخذ كما أمر الطبيب.. هذه الحاويات مفيدة بصفة خاصة للأنظمة العلاجية مثل وجود أدوية متعددة على مرات متفرقة على مدار اليوم خاصةً أدوية كبار السن والأشخاص الذين يعانون من مشاكل النسيان.. هناك وسائل أخرى مثل التقنية المنخفضة كالقوائم والنتائج (Calendars) والمذكرات (Post in Notes) ، والوسائل الإلكترونية مثل منبهات الهاتف المحمول والحاويات الجاهزة المفردة بجهاز للرنات و/ أو أصوات التنبيه التي تخبر المريض متى يأخذ العلاج.

• تقييم عوائق الالتزام بالعلاج:

إذا جاء المريض يشتكي من صعوبات الالتزام في العلاج يمكننا عمل تحليل للصعوبات والعوائق التي يواجهها المريض في أخذ العلاج بانتظام ثم نعدل خطة العلاج لتلائم مشكلة المريض وتساعده في تخطيها.. هناك عوائق عملية يمكن معالجتها بتدخلات سلوكية جدول (2 – 5) فيه أمثلة لهذه الخطط.
جدول (2 – 5)

خطط عملية لتخطي مشاكل الالتزام بالعلاج

إذا كانت العوائق أكثر تعقيدًا وتحديًا مثل (رفض الأهل أن يأخذ المريض دواءًا لمرض نفسي ويؤمنون أن المريض فقط عليه أن يتحمل أو أن تخشى المريضة أن يكتشف خطيبها أو زوجها أنها تأخذ علاجًا نفسيًا ويفزع من ذلك.. فعلى المعالج وضع خطط إضافية لتخطي هذه العقبات مثل:

• أن يرتب الطبيب مقابلات مع الأهل لكسر أى مواقف سلبية تجاه علاج المرض النفسي والأدوية المستخدمة فيه..
• النصح ببعض القراءات والمواقع الإلكترونية لتعليم العائلة.
• سؤال المريض عن معني الأعراض لديه:

طريقة فهم المريض لأعراضه لها أثرًا كبيرًا على التزامه بالعلاج، فالمرضى الذين يستقبلون الأعراض على أنها جزء من المرض ويقبلون حقيقة كونهم مرضى نفسيين هم أقرب للالتزام بالعلاج ممن لديهم مفاهيم خاطئة عن تجربة الأعراض النفسية التي مروا بها.
من أسباب عدم التزام المرضى بالعلاج طريقة تفسيرهم القائم على الإنكار مثل (هذا يحدث فقط لأني مضغوط لكني ليس لدى مرضى يستدعي العلاج) أو وجود تفسير ذهاني مثل (إن الشيطان يتحدث إلىّ) وهناك تفسيرات أخرى تكون جزئيًا على صلة بالحقيقة لكنها تعيق الالتزام بالعلاج مثل (أنا فنان وأوقات ارتفاع مزاجي هى أوقات الإبداع لدى ويكون لدى الكثير لأفعله، هذا ليس اضطراب ثنائي القطب إنه فقط ما خلقت عليه).. عندما يتقاطع معنى الالتزام بالعلاج مع معنى الأعراض يستطيع المعالج أن يستخدم العلاج المعرفي السلوكي لاكتساب مفاهيم أصح.
هناك فيديو موضح لـ د/ رايت وسيدة تعاني من اضطراب ثنائي القطب سنناقشها لاحقًا وهو يشرح أسلوب معرفي سلوكي للعمل على المفاهيم المغلوطة للأعراض النفسية.

• تعريف الأفكار التلقائية والمعتقدات الجوهرية عن أخذ العلاج:

على المعالج أن يتأكد إذا كان المريض لديه أفكارًا تلقائية سلبية تؤثر في عدم الالتزام بالعلاج، هل طريقة التفكير تلعب دورًا في سلوك المريض في أخذ العلاج..هناك ممارسات العلاج المعرفي السلوكي الشائعة مثل الاكتشاف الموجه، تسجيل الأفكار والسهم المنخفض (المنحدر لأسفل) لكشف المعتقدات الجوهرية (Wright et al 2006) كلها قد  تساعد في الإجابة على الأسئلة السابقة وتأهيل المريض لتغيير هذه الأفكار السلبية.

