8 إستهداف التفكير الخاطئ

 إستهداف التفكير الخاطئ

خريطة التعلم:

• الأهداف المعرفية للجلسات القصيرة
• المعرفة المرضية  Logistic Pathology في اضطرابات الاكتئاب والقلق
• الطرق ذات الكفاءة للتعرف على الأفكار التلقائية
• مشاكل التعرف على الأفكار التلقائية
• تعديل الأفكار التلقائية في الجلسات القصيرة
• التعامل مع الأفكار الصحيحة
• تشجيع المعتقدات الجوهرية ( المتهيئة – المتكيفة )
• تكوين مكتبة من النشرات (الملزمات)

يعتبر تغيير الأفكار الخاطئة من العلاقات المميزة للعلاج المعرفي السلوكي  هناك أبحاث ممتدة معينة ميزت المعرفة المرضية في الاضطرابات المزاجية واضطرابات القلق والأمراض الذهانية واضطرابات الأكل وتعاطي المخدرات والأمراض النفسية الأخرى، وقد أثبت العلاج المعرفي السلوكي فعاليته في التعامل مع التفكير الخاطئ في هذه الحالات Clark et al 1999
Wright et al 2008
في هذا المقال سنشرح كيفية تطويع طرق العلاج المعرفي السلوكي لتعديل التفكير المرضي في الجلسات الأقصر من المعتاد (أقل من 50 دقيقة).
الأهداف المعرفية للجلسات القصيرة:
الأهداف الأولية للجلسات القصيرة وهى الأفكار التلقائية والأخطاء المعرفية والمفاهيم الخاطئة (بالوصول لمعاني مغلوطة للأحداث) والمعتقدات الجوهرية، وهى أيضًا نفس الأهداف الرئيسية في العلاج المعرفي السلوكي في الجلسات التقليدية.
عادةً يكون التأكيد أكثر الأمور التي يسهل الوصول إليها وهى الأفكار التلقائية والأخطاء المعرفية والمفاهيم الخاطئة أكثر الأمور عمقًا كالمعتقدات الجوهرية وهياكل الأفكار.
ولأن هذا المقال ليس مقدمة مرجعية فلن نستطيع شرح العملية المعرفية في الأمراض النفسية بالتفصيل وعلى من يريد إطلاعًا أكثر الرجوع للمراجع الرئيسية Beck 1995, Wright et al 2006, Sudak 2006 .
هناك تعريفات قصيرة في الجدول (1 – 7)، وعلى الرغم من العمل على التعرف والمراجعة للمعتقدات الجوهرية يعتبر عملية مثمرة في العلاج المعرفي السلوكي التقليدي، فإن الجهود المركزة على تعديل هياكل التفكير قد تكون أكبر من منظور أغلب التطبيقات التي تستعمل الجلسات القصيرة، وكما هو مذكور سابقًا “دواعي  وأشكال جلسات العلاج المعرفي السلوكي القصيرة”، الأشخاص الذين يعانون من قلة الثقة بالنفس بصفة مزمنة وتاريخ ممتد من الصدمات وهو تدهور شديد على مستوى Axis II ووجود باثولوجية عميقة ومحفورة.. كل هؤلاء ليسوا بالحالات المناسبة في استخدام الجلسات القصيرة.
في هذه الحالة يكون هناك جهود في تعريف وتغيير المعتقدات الجوهرية وما يصاحبها من أشكال وأنماط سلوكية وهى جزء أساسي لعلاج ممتد وأطول في المدة.. وعلى الجانب الآخر فإنا ترى أن الجهد المبذول في رؤية نمط التفكير وهيكلته وتعليم المرضى التكيف مع هذه الأفكار بطريقة أفضل ذات جدوى مع من يتلقون العلاج في جلسات قصيرة، والتغيرات السلوكية التي تحدث في الجلسات القصيرة تمدهم بمعلومات جديدة تتحدى القواعد والمفاهيم القديمة التي وضعوها لأنفسهم.
جدول (1 – 7)
الأهداف الأولية المعرفية في الجلسات القصيرة

• الأفكار التلقائية:

وهى مسار العمليات المعرفية تحفزها الأحداث والذكريات لأحداث موجودة تحت سطح الوعى مباشرة،والأشخاص ذوو الاضطرابات النفسية عادةً لديهم كم كبير جدًا من هذه الأفكار التي لا تخضع لتحليل منطقي، والأفكار التلقائية المشوهة والخاطئة مثل “لا جدوى من المحاولة – لا أستطيع القيام بذلك – ستكون كارثة” قابلة للتغيير من خلال تقنيات العلاج المعرفي السلوكي.

• الأخطاء المعرفية:

وهى الأخطاء المنطقية في الأفكار التلقائية وهياكل التفكير مثل “كل شئ أو لا شئ، الشخصنة، التكبير والتصغير، التعميم” وهى شائعة جدًا في الاكتئاب والقلق والأمراض النفسية الأخرى.

• المفاهيم الخاطئة (الانتسابات الخاطئة) Misattribution :

وهى المعاني التي ينسبها الناس للأحداث، فالاكتئاب متصل بهذه المفاهيم.. فمثلاً مريض الاكتئاب يكون لديه الكثير من اللوم على حادث سلبي وإعطاء أهمية كبيرة لهذا الحدث في الحياة، ويعطي هذا الحدث أثرًا ثابتًا غير مرن على الإطلاق في مستقبل هذا المريض، وعلى العكس فإن الشخص غير المكتئب حين يمر بنفس الحادث سيأخذ رؤية متزنة للمسئولية وسيتفهم الأمر بطريقة شاملة وسيفكر “سيمر هذا أيضًا”.. يساعد العلاج المعرفي السلوكي على تبني المرضى لمفاهيم منطقية.

• المعتقدات الجوهرية وهيكل التفكير:

وهى القواعد الأساسية للتعامل مع المعلومات والتي تقبع تحت سطح الأفكار التلقائية التي تعتبر أكثر سطحية وارتباطًا بالمواقف.. قد تكون هذه الهياكل متكيفة “يستطيع الآخرون الوثوق بي – ليس هناك الكثير ليخيفني – إذا عملت شئ أستطيع إجادته” أو تكون مغلوطة  مثل “أنا غبي – أنا غير محبوب – لابد أن أكون مثاليًا لأجد القبول”.
هناك أبحاث عن العلاج المعرفي السلوكي باستخدام الكمبيوتر، وهى استخدام جلسات قصيرة مدتها 25 دقيقة باستخدام برنامج كمبيوتر يعلم مبادئ العلاج المعرفي السلوكي، وجدت أن المعتقدات الجوهرية يمكن أن تتغير مع تعامل بسيط مع المعالج Wright el 2005 .. في دراسة أجريت على مرضى اكتئاب لا يتناولون عقاقير فإن من خضعوا لعلاج معرفي سلوكي بمساعدة الكمبيوتر ظهر لديهم تحسن واضح في المعتقدات الجوهرية الخاطئة عن الآخرين الذين لم يخضعوا له، حيث كانوا في قائمة الانتظار، وكان من يأخذون جلسات 50 دقيقة لم تظهر عليهم هذه الفائدة Wright el 2005 .. مجموع وقت المعالج في هذه البرامج 4 ساعات أو أقل، ونتائج هذه الدراسة تقترح أن المجهود المبذول لتشجيع الجلسات القصيرة بمساعدة الحاسب الآلي أو أى وسائل أخرى تحفز التعليم والمساعدة الذاتية قد يكون وسيلة مفيدة لتعديل المعتقدات الجوهرية.
الباثولوجية المعرفية (المعرفة المرضية) عند مرضى الاكتئاب والقلق:
أثناء التخطيط للتدخل للجلسات القصيرة يستطيع المعالج الاستفادة من فهم السمات التقليدية للتعامل الخاطئ مع المعلومات في أنواع مختلفة من الاضطراب النفسي، وهذه المعرفة تجعل المعالجين يدفعون تدخلهم نحو الهدف الأهم معرفيًا في المريض الذي يعالجونه.
جدول (2 – 7) يحتوي على قائمة السمات البارزة للمعرفة المرضية في الاكتئاب والقلق.