• تعديل الأفكار التلقائية والمعتقدات الجوهرية عن أخذ العلاج:

جدول (3 – 5) يعرض الأفكار التلقائية التي إعتدنا أن نجدها عند المرضى الذين لديهم صعوبات في الالتزام بالعلاج.. هناك طرق كثيرة في العلاج المعرفي السلوكي يمكن استخدامها في الجلسات القصيرة لتوليد أفكارًا بديلة أكثر منطقية..وهذه الطرق مثل اختبار الأدلة وتعريف الأخطاء المعرفية وتسجيل تغير الأفكار وهى مشروحة لاحقًا (استهداف التفكير الخاطئ)
جدول (3 – 5)

الأفكار التلقائية والأفكار المنطقية عن الأدوية النفسية

في المثال الأخير في الجدول (3 – 5) كانت أثناء علاج مريض (ج) يقيم في المستشفى النفسي يعاني من الفصام ورفض أخذ الكلوزابين رغم نصيحة د/ رايت له بأخذه لأنه يعتقد أنه دواء يريد د/رايت أن يجربه عليه..
في الشكل (1 – 5) هناك رسم توضيحي لاستخدام فحص الأدلة الذي قمنا به مع المريض بعد عدم استجابته لعدة أدوية مضادة للذهان.. أثناء إقامته في المستشفى كنا نعاينه يوميًا بحيث أنه حضر 8 جلسات مختصرة مدة كل واحدة من 15 – 20 دقيقة، مع بناء الثقة تدريجيًا وتقوية                       العلاقة العلاجية واستكشاف الأدلة لقناعات المريض المغلوطة استطاع د/رايت أن يقنعه ويجعله يلتزم بأخذ العلاج الموصوف له.
جزء من العمل الذي تم على قناعات (ج) المغلوطة تضمن فحص الاستنتاجات التي وصل إليها من خلال قناعاته، وعلى الرغم من أن البحث الذي أجرى على هذه الحالة تم في المستشفى لم يكن البحث مرتبطًا بالكلوزابين، وأيضًا افترض المريض أن الـ Penicillin  عقار آمن جدًا أعطانا فرصة للتأكيد على افتراضاته.
هناك تجربة سلوكية أجريت وهى حضور مجموعة رعاية للمرضى الذين يتناولون الكلوزابين والتي كانت أكثر عامل مساعد من العلاج المعرفي السلوكي الذي استخدم مع المرضى.. فقد تعلم المريض أن الكلوزابين كدواء له آثارًا جانبية ومخاطر إلا أنه له تأثير دوائي مفضل من كثير من الناس.. حاليًا لقد استمر (ج) في أخذ الكلوزابين لمدة 4 سنوات لم يضطر فيها للدخول إلى المستشفى.. يعيش في دار (half way) وما زال يتابع مع د/رايت في جلسات قصيرة بصفة شهرية والتزامه بالعلاج ممتاز.
شكل (1 – 5)
نموذج على اختيار الدليل examining evidence
مثال المريض (ج)
الفكرة التلقائية:
“أنت تحاول أن تستخدم معي علاجًا تجريبيًا، ما أحتاجه فعلاً هو البنسلين”

• استخدام مهارات المقابلات الدافعية:

هذه الطريقة من العلاج أثبتت كفاءة عالية في علاج الإدمان ولها تطبيقات متنوعة في العلاج النفسي من ضمنها تعزيز الالتزام بالعلاج طبقًا لما وصفه الطبيب (Julius 2009, Barrow uough et al 2001, Drymalski & Campbell 2009) – لاستخدام هذه الطرق لتعزيز الالتزام بالعلاج يمكن سؤال هذه الأسئلة للمريض لتحفيزه أن يفكر في مميزات المواظبة على العلاج:
● ما هى الفوائد التي يقدمها لك العلاج؟
● ما هى المساوئ والمخاطر التي يقي منها العلاج؟
● كيف للعلاج أن يحسن أداءك بالعمل وعلاقاتك مع الآخرين وأشياء أخرى؟
ويستطيع المعالج أن يساعد المريض في تنمية مهارات للتعامل مع المثبطات المحتملة مثل الآثار الجانبية أو ردود الفعل السلبية من الآخرين.