جدول (2 – 7)
المعرفة المرضية في القلق والاكتئاب

كما ذكر آرون بيك يتميز الاكتئاب بتفكير مشوه وسلبي على ثلاثة أصعدة هى:

• المستقبل (اليأس).
• النفس (ضعف الثقة بالنفس والشعور بالذنب وإدانة الذات).
• العالم والبيئة المحيطة (النظرة السلبية).

Beck, Clark et al 1999, 1967, 1964, 1963
بالإضافة إلى ثلاثية التفكير السلبي فمرضى الاكتئاب لديهم مفاهيم خاطئة ولديهم استرجاع زائد للذكريات السلبية Wright et al 2008 وعلى العكس فإن الأشخاص القلقين لديهم مخاوف كثيرة من الأضرار والخطر في المواقف و الأشياء (المواقف الاجتماعية والمثيرات أو ما يذكر بالصدمات السابقة والزحام والقيادة أو عدم اكتمال الطقوس) والتقدير الزائد للمخاطر في هذه المواقف ويقللون من قدرتهم على التعامل معها وإدارتها Mathew & Wright et al 2008, Madeod 1987
هؤلاء المرضى أيضًا لديهم انتباه زائد وتحفز من المخاطر المحتملة، الأفكار التلقائية المغلوطة والأخطاء المعرفية والهياكل المعضلة شائعة في الاكتئاب والقلق.
على الرغم من أن أغلب التركيز في هذا المقال على علاج الاضطراب المزاجي والقلق أدرجنا معلومات عن الذهان وإدمان المخدرات والأرق والأمراض الباطنية ثم شرح الأشكال التقليدية لهذه الأمراض مذكورة لاحقًا.. طرق التعرف ومن ثم تعديل الأفكار التلقائية جزءًا أساسيًا من الجلسات القصيرة للعلاج المعرفي السلوكي لكل هذه المشاكل.
الوسائل الفعالة للتعرف على الأفكار التلقائية:
أول خطوات العمل على هذه الأفكار التلقائية هى مساعدة المريض على ملاحظة وجود هذه المعارف الخاطئة والتقاط أفكار تلقائية معينة تسبب الضيق، ولكن قبل البدء في ملاحظة الأفكار التلقائية يجب أن يؤخذ في الاعتبار التوقيت والمرحلة المناسبة للتدخل، بالنسبة لمريض يعاني من اكتئاب شديد وكسل وهمود فالطريقة الأفضل هى البدء بالتدخلات السلوكية لزيادة مستويات النشاط ومعاكسة انخفاض وانعدام الاستمتاع، أيضًا المرضى الذين لديهم مشاكل كبيرة في التركيز والأرق يحتاجون أولاً إلى تحسين نظام النوم لزيادة قدرتهم على مراقبة وتغيير الأفكار التلقائية.
من الشائع جدًا أن نلاحظ الأفكار الخاطئة عند المريض قبل أن يكون جاهزًا للتركيز عليها والتفكير فيها.
في الجلسة هذا توقيت مناسب لتكوين نظرية عن طريقة تفكير المريض الذي سيرشدنا في وضع خطة التدخل اللاحق.
جدول (3 – 7) يحتوي على الطرق الفعالة للتعرف على الأفكار التلقائية مشروحة بالتفصيل في أجزاء لاحقة.
جدول (3 – 7)
الطرق الفعالة للتعرف على الأفكار التلقائية

• الاكتشاف الموجه.
• التعرف على الأفكار التلقائية التي تظهر في الجلسة.
• الشروح المختصرة والدروس الصغيرة.
• القراءة والوسائل التعليمية الأخرى.
• تسجيل الأفكار.
• قوائم الأفكار التلقائية.
• العلاج المعرفي السلوكي بمساعدة الحاسب الآلي.
• الاكتشاف الموجه:

وهى الطريقة الأكثر استخدامًا في العلاج المعرفي السلوكي لكشف الأفكار التلقائية وهى تتضمن أسئلة جيدة لتساعد المريض على فهم طريقة تفكيره كجزء من مشكلته.
المعالجين المتمرسين في العلاج المعرفي السلوكي في الجلسات المختصرة بطريقة فعالة جدًا ومتعاطفة في نفس الوقت تظهر الأفكار التلقائية وتعدلها.
الفيديوهات التوضيحية توضح كيفية سؤال هذه الأسئلة في الجلسات المختصرة للتعرف على الأفكار التلقائية والمعارف الأخرى وهى مفصلة في جدول (4 – 7)
جدول (4 – 7)
الطرق قوية التأثير في الاكتشاف الموجه في الجلسات القصيرة.

• التركيز على الأحداث الحالية ذات الأهمية

عادةً يستطيع المرضى الملاحظة والتذكر الدقيق للأفكار التلقائية الحاصلة حديثًا وذات الأهمية لهم والأقل فعالية هو التعامل في الأحداث والعوائق التي حدثت من زمن طويل.

• كن محددًا

حاول تجنب الحوارات والمناقشات المنتشرة ضعيفة التركيز، في المقابل أوجد موقف محدد واسأل أسئلة موجهة لتحديد الأفكار التلقائية.

• التزم بخط واحد من الأسئلة وموضوع واحد

من المهم جدًا في الجلسات القصيرة التركيز على منطقة واحدة في السؤال للحصول على أكبر قدر ممكن من النتائج الإيجابية، وتذكر أن عمل شئ واحد بإتقان في العلاج المعرفي السلوكي أفضل من تغطية عدد كبير من المواضيع، فعندما يتقن المريض مهارات للتعامل مع مشكلة واحدة فإنه سيستطيع الاستفادة من هذه المهارات في مواقف أخرى.

• اسأل أسئلة تحفز المشاعر

الأفكار التلقائية ذات الأهمية والصلة بالمشكلة عادةً ما تحفز مشاعر معينة لذلك فإن إظهار هذه المشاعر المعينة غالبًا سيؤدي بنا إلى الأفكار التلقائية المهمة.