• وضع خطة مكتوبة للمواظبة أو استخدام كروت التكيف:

بعد مناقشة سلوكيات المواظبة ووضع خطة بناءًا على دستة الطرق المعرفية السلوكية التي ذكرناها يمكن تجميع كل ما توصلنا له في كارت تكيف أو تحويله لخطة مكتوبة والتي ينصح بها خصيصًا للمرضى الذين تعثروا في المواظبة على العلاج في السابق أو الذين لديهم أعراض شديدة تعوق التزامهم بخطة المواظبة مثل (الذهان والاضطراب ثنائي القطب الشديد وسريع التحول والاكتئاب الشديد المصاحب له تدهور نفسي حركي) أو من لديهم اضطرابات في الذاكرة والتركيز، وأحيانًا نستخدم أسلوب آخر وهو أن نجعل المريض يوقع على خطة المواظبة أو أن يكتبها وهى تساعد بعض المرضى وتقوي لديهم الالتزام بالخطة المنطقية الموضوعة لأخذ العلاج.

أمثلة لاستخدام طرق العلاج المعرفي السلوكي لتشجيع المواظبة على العلاج:

في هذا الجزء سنعرض نموذجين مفصلين عن كيفية تطبيق مهارات العلاج المعرفي السلوكي في تشجيع المواظبة على العلاج في الجلسات القصيرة..
الحالة الأولي هى عبارة عن مشكلة تقليدية في المواظبة لدى مريضة بدأت في تناول علاج لاضطراب ثنائي القطب ، والحالة الثانية هى استعراض لاستخدام مهارات العلاج المعرفي السلوكي لتحسين المواظبة على العلاج لدى مريضة تعاني من هلاوس نشطة وضلالات.

الحالة الأولى:

“ب” مريضة اضطراب ثنائي القطب:
ذكرنا تاريخ “ب” المرضي للاضطراب ثنائي القطب سابقًا.. دخلت المستشفى بعد معاناتها من نوبة هوس وبعد خروجها بدأت في حضور جلسات مختصرة مع د/رايت.. في الجلسة الثانية ذكرت نقطتين في خطة العلاج:
● ساعدني لأوقف فقدان السيطرة على نفسي عند الدخول في مناقشة مع ابني.
● ساعدني على عمل شئ للرعشة.
وقد شرحنا بالتفصيل النقطة الأولى.. عند العمل على النقطة الثانية اكتشف د/رايت أنها تفوت بعض الجرعات وتنسى وقدرت “ب” أنها نسيت حوالي 50% من الجرعات المقررة لها، جزء من أسباب تفويت الجرعات الرعشة التي كانت غالبًا بسبب الليثيوم وكانت الرعشة سبب قوي جدًا لمشكلة تفويت الجرعات حيث أنها كانت تعيقها عن ممارسة هوايتها وهى خياطة الألحفة، وكما بينا في الفيديو الموضح (3) هناك أسباب أخرى أيضًا لعدم المواظبة.
جزء من المشاكل التي كشفت هو تعاملها مع حقيقة أنها مريضة تعاني من اضطراب ثنائي القطب واحتياجها لتناول العلاج وقد فتح هذا الباب للتدخل بالعلاج المعرفي السلوكي لتدعيم المواظبة على العلاج، وقد وضحت هذه الطرق في الفيديو كما ذكرنا سابقًا.
الفيديو الموضح (3)
العلاج المعرفي السلوكي للالتزام بالعلاج: د/ رايت – “ب”
بعد أن ذكرت “ب” أنها لا تريد أن تعاني من مشكلة اضطراب ثنائي القطب تعامل د/رايت مع هذا بالتطبيع وبين لها أنها ليست الوحيدة التي تعاني من ذلك المرض ويجب أن تحاول قبوله وتقدر احتياجها للعلاج.. وسألها إن كان هناك أى سبب يجعلها مترددة بصدد انتظامها في تناول العلاج، وذكرت أنها أحيانًا تظن أنه مجرد ضغط وأنها لا تحتاج لعلاج وأدى ذلك لممارسة تمرين اختيار الأدلة.. وقد راجع معها د/رايت ورقة ملخص الأعراض وقد بينت أعراضًا كثيرة أثناء معاناتها من نوبات الهوس ونوبات الاكتئاب وتوصلت “ب” أنها فعلاً تعاني من اضطراب ثنائي القطب.
وهناك مقال صغير يشرح استخدام مهارات مقابلات التحفيز وقد اقترح د/وايت كارت التكيف وهو يبني الالتزام بالعلاج من خلال وضع قائمة المحفزات الرئيسية للالتزام بالعلاج.. واندمجت “ب” بصورة جيدة في هذا التمرين فقد كان لديها 4 أسباب جوهرية للالتزام بالعلاج وهى: البقاء خارج المستشفى، تحسين علاقتها بابنها، استطاعتها أن تستقر في أحوالها المادية، وتجنب المشاكل في العمل.
والجزء الآخر من التدخل كان التعامل مع الرعشة كعرض جانبي لليثيوم وقد تفهم د/رايت مشكلتها وأن الرعشة تضايقها في خياطة الألحفة وتجعلها صعبة، وقد بدأ في تعليمها العلاقة بين مستويات الليثيوم في الدم والأعراض الجانبية وتوصل معها على إتفاق أن تواظب على جرعاتها كاملة لمدة أسبوع واحد يستطيعان بعدها تقييم وقياس المستوى الفعلي لليثيوم في الدم.. إذا ظل الليثيوم في المستوى الأعلى من المتوسط (high range) سنعمل على تقليل مستوى الليثيوم في الدم لنرى إن كان ذلك ليقلل من الرعشة، وإذا لم يجدي تقليل الجرعة سنحاول التغيير في الخطة العلاجية، وأهم النقاط في هذا الجزء من المقابلة هو فتح باب التواصل والاتفاق على ذلك بين المريض والطبيب للمناقشة بصراحة عن العلاج والتعاون كفريق لإيجاد حلول.
ومع تطور الجلسة إلى نهايتها (نتائجها) بعض المهارات الـ 12 التي ذكرناها سابقًا توظف لتقوية الجلسة وتستخدم في وضع خطة الالتزام بالعلاج.
عندما سأل د/رايت “ب” عن الروتين الذي تتبعه في أخذ العلاج ذكرت أنها لاحظت أنها لا تضع العلاج في مكان ثابت، فأحيانًا تضعه في محفظتها وتنساها في العمل وفي هذه الحالة لن تجد العلاج إلا إذا أرادت تناوله قبل النوم، بعد استكشاف محاولات الارتباط بين الروتين اليومي والعلاج توصل د/رايت إلى وضع العلاج مع فرشاة ومعجون الأسنان لتأخذ العلاج كل مساء بعد غسل أسنانها.
في الجزء الأخير من الجلسة نقوم بتجميع أجزاء الخطة ونكتبها في كارت التكيف (شكل 2 – 5) ونضع الواجب المنزلي واقترح د/رايت أن تسجل “ب” مجهودها في أخذ العلاج بانتظام وعمل علامات تأكيدية (check mark) على النتيجة الشهرية وجهز لاحتمال العمل في المستقبل على الالتزام بالعلاج بأن وضح لـ “ب” إمكانية التعاون معًا إذا ظهرت فيما بعد عوائق في تناول العلاج روتينيًا للتوصل معًا لحلول إزالة هذه العوائق.
شكل (2 – 5)
كارت التكيف في حالة “ب”

  حالة “هـ” مريضة فصام

ناقشنا حالة “هـ” سابقًا.. هى شابة تعاني من الفصام يعالجها د/تركينجتون من الهلاوس والضلالات، ذكرت “هـ” أنها توقفت عن تناول العلاج لمدة أسبوع ونسيت الكثير من الجرعات قبل ذلك.. بعض الأسباب التي ذكرتها هى كثرة النسيان وزيادة الوزن وإحساسها أن الدواء لا يساعدها وتشعر أنها (Dead in head) أى دماغها متوقف.
فيديو توضيحي:
المهارة الرئيسية التي يستخدمها د/تركينجتون هنا هى بناء علاقة علاجية بتشجيع المناقشة والتواصل المفتوح والثقة، وعندما سألت “هـ” كيف سيساعدها الدواء ذكر لها أنه سيساعدها على الاسترخاء..وهذه العبارة تبدو مقدمة بسيطة للفوائد المحتملة لتناول العلاج إلى حد ما.
بدأت “هـ” تحترس وتبالغ في ذلك وذكرت أنها ليست في حاجة إلى الاسترخاء كثيرًا فهذا سيجعلها غير قادرة على متابعة ما تفعله الخيالات (وهو جزء من تفكيرها الذهاني) وبسرعة استرجع د/تركينجتون بإعطاء توضيح مفصل ومقبول أكثر وبلهجة فيها تعاون جعلتها تشعر بأريحية وساعدتها أن تفهم كيف سيساعدها الدواء في التغلب على الضغط الذي تشعر به والتكيف مع الضلالات والهلاوس.
نقطة التحول في الجلسة حدثت عندما نوه د/تركينجتون عن أهمية وجود “حوار أمين” فورًا سألت “هـ” عما سيفعله حيال الدواء..وبما أنه قد مهد بوضع علاقة علاجية ممتازة سيمكنها تقبل توصياته بشأن الدواء الذي وصفه للتو بأنه تجربة.. الطرق السلوكية مثل صناديق الحبوب والارتباط هى مقترحات مساعدة لتذكر العلاج.. وعلى الرغم من أن الالتزام بالعلاج سيظل مشكلة كبيرة في علاج هذه المريضة بسبب الذهان الذي تعانيه إلا أن المجهود المبذول لتعزيز التواصل والتعاون في هذه الجلسة القصيرة سيكون جزءًا مهمًا في بناء التزام أكثر بالعلاج.
حالة للتدريب

استخدام العلاج المعرفي السلوكي لتقوية الالتزام بالعلاج

تدريب تعليمي (1 – 5)
استخدام العلاج المعرفي السلوكي لتقوية الالتزام بالعلاج
●تخيل أنك تعالج “أ”وهو شاب أعزب يبلغ من العمر 27 عامًا ويعاني من اضطراب ثنائي القطب، تعرض للكثير من الانتكاسات بسبب التوقف عن العلاج أو عدم الانتظام في تناوله.. لقد بدأت لتوك في علاج هذا الشاب بعدما انتقل مؤخرًا لمدينتك للعمل كمبرمج..
لقد عانى “أ” على الأقل من 5 نوبات هوس أو ما دون الهوس وتكررت نوبات الاكتئاب منذ كان عمره 18 عامًا.. وعلى الرغم من قبوله لتشخيصه باضطراب ثنائي القطب قام بطلب إحالته من طبيبه النفسي السابق إلا أنك تتساءل إن كان لديه أفكارًا تلقائية قد تدخل مع روتين تناوله للعلاج، وبالتالي ستسأله في بداية العلاج بعض الأسئلة التي ستعرفك على وجود بعض الأفكار التلقائية أو المعتقدات الجوهرية التي تؤدي إلى مشاكل في الالتزام بالعلاج عند شاب يبني مستقبله المهني وأن يجد شريكة حياته.
● ثم اكتب في قائمة بعض مهارات العلاج المعرفي السلوكي التي تستطيع تعديل الأخطاء المعرفية التي فكرت بها وتتدخل في روتين تناول العلاج وتسبب مشاكل الالتزام به.. فما هى خطتك لمساعدة “أ” على بناء خلفية من التعزيزات المعرفية للالتزام بالدواء؟
● ظهر لك أن “أ” ليس لديه عادات يومية ثابتة، فمواعيد النوم والاستيقاظ تختلف في حدود 4 – 5 ساعات من ليلة لأخرى على الرغم من أنه يلتزم بالاستيقاظ 6:30 كل صباح في أيام العمل ولكنه يذهب لنومه ما بين 10:30 مساءًا إلى 2:00 صباحًا وقد يظل نائمًا في أيام الإجازات إلى الظهيرة ويسهر إلى 3:00 أو 4:00 صباحًا..
المشكلة أن علاجه مرة واحدة يوميًا، في بعض الأحيان يندمج كثيرًا في ألعاب الكمبيوتر وبعض الأنشطة الاجتماعية وينسى أن يتناول دواءه قبل أن ينام.. يحتفظ بالعلاج في صيدلية المنزل لكنه أحيانًا ينشغل كثيرًا في الألعاب والأنشطة الاجتماعية إلى أن يسقط نائمًا بملابسه ودون أن يذهب إلى الحمام وبالتالي لا يأخذ علاجه الموجود هناك؟
على الرغم مما يظهر أن الالتزام بروتين أكثر جدية سيجدي نفعًا إلا أنك تحتاج إلى العمل على خطة تناسب شاب لديه 27 عامًا يرغب في حياة اجتماعية نشطة ويسهر خارج المنزل في الإجازات ويحب أن تتوفر لديه اختيارات متعددة لما يفعله في الأوقات المختلفة.
ما هى الأهداف الواقعية التي ستضعها لاستخدام طرق سلوكية لتقوية التزامه بالعلاج؟
اكتب عائقين ستواجههما أثناء وضعك لخطة المهارات السلوكية.. اكتب أيضًا الطرق المتاحة للتغلب على هذين العائقين للالتزام بالعلاج.