• استخدام الصيغ المصغرة لتوجيه السؤال

الأسئلة الأكثر فعالية هى التي تنساب مباشرةً من صيغة مصغرة وبدلاً من طريقة الاستهداف المتفرقة تستخدم الصيغ المصغرة للوصول إلى أكثر الأفكار التلقائية ظهورًا.

• التعرف على الأفكار التلقائية التي تحدث في الجلسة:

واحدة من أقوى طرق مساعدة المرضى على التعرف على أفكارهم التلقائية بسرعة وفهمها هى تسليط الضوء على الأفكار التي تحدث أثناء الجلسة، وبالتالي على المعالج أن ينتبه جيدًا للحظات التي يتعرض المريض فيها لتغير في مزاجه (mood shift) تتميز بظهور مفاجئ لمشاعر مثل القلق أو الحزن أو الغضب، دائمًا تكون هذه المشاعر علامة على ظهور أفكار تلقائية للتو.
سؤال “ما هى الفكرة التي أتتك الآن؟” غالبًا ما يساعد المريض على الوصول إلى الأفكار التي سببت الضيق للمريض.
في الجلسات الأقصر.. توقيت هذه التدخلات مهم جدًا، يحتاج المرضى أن يكون لديهم خلفية كافية عن العلاج المعرفي السلوكي ومبادئه لإدراك أهمية تعرية وتقييم الأفكار التلقائية، وتحتاج أيضًا وجود علاقة علاجية قوية بما فيه الكفاية ليثق المريض بمعالجه أن يرشده أثناء هذه العملية بأمان حيث سيكتشف أفكارًا مؤلمة ومشاعر موجعة، ويحتاج المرضى أيضًا وقتًا كافيًا لاستخلاص وفهم سبب هذا التدخل الذي قام به المعالج قبل أن تنتهي الجلسة، وعلى المعالجين أن يحرصوا على الإيضاح للمريض أن الأفكار التلقائية ليست دائمًا انعكاس للحقيقة ولكن إذا ظهر أنها كانت حقيقية سيساعد المعالج على حل المشكلة أيًا كانت.

• الشروح المختصرة والدروس القصيرة:

هناك طريقة جيدة لتعليم المرضى كيف يتعرفون على أفكارهم التلقائية.. هى دروس أو شرح مختصر عن نموذج العلاج المعرفي السلوكي يستطيع أن يستتبع الخطوة السابقة التي احتوت على بعض التعريف بأفكار المريض.
لمناقشة قصيرة لتطبيع حدوث الأفكار التلقائية وأن يشرح المعالج كيف للأفكار التلقائية أن تؤثر على المشاعر والتصرفات عادةً ما نلجأ إلى رسم نموذج العلاج المعرفي السلوكي في صيغة مصغرة في الجلسة ونطلب من المريض أن يراجعه كواجب منزلي.
الجدول (5 – 7) يبين سمات الأفكار التلقائية التي نستطيع أن نعلمها للمريض
جدول (5 – 7)
سمات الأفكار التلقائية

• عادةً ما تكون الأفكار التلقائية في منأى عن وعى المريض إلا إذا ركز انتباهه عليها.
• تأتي الأفكار التلقائية بعدة صور لفظية أو بصرية أو مختزلة (تعليق قصير خلف أفكار ممتدة).
• حين تأتي الأفكار التلقائية بصورة مختزلة “على ما يبدو – أيًا يكن – يحدث مثل هذا” أو الأسئلة التعبيرية (البلاغية) مثل “لماذا لا تحبني؟ – ألا يمكنك فهم مشاعري – ما الذي يمكنني فعله لأكون مقبولاً؟” هنا يحتاج المعالج أن يشجع المريض على توسعة أفقه أو يجيب عن هذه الأسئلة ليخضعها لتحليل منطقي.
• درجة الضيق أو التوتر التي تحدث من الفكرة التلقائية لها علاقة عكسية لدرجة تقييمها.
• الأفكار التلقائية أقرب للتعامل معها واستقبالها على أنها حقائق إذا لم تكتب أو ينطقها المريض.
• عادةً الأفكار التلقائية تدور وتتجمع حول فكرة رئيسية.

وهناك طريقة أخرى لشرح الأفكار التلقائية للمريض هى إعطاء أمثلة لحدث واحد ينتج عنه أفكارًا مختلفة عند عدة أشخاص .. وأشهر مثال على ذلك هو المقارنة بين الأفكار التلقائية عن شخص تنتابه  نوبة غضب في الطريق وآخر يتصرف بهدوء أثناء مواقف القيادة الصعبة.

• القراءة والوسائل التعليمية الأخرى:

وهى المصادر التي يستطيع المريض أن يستخدمها خارج الجلسات، وهى مهمة جدًا مع الجلسات القصيرة، فإذا أحب المريض أن يتعلم عن الأفكار التلقائية ويحب القراءة كواجب منزلي، فعلى المعالج أن يقترح كتب المساعدة الذاتية أو مصادر أخرى. جدول (6 – 7).
لكن على المعالج أن يتجنب الإكثار من ذلك وعدم تحميل المريض كثير من الواجبات المنزلية والقراءة أو المصادر الأخرى.. بالنسبة للمرضى المكتئبين بشدة أو من يعانون من القلق أفضل شئ هو نصيحتهم بقراءة فصل واحد من كتاب محدد أو حتى جزء من الفصل أو حتى نشرة تعليمية عوضًا عن كتاب كامل أو قائمة كتب.

جدول (6 – 7)
الكتب والمصادر التعليمية الأخرى للتعلم عن الأفكار التلقائية:
1.كتب المساعدة الذاتية

• Burns DD: Feeling good
• Green Berger D, padesty CA: Mind over mood
• Wright JH, Basco MR: Getting your life back: the complete guide recovery from depression

2.برامج الكمبيوتر:

• Beating the Blues (www.beatingtheblues.co.uk)
• Good days ahead: the multimedia program for cognitive therapy (www.mindstreat.com)

3.مصادر الإنترنت:

• Mood GYM training  program (www.moodgym.anu.edu.au)

• تسجيلات (تدوينات) الأفكار:

وسائل استخدام تسجيل الأفكار للتعرف على تغيير الأفكار التلقائية مشروحة بالتفصيل في المراجع الأساسية مثل (Wright at el 2006, Sudak 2006, Beck 1995)
وهى مشروحة هنا مطولاً، لكن نريد أن نوضح أن تسجيل الأفكار وسيلة رئيسية في العلاج المعرفي السلوكي للكشف عن الأفكار التلقائية، وهى مناسبة جدًا في الجلسات القصيرة..
في علاج (ج) وهى مريضة تعاني من الاكتئاب والقلق تم توضيح كيف يمكن لواجب منزلي يحتوي على تسجيل الأفكار أن يؤدي إلى نتائج مثمرة في الجلسات القصيرة، ومناقشة فيديو توضيحي لـ (ج) وهى تستخدم تسجيل الأفكار في آخر هذا المقال.
في هذه الجلسة سأل د. سوداك (ج) أن تستخدم جدول من ثلاث خانات في تسجيل الأفكار للتعرف على الأفكار التلقائية التي حفزت بعد موقف يعكس ضغوط العمل.. سجلت (ج) أفكارًا تلقائية بارزة جدًا وهى تسجل شكل (1 – 7) واستطاع د.سوداك أن يقفز من بداية الجلسة لعمل تناغم في العمل على هذه الأفكار ومساعدة (ج) على التكيف مع تحفظاتها على العمل الجديد.
شكل (1 – 7)
جدول من ثلاث خانات لتسجيل الأفكار في حالة (ج)

تدريب تعليمي (1 – 7)
التعرف على الأفكار التلقائية في الجلسات القصيرة

• استخدام الاكتشاف الموجه و/أو تغير المزاج للتعرف على الأفكار التلقائية أثناء مشاهدة المريض في الجلسات القصيرة.
• إعطِ المريض شروح مصغرة أو دروس صغيرة عن الأفكار التلقائية.
• اقترح تسجيل الأفكار في الواجب المنزلي.

• قوائم الأفكار التلقائية:

وهى وسيلة أخرى نافعة في الجلسات القصيرة، وفيها نطلب من المريض أن يكون قائمة للأفكار المنطقية.. بهذه الطريقة يستطيع المريض أن يكتشف أفكارًا تلقائية مهمة قد تمر دون اكتشاف.
أكثر البطاريات بحثًا هى Automatic thoughts questionnaire (Hollon & Kendall 1980)
وهى تحتوي على ثلاثون نقطة تقييم على مقياس من خمس نقاط (لا أبدًا) إلى (كل الأوقات).. وهناك صورة أقصر من 15 نقطة تستخدم في برنامج كمبيوتر Good days ahead  وهى صورة للعلاج باستخدام الكمبيوتر أثبتت فعاليتها في الممارسة الإكلينيكية (Wright et al 2005) وهى موضحة في جدول 7 – 7
جدول (7 – 7)
قائمة الأفكار التلقائية
إرشادات: ضع علامة بجانب كل فكرة تلقائية سلبية كانت عندك خلال الأسبوعين السابقين.

• المفروض أن أكون أفضل في هذه الحياة.
• إنه لا يفهمني.
• لقد خذلته.
• لم أعد أستطيع الاستمتاع بالحياة.
• لماذا أنا بهذا الضعف؟
• دائمًا ما أفسد الأمور.
• لا أرى هدفًا لحياتي.
• لا أستطيع أن أقوم بأى شئ.
• أشعر بالفشل.
• هذا كثير بالنسبة لي.
• لا أرى لي مستقبل.
• الأمور خارج السيطرة.
• بدأت الشعور باليأس.
• أتوقع حدوث شئ سئ.
• أظن أن بي خطأ ما.

• العلاج المعرفي السلوكي بمساعدة الحاسب الآلي:

برامج الكمبيوتر والتعليم الذاتي من خلال الإنترنت تساعد المرضى أيضًا على التعرف على أفكارهم التلقائية، وهى بالأخص مفيدة للمرضى الذين يأخذون جلسات علاج مختصرة ويفضلون الحصول على وسائل تعليمية بالمنزل.
المشاكل التي تواجه التعرف على الأشكال التلقائية:
عندما نواجه مشاكل في الوصول إلى الأفكار التلقائية جدول (8 – 7) نستخدم وسائل مختلفة بما فيها التخيل وتبادل الأدوار (role play) وهى وسائل تفيد في الحصول على نتائج جيدة (Wright et al 2006) .
المعالجين المعتادين على استخدام التخيل وتبادل الأدوار في الجلسات التقليدية (45 – 50 دقيقة) سيحتاجون إلى تعديل وسائل التدخل لاستخدمها بسلاسة في الجلسات القصيرة.
بعد مقدمة قصيرة أو شرح مبسط يستطيع المعالج أن يطلب من المريض أن يتخيل موقف حدث في السابق واسترجاعه مع المعالج، سيحتاج المريض لوقت كاف للتعرف على تفكيره واستخلاص ما فيه مع المعالج بعد تجربة التخيل أو تبادل الأدوار.. وعلى المعالجين التأكد من وجود علاقة علاجية قوية وأيضًا التأكد من التفكير الواقعي عند المريض قبل البدء في تبادل الأدوار.
قد يواجه المريض صعوبة في التعرف على الأفكار التلقائية لأنه لا يستطيع ملاحظة أو إدراك مشاعره، أو لأنه يدخل في حالة من تجنب المشاعر.. في هذه الحالة مناقشة صيغة مصغرة مع المريض قد يساعد، وأيضًا أن يدرب المعالج مريضه على زيادة قدرته على تحمل التجارب الشعورية.
بعض المرضى حين سؤالهم عن تجاربهم الشعورية يذكرون عبارات مثل “أنا بلا قيمة” فهم يحتاجون أن يتعلموا ما هى المشاعر.
هناك مرضى تتبادر إلى أذهانهم الأفكار على هيئة صور أو عبارات بيانية (بدون وجود أفكار) أثناء وجود مشاعر ضيق أو توتر.. الجهود التعليمية قد تساعد المريض على وصف هذه التصورات التي تأتيهم كاستجابة عقلية لحدث ما.
هناك مشكلة أخرى قد تحدث حين يخاف المريض من أفكاره التي قد تبدو له مرفوضة أو غير منطقية، وجود علاقة علاجية قوية وعبارات التطبيع عن وجود هذه الأفكار بوفرة في كل مكان فهذا يساعد المريض على تذليل العقبات أمام تعبيره عن هذه الأفكار.
أحيانًا لا يستطيع المريض تذكر حدث خارجي محدد يعكر مزاجه، بدلاً من ذلك فقط يبدأ الشعور بالاستياء.. إحدى نفسيرات هذا النوع من الخبرات أن المريض لديه أفكارًا تلقائية عن الأفكار الداخلية ذات الخصوصية للمريض والمشاعر والاحساس الجسماني (Physiological sensation) يستطيع المعالج أن يساعد المريض على التعرف على هذه الأمور الداخلية للأفكار التلقائية التي تؤدي إلى تعكر المزاج.
جدول (8 – 7)
المشكلة التي تواجه التعرف على الأفكار التلقائية

• المريض ليس لديه الوقت الكافي لتعلم المهارات الجديدة.
• المريض لديه مشكلة في التعرف على شعوره أو يتجنبه.
• المريض لديه أفكار على هيئة تصورات.
• المريض يخاف محتوى تفكيره.
• المريض لديه صعوبة في تسمية التجربة الشعورية التي حدثت له نتيجة  حدث خارجي.

تدريب تعليمي (2 – 7)
الاستجابة للتحديات التي تواجه اكتشاف الأفكار التلقائية

• اطلب من أحد الزملاء أن يخبرك عن مريض تواجهه مشكلات الوصول إلى أفكاره التلقائية في الجلسات القصيرة.
• حاول أن تجد بعض الأسباب التي يمكن أن تسبب هذه الصعوبة واقترح على الأقل فكرتين تساعدا المريض على الكشف عن أفكاره التلقائية.
• مارس على الأقل طريقة واحدة للتغلب على صعوبة الوصول للأفكار التلقائية.

تعديل الأفكار التلقائية في الجلسات القصيرة:
نستطيع في الجلسات القصيرة أن نستخدم أغلب الطرق المستخدمة لتعديل الأفكار التلقائية في الجلسات التقليدية (جدول 9 – 7) وسنشرح توفيق هذه الطرق مع الجلسات القصيرة لاحقًا..
في البداية سنناقش الفيديوهات التوضيحية التي تعرض الطرق الأساسية لتعديل الأفكار التلقائية.
مثال:
حالة (ج)
التاريخ المرضي لـ (ج) وتوصيف حالتها ذكرا بالتفصيل سابقًا.. سنرجع إلى الجزء الذي يتعلق بتعديل الأفكار التلقائية.
الفيديو التوضيحي (2):
تعديل الأفكار التلقائية (د.سوداك/ ج)
في هذا الفيديو سيساعد د.سوداك (ج) على التعرف على أفكارها التلقائية وتغييرها فيما يتعلق بعملها الجديد، وحصل د.سوداك على أفكار محددة من خلال استخدام أسئلة فعالة ومناسبة، وطلب منها كتابة هذه الأفكار وأن تختار أكثر هذه الأفكار إزعاجًا لها لتكون هدفها في التركيز الأكبر عليها.. والوسائل الأساسية للتعامل مع الأفكار التلقائية (الموضحة في هذا الفيديو) هى الأسئلة السقراطية وتسجيل تغيير الأفكار واختبار الأدلة وإيجاد بدائل منطقية وعمل خطة مكتوبة للتكيف.. والملحوظة المهمة هنا هى كيف سنقوم بعمل كل ذلك والحصول على تأثير جيد في جزء من الجلسة لا يتعدى عشر دقائق ونصف فقط.

• الأسئلة السقراطية:

هى وسيلة ممتازة لتعليم المرضى كيف يقيمون ويشكلون أفكارهم (Wright 2006) الأسئلة السقراطية تشجع المرضى على إخضاع أفكارهم للتحليل المنطقي وأيضًا زيادة فضولهم المعرفي وتقوية العلاقة العلاجية.. وبطريقة مثالية تحفز المرضى على مزيد من الاكتشاف لتفكيرهم الخاص.. عادةً ما يكون للمعالج نقطة نهاية في هذه الرحلة الاستكشافية إلا أنه يظل موضوعيًا ومسايرًا لاتجاهات المريض.
في الفيديو التوضيحي (2) يعرض د.سوداك عدة خيوط مثمرة للأسئلة السقراطية، في إحداها ستساعد (ج) على البدء في تعديل فكرتها التلقائية عن أنها سترتكب خطأ وتطرد في أثره من عملها.
جدول (9 – 7)
طرق تعديل الأفكار التلقائية في الجلسات القصيرة

• الأسئلة السقراطية.
• تسجيل تغيير الأفكار.
• اختيار الأدلة.
• إيجاد بدائل منطقية.
• كروت التكيف.
• التعرف على أخطاء التفكير.
• إعادة المفاهيم ونسبة الأشياء.
• المراجعة المعرفية.

(ج): أعلم أني سأرتكب أخطاء.
د.سوداك: وهل هذا (ارتكاب أخطاء) خاص بك وحدك؟
(ج): لا لا الكثير من الناس يرتكبون الأخطاء حينما يكونون حديثي العهد بالعمل.
د.سوداك: ما هى نسبة الناس الذين يرتكبون أخطاء في عملهم الجديد؟
(ج): الكثير 90% أو حتى 95%
د.سوداك: كم من هؤلاء يفصلون من العمل؟
(ج): تقريبًا لا أحد، لأن الناس يرتكبون الأخطاء وهم يتعلمون عملهم الجديد.
الأسئلة السقراطية الفعالة:
هى واحدة من أكثر الوسائل المعرفية السلوكية فائدة في كل الجلسات.
بعض الإرشادات لاستخدام الأسئلة السقراطية:
جدول (10 – 7)

• اسأل أسئلة سقراطية مثمرة:

على المعالجين استهداف النقاط الرئيسية أثناء سؤال الأسئلة السقراطية.

• اسأل أسئلة تدمج المريض في عملية تعليمية:

كل صور العلاج المعرفي السلوكي هدفها تعليم المريض أن يكون معالجًا لنفسه.. في الجلسات القصيرة من المهم أن يعدل المعالج في طريقة سؤاله ليشجع المرضى أن يسألوا أنفسهم أسئلة يستطيعون أن يقتحموا طرق تفكيرهم المغلوطة والمتصلبة.

• الأسئلة التي تفتح الطرق للتغيير:

الأسئلة السقراطية الجيدة غالبًا تكشف لنا عن فرص للتغيير في الأفكار والسلوك في الصيغ القصيرة للعلاج المعرفي السلوكي، من الأفضل اختيار هدف واحد أو اثنان فقط للتغيير أثناء الجلسة الواحدة.

• اختيار أسئلة تتماشى مع مستوى أعراض المريض وقدراته المعرفية ومناسبة للجلسات القصيرة:

الأسئلة السقراطية يجب أن تضبط على مستوى يحفز تفكيرًا أكثر تكيفًا لكن بدون إحداث بلبلة وزيادة الدوامات حول المريض.. الأهداف الأولية في الجلسات القصيرة قد تكون البدء بسؤال سقراطي ثم إتباعه بشرح قيمة ذلك بدلاً من الدخول في قائمة ممتدة من الأسئلة.
تسجيل التغيير في الأفكار:
في الجلسات القصيرة تستخدم هذه الطريقة لزيادة كفاءة الوقت المتاح في الجلسات للعمل على الأفكار التلقائية..
إذا استطاع المريض تسجيل أفكاره في واجب منزلي سيتقدم بكفاءة في توليد نظام للتفكير أكثر تكيفًا.
كتابة الأفكار على ورقة أو على الكمبيوتر ذات نفع كبير حيث ما يستقبله الدماغ كشئ واقعي ودقيق إذا ما مر في ذهنه سيكون أقل مصداقية إذا خضع لموضوعية تدريب كتابي يقوم به المريض.
أحيانًا يعاني الأشخاص المكتئبون من المزيد من تعكر المزاج إذا ما بدأوا في التدريبات الكتابية في غياب التقييم الموضوعي، هؤلاء المرضى يعتقدون بقوة في أفكارهم السلبية ويجدون مشكلة في مراجعتها بسرعة.. هنا على المعالج أن يسأل إذا ما شعر المريض بذلك ليخبره أن يتوقف وينتظر.. وفي جلسات لاحقة سيوضح للمريض أدوات ليستخدمها لتقييم أفكاره أو حل المشكلة المتعلقة بفكرة ما.
أثناء استخدام تسجيل تغير الأفكار سيساعد جدًا أن يقوم المريض بتقييم كل اعتقاد لديه بنسبة مئوية (0 – 100%) وما لديه من أفكار تلقائية ومشاعر أيضًا من (1 – 100%) مرتبطة بأفكاره.
ستكون هنا الأفكار التلقائية أقرب للتقييم الموضوعي وللتعديل، وأن يكون هناك تقدير كمي لاعتقاد المريض في فكرته ودرجة المشاعر التي خبرها وهذا سيساعد المعالج والمريض على تحديد الأفكار الرئيسية والأكثر أهمية.. وعادة ما تكون الأفكار المختلة التي يقبض عليها المريض بقوة ومصحوبة بمشاعر سلبية بدرجة عالية مرتبطة بجزء كبير من زوال الأعراض إذا تمت ملاحظتها وإعادة تشكيلها وإذا خبر المريض هذه الراحة سيمارس حياته بشكل جيد وسيكون أكثر تحفيزًا على التعافي.
في الفيديو الموضح (2) عرضنا استخدام مختصر لكنه فعال لتسجيل تغير الأفكار، ولأن د.سوداك قد علم (ج) في السابق مبادئ تسجيل الأفكار في الجلسة السابقة فإنها استطاعت أن تعرض لها تسجيل تغيير الأفكار في هذه الجلسة بسرعة كوسيلة لإظهار وتعديل أفكارها التلقائية التي كانت “سأطرد مرة أخرى – لن أعجب رئيسي في العمل – سأرتكب خطأ وأفصل) وكانت مرتبطة بعملها الجديد..
كانت هذه الأفكار هدفًا لعدة تدخلات خلال الجلسة مثل الأسئلة السقراطية واختبار الأدلة وإيجاد بدائل منطقية وعمل خطة مكتوبة للتكيف.. بنهاية الجلسة كانت (ج) جاهزة لعمل واجبها المنزلي وهو استخدام تسجيل تغيير الأفكار لتسجيل المزيد من الأفكار التلقائية واستخدام هذه الطريقة لتقليل القلق والاكتئاب المصاحبين لضغوط حياتها.
هناك ملاحظات مختصرة للجلسات القصيرة جدول (11 – 7)
نصائح لاستخدام تسجيل تغير الأفكار في الجلسات القصيرة:

• اشرح طريقة تسجيل تغير الأفكار في جلسة واحدة ثم طبقها على تبعات… حدثًا واحدًا ـــــــــــ أفكاره التلقائية ـــــــــ المشاعر.
• طلب واجب منزلي لتطبيق هذه الطريقة، ودائمًا تأكد من عمل الواجب.
• اضبط مستوى الواجب لمرحلة العلاج واستعداد المريض ولا تتوقع الكثير في البداية.
• في أول الأمر حاول أن تكون الواجبات بسيطة وسهلة الإنجاز.
• حاول أن تجعل أغلب العمل على تغيير الأفكار وتسجيلها في تدريبات المساعدة الذاتية بين الجلسات القصيرة.
• التقط الصعوبات في تسجيل تغير الأفكار وإعطِ المريض مساعدة عملية لكل هذه الصعوبات.
• اطلب من المريض أن يحتفظ بهذه التسجيلات في كراس العلاج وأن يراجعها لتعزيز ما تعلمه.
• اجعل تسجيل تغير الأفكار كرابط بين الجلسات واجمعها مع العناوين المهمة والمشكلات مع البقاء منتبهًا للأهداف المهمة في العلاج.

فحص الأدلة (اختبار الأدلة):
أيضًا في الفيديو التوضيحي (2) تم عرض طريقة عامة لكن مفيدة لفحص الأدلة.. د.سوداك لم يستخدم تدريبًا كاملاً لاختبار الأدلة حيث يطلب من المريض أن يكتب “أدلة مع” أو “أدلة ضد” ولكنه سأل (ج) أسئلة فعالة تساعدها على التعرف على مخاوفها عن ارتكاب أخطاء وطردها من عملها وأن هذه المخاوف بلا أساس.. وقد أكتشف أيضًا رغبة (ج) أن تكون مثالية لتنجح في العمل الجديد.
بوجود عمودين مكتوبين سيكون فحص الأدلة تدريبًا مناسبًا جدًا للجلسات القصيرة.. مثلاً (ل) مريض عمره 45 عامًا يعالج بمضادات الاكتئاب وجلسات قصيرة للعلاج المعرفي السلوكي للوسواس القهري.. فقد كان يصارع مع الأفكار الوسواسية التلقائية “إذا لم أكمل طقوسي سيحدث شئ سئ”.. كان (ل) قد بدأ بإحراز تقدمًا باستخدام التعرض ومنع الاستجابة وهى طريقة مهمة جدًا في العلاج السلوكي للوسواس القهري، لكن بشكل ما تدخلت الأفكار الوسواسية لتعطل تقدمه إلى حد ما، وعلى مدار جلستان قام (ل) وطبيبه النفسي بعمل ورقة عمل عن فحص الأدلة (شكل 2 – 7) يلاحظ أن ورقة العمل تتضمن التعرف على الأخطاء المعرفية وإيجاد بدائل منطقية وهما وسيلتان متصلتان لتعديل الأفكار التلقائية.
شكل (2 – 7)
فحص الأدلة في حالة (ل)
الفكرة التلقائية:
“إذا لم أكمل الطقوس شئ سئ سيحدث”
الأدلة مع:
“أبي عجوز وضعيف، قد يحدث له شئ في أى وقت”
“حين أتوقف عن العد أشعر بالعصبية وتحدث أشياء سيئة”
“إني أؤدي جيدًا في عملي – هذه الطقوس ساعدتني في التغلب على المشاكل”
أدلة ضد:
“لأن والدي قد تقدم به العمر كثيرًا فمن الوارد أن يمرض أو حتى يموت”
“سيحدث ذلك سواء قمت بالطقوس أو لم أقم بها”
“إني أعمل على تقليل العد ولم يحدث شئ سئ بعد”
“لا يوجد دليل واضح ومحدد أن القيام بالطقوس سيحميني ومن أحب من السوء”
الأخطاء المعرفية للأدلة مع:

• تضخيم الخطورة وتضخيم قدرتي على السيطرة على حدوث شئ سئ.
• تجاهل الأدلة – حيث هناك الكثير من الأدلة أن العد لا يمنع حدوث مشاكل.
• القفز للنتائج – التفكير في حدوث الأسوأ لمجرد أني لم أقم بالعد.
• الكل أو لا شئ – إذا لم أقم بكل الطقوس بالطبع سيحدث شئ سئ.

الأفكار البديلة:

• إني أعاني من الوسواس القهري وهو ما يجعلني أفكر أن على القيام بالطقوس.
• العد مجرد عادة مرتبطة بالكيفية التي يؤدي بها دماغي وظائفه.
• أحتاج إلى أن أدرب مخي على التوقف عن العد، سيساعدني على ذلك العلاج المعرفي السلوكي والأدوية.

إيجاد بدائل منطقية (واقعية):
كما هو موضح في حالتي (ج) و (ل) كان التطوير للبدائل المنطقية للأفكار التلقائية الخاطئة ما هو إلا نتاج لطريقة فحص الأدلة، فإذا كان المريض لا يستطيع إيجاد بدائل منطقية فإن ذلك سيكون سببه أن هذه الفكرة مرتبطة بشدة بإحدى معتقدات المريض والتي تحتاج لطرق أخرى لتغييرها مثل التجربة السلوكية.. فإذا واجهت المريض صعوبة أثناء إيجاد البدائل على المعالج تطبيع هذه المشكلة بذكر أن المجهود والتمرين مهمين جدًا عند أغلب الناس ليعلموا كيف يقيموا ويعيدوا تشكيل أفكارهم.
فحص الأدلة واحد من ضمن وسائل متنوعة في العلاج المعرفي السلوكي التي يمكن استخدامها في الجلسات القصيرة لإيجاد بدائل واقعية، ويمكن استخدامها بفعالية، أيضًا حينما تبدو الأفكار التلقائية للمريض كقوانين صارمة له فإن من المستحسن البحث عن سعى المريض لتطبيق هذه القوانين على الآخرين وفرض السلوك التابع لها عليهم، إذا وجدت ازدواجية في المعايير فإن ذلك سيساعد على إيجاد استجابة جديدة لهذا الوضع.
وسيلة أخرى جيدة لإيجاد بدائل واقعية هى أن تطلب من المريض أن يضع نفسه مكان الطرف الآخر ويبدأ المعالج سؤال المريض “إذا كان صديقك يفكر بنفس الطريقة، ماذا تخبره؟” – هناك طريقة أخرى وهى التخفيف من الكارثية Decatastrophizing  للمواقف وهى توقع الأفضل والأسوأ والأوقع (الوارد) مع إيجاد خطط للتعامل مع السيناريو الأسوأ..
هدف كل هذه التدخلات هو تحسين مرونة تفكير المريض وزيادة احتمالية أن يجد المريض المعاني الأخرى الممكنة لوصف الوضع المؤقت.
تدريب (3 – 7)
تعديل الأفكار التلقائية في الجلسات القصيرة

• للتعامل مع الأفكار التلقائية استخدم الأسئلة السقراطية على مريض تعالجه في الجلسات القصيرة.
• قدم للمريض تسجيل تغير الأفكار كطريقة لتغيير الأفكار التلقائية.
• اختبر الأفكار التلقائية وأدلتها في جلسة قصيرة.
• اوجد على الأقل بديل واقعي واحد لفكرة تلقائية في جلسة قصيرة.

كروت التكيف وخطط التكيف الأخرى:
جلسات العلاج بالأخص القصيرة منها غالبًا ما تتضمن تبادل سريع للمعلومات في وجود مشحون بالمشاعر، قد يجد المرضى صعوبة في تذكر بديل واقعي أو أى تغيرات إيجابية أخرى في تفكيرهم إلا إذا وجدوا تعزيزًا لذلك أثناء الجلسة أو في الواجب المنزلي.
في فيديو (2) عمل د.سوداك مع (ج) على تقوية خطط التكيف منها تعليق قائمة من الأفكار التي تمت مراجعتها على مرآة لتذكيرها باستخدام هذه التعديلات للتغلب على مخاوفها من العمل الجديد (شكل 3 – 7).
شكل (3 – 7)
طريقة للتغلب على المخاوف
(أفكار وضعتها “ج” على مرآة الحمام)

• لا يطرد الناس من العمل لمجرد ارتكاب خطأ واحد.
• لا أحتاج لأكون مثالية للاحتفاظ بالعمل.
• لا أتوقع من الآخرين المثالية.
• أستطيع أن أقوم بذلك.

وجود قائمة أو كروت العمل يمكن أيضًا أن تستخدم في خطط التكيف، يستطيع المعالج أو المريض كتابة هذه الكروت أثناء الجلسة أو أن يكتبها المريض كواجب منزلي، ولذلك ننصح المعالجين أن يحتفظوا بكروت من هذا النوع فارغة بحيث يمدون المرضى بها في الجلسات لكتابة نقاط قصيرة عن الأساسيات التي تم تعلمها في الجلسات العلاجية.
يستطيع المعالج أن يعزز من كفاءة كروت التكيف بالتأكد من أنها مختصرة وعملية ويراها المريض باستمرار.. فإن وضع الكروت في قاع محفظة المريض لن يكون نافعًا لذلك فإحدى الوسائل المثمرة وضع الكروت في حلقة المفاتيح ليسهل الوصول إليها.
في جلسة بين د.سوداك و (ج) قاما بعمل كروت للتكيف واتفقا أن تضعها (ج) في دفتر مواعيدها اليومية (شكل 4 – 7)
شكل (4 – 7)
موقف: في المطبخ ليلاً، التفكير في إمكانية ارتكاب خطأ واحتمال فقدان العمل.

• آخذ ورقة وأكتب أدلة مع وأدلة ضد الأداء السئ في العمل.
• ألاحظ المعايير غير الواقعية.. أذكر نفسي أنه من الطبيعي ترك بعض الأعمال دون إتمامها في آخر اليوم.
• لا تجلسي هكذا.. راجعي قائمة البدائل الواقعية وسجلي أفكارك وضعي خطة للغد.
• ثم إطفئي المخاوف وافعلي شئ فعال لتسترخي (قرآن – أذكار – صلاة – حليب –  ينسون – مجلة  ).

التعرف على أخطاء التفكير:
تساعد هذه الطريقة كثير من المرضى بكفاءة في تغيير أفكارهم التلقائية.. هذه العملية تستغرق ثلاث مراحل:
الأولى أن يقدم المعالج للمريض دروسًا صغيرة يخبره بطبيعة أخطاء التفكير مع إعطاء المريض قائمة الأخطاء الأكثر شيوعًا مثل جدول (12 – 7) في هذه المرحلة من المفيد تطبيع حدوث أخطاء التفكير، فالمرضى الذين يرون أن أخطاء التفكير عامة تشمل الكل يبدأون في رؤية أفكارهم أقل غرابة وندرة.
بعد أن يعلم المعالج المريض عن أخطاء التفكير تكون الخطوة الثانية هى الإشارة إلى أخطاء التفكير الموجودة عند المريض على الأقل في فكرة تلقائية واحدة، يفضل أن يكونا التقطاها في نفس الجلسة، والخطوة الثالثة هى واجب منزلي يكمل فيه المريض التعرف على أخطاء التفكير لديه في الأفكار التلقائية.. طريقة جيدة لعمل ذلك هى استخدام الخانة الرابعة في الجدول الخماسي الخانات لتسجيل التغير في التفكير المسمى الاستجابة الواقعية إذا استطاع المريض استخراج الخطأ ستكون الأفكار التلقائية بالطبع أكثر قابلية للتحليل المنطقي.
جدول (12 – 7)
تعريفات أخطاء التفكير

• تجاهل الأدلة:

عندما تتجاهل الأدلة ستصدر حكمًا (عادةً ما يكون عما ينقصك أو شئ لا تستطيع فعله) بدون النظر إلى كل المعلومات، هذا يدعى (المصفاة العقلية Mental Filter ) لأنك تصفي أو تستبعد معلومات قيمة عن مواضيع مثل تجارب إيجابية سابقة ونقاط القوة والدعم.

• القفز للنتائج:

إذا كنت مكتئب أو تشعر بالقلق قد تقفز إلى النتائج بحيث تفكر في أسوأ الاحتمالات في فهمك للمواقف، وبمجرد أن تأتي هذه الصور السلبية إلى ذهنك ستكون متأكدًا أن شيئًا سيئًا سيحدث.

• التعميم المبالغ:

أحيانًا تدع مشكلة واحدة تأخذ أكبر من حجمها بحيث تؤثر على كل شئ في حياتك، فقد تعطي لصعوبة صغيرة أو خلل ما الكثير من الأهمية يكون هو الظاهر للصورة عامة وهو ما يدعى التعميم المبالغ.

• التضخيم أو التصغير:

وهى من أخطاء التفكير الشائعة حيث يتم تضخيم أو تقليل أهمية الأشياء في حياتك، فحينما تكون مكتئبًا أو قلقًا تبدأ في تضخيم عيوبك والتقليل من نقاط قوتك، وقد تضخم أيضًا من المخاطر المحتملة في بعض المواقف وتقلل الاختيارات المتاحة والإمكانيات لديك للتعامل مع المشكلة.
والصورة المبالغة من التضخيم هى الكارثية، فحينما تفكر بكارثية تتوقع وقوع الأسوأ تلقائيًا، كأنك تعاني من نوبة هلع سيكون لديك سباق في الأفكار من هذا النوع “ستأتيني أزمة قلبية وسكتة دماغية” أو “سأفقد السيطرة تمامًا” ومريض الاكتئاب سيتوقع الفشل أو فقدان كل شئ.

• الشخصنة:

وهى سمة كلاسيكية في الاكتئاب والقلق، فتجد نفسك محبوسًا في لومك لنفسك على كل شئ لم يحدث كما كان مقررًا له، فحين تشخصن تقبل المسئولية كاملة لموقف مزعج أو مشكلة ما حتى إن لم تتوفر أدلة كافية عن استنتاجك.. هذا النوع من الأخطاء المعرفية يدفن ثقتك بنفسك وتشعر بمزيد من الاكتئاب.
بالطبع تحتاج قبول المسئولية إذا حدث منك خطأ.. ملاحظة المشكلة ومعرفتها يساعد في البدء في معالجة الأمور وإذا استطعت تحديد المرات التي قمت فيها بالشخصنة تستطيع حينها أن تجنب نفسك إحباط بدون داعي وبالتالي البدء في تفكير أكثر صحية عن ذي قبل.

• الكل أو لا شئ:

وهى أكثر الأخطاء المعرفية تدميرًا أو قد تظهر كالآتي “لا شئ يجري في صالحي أبدًا – لا مجال لي أن أستطيع التعامل مع آلامي – دائمًا ما أفسد الأمور – هى تفهم كل شئ – كل شئ يجري بطريقة خاطئة” فحين تسمح لمرور الأفكار بهذه الطريقة بدون التأكد منها سترى العالم كمصطلحات محددة كل شئ إما جيد أو سئ والآخرون إما ينجزون أشياء على أحسن ما يكون أو العكس تمامًا.
وسيتدخل تفكير الكل أو لا شئ أيضًا في قيامك بأعمالك وواجباتك، تخيل إذا فكرت أن عليك أن تحصل على نجاح 100% أو لا تحاول فعل الشئ من البداية، عادةً يكون الأفضل لك أن تضع أهدافًا واقعية وأن تلاحظ أن الناس نادرًا ما يكونون بين فشل كامل أو نجاح كامل فأغلب الأشياء في الحياة تقع بين الاثنين.
إعادة وضع المفاهيم والصلات (نسبة) الأشياء:
هى وسيلة أخرى قيمة جدًا لأن الاضطرابات الوجدانية وباقي الأمراض النفسية تصاحبها المفاهيم والصلات الخاطئة، فإن الأهداف المنطقية تتضمن في الجلسات القصيرة العمل على التعرف وتصحيح هذه الأفكار الخربة.. عادةً نستخدم الرسم البياني الدائري (الفطيرة) Pie chart كوسيلة سريعة لمساعدة المريض الذي يلوم نفسه بشدة على حادث سلبي (كمفهوم منحرف/ ضال) من المريض.
حين نسأل مريضًا مكتئبًا في البداية أن يقسم الرسم البياني الدائري ليعين اللوم الذي أحس به بعد حدث سلبي مثل (الطلاق، فقدان العمل، المشاكل المالية، مواجهة صعوبة مع الابن) فإنه عادةً ما يذكر عوامل مساعدة اثنين أو ثلاثة على الأكثر ثم يحمل كم مهول من اللوم على نفسه، لكن بعد استخدام الأسئلة السقراطية عدد من المؤثرات المحتملة الأخرى التي يمكن تعرفها ودرجة اللوم أو المسئولية مما ينقله إلى نظرة أكثر توازنًا للأمور.. هذه الطريقة يمكن استخدامها أيضًا مع الأشخاص الذين لديهم مفاهيم خاطئة متجهة إلى الخارج (بحيث يقوم بوضع الكثير من اللوم على الأخرين ولا يتحمل مسئوليته الشخصية عن أفعاله) فإن مرضى ما دون الهوس واستخدام المواد المخدرة معرضين أكثر لاستخدام هذه المفاهيم.
استخدام طريقة المسطرة يكون استخدامها أيضًا لتسريع إعادة المفاهيم.. مثلاً حين تكون مفاهيم المريض مشوهة بطريقة تعميمية (يعطي المريض أهمية كبيرة وعامة للأحداث السلبية بدلاً من رؤية هذا الحدث في مكانه المحدد أوكتجربة منفصلة) يمكن للمعالج أن يرسم مسطرة مرقمة من (0 – 100) على ورقة ثم يسأل المريض أن يضع علامات على هذه المسطرة للإجابة عن الأسئلة مثل:

• في هذه اللحظة على ما يبدو لك ما مدى تأثير هذا الحدث على حياتك سلبيًا؟ (عرف نفسك، كيف يراك الآخرون، ماذا بعد؟)
• ما هى فكرتك عن النظرة الصحية لكيفية تخريب هذا الحدث لحياتك (عرف نفسك، كيف يراك الآخرون، ماذا بعد؟)كيف سيرى شخص غير مكتئب هذا الحدث؟
• ما هو هدفك من حيث المعنى الذي تود أن تعطيه لهذا الحدث؟

المراجعة المعرفية وإبرام الاتفاق:
يستطيع المرضى أن يتعلموا مهارات جديدة مثل إعادة المفاهيم واختبار