ملخص

النقاط الرئيسية للمعالج:
● العلاقة القائمة على التعاون التجريبي حجر أساس في استخدام العلاج المعرفي السلوكي في تقوية الالتزام بالدواء.
● حتى إذا بدت العلاقة العلاجية ممتازة فمن المهم التأكيد من فترة لأخرى على الالتزام بالعلاج.
● كلما أمكن على الطبيب أن يبسط من جدول دواء المريض وأن يقلل قدر الإمكان ويعالج الآثار الجانبية وأن يساعد المريض في الأمور العملية كالسعر وسهولة الحصول على العلاج.
● التطبيع والوسائل التعليمية مهمة جدًا في العلاج المعرفي السلوكي المخصص للالتزام بالعلاج.
● الأساليب السلوكية مثل تحسين الجدول اليومي للمريض ووضع العلاج في مكان سهل التذكر بطريقة روتينية وارتباط أخذ الدواء بنشاط آخر ومساعدات التذكير كصناديق العلاج والقوائم.
● هناك أسلوب سلوكي نافع جدًا وهو التعرف على عوائق الالتزام وعمل خطة لتخطيها والالتزام الكامل بنظام العلاج.
● التدخلات السلوكية لمشكلات المواظبة على العلاج تستخدم المهارات الأساسية للعلاج المعرفي السلوكي مثل تقييم معاني الأحداث بالنسبة للمريض (في حالتنا وجود تشخيص لمرض نفسي أو تناول علاج لأعراض نفسية، إظهار الأفكار التلقائية والمعتقدات الجوهرية المرتبطة بالعلاج والمرض بالإضافة إلى اختيار الأدلة ومهارات تعديل الأفكار الأخرى.
● المقابلة التحفيزية motivational interview تساعد المرضى مع معرفة فوائد مواظبتهم على العلاج وتعريف الأمور المحتملة التي قد تعيق العلاج بانتظام.
● كارت التكيف أو خطة الالتزام المكتوبة تساعد المريض على تذكر ومتابعة الطرق المعرفية السلوكية في الجلسات القصيرة للوصول إلى المواظبة على العلاج.
مبادئ ومهارات يتعلمها المريض:
● مشاكل تناول العلاج منتشرة مع أنواع مختلفة من الأمراض.
● بما أن صعوبات تناول العلاج جزء طبيعي من العلاج فإن الأطباء يتوقعون حدوثها ولن ينظروا إليك بدونية إذا نسيت العلاج أو ظهرت لديك مشكلات أخرى في إتباع روشتة الطبيب.. هم فقط يفضلون مساعدتك بطريقة أفضل في فهم طبيعة مرضك والأعراض التي تعانيها بالإضافة لوضع خطة علاج مناسبة لك.
● إذا كان لديك تحفظات على تشخيص معين ومنزعج من الأعراض الجانبية أو لديك أية تساؤلات عن العلاج يفضل أن تناقش هذه الأمور بصراحة مع الطبيب.
● العمل على وضع روتين واضح ومكان ثابت للعلاج ومعقول سيساعد على تناول العلاج حسب الجدول المقرر.
● في بعض الأحيان يتكون لدى الناس أفكارًا سلبية عن العلاج فمثلاً يظن البعض أن تناول مضاد اكتئاب معناه “أني ضعيف” – “المفترض أن أستطيع التعامل مع هذه المشكلة بنفسي” إذا كانت لديك مثل هذه الأفكار يفضل مناقشتها مع الطبيب للتأكد من دقتها.
● قد يكون هناك إيجابيات كثيرة لتناول العلاج النفسي، عمل قائمة بهذه الإيجابيات سيسهل عليك إتباع الخطة التي وضعتها مع طبيبك للتغلب على الأعراض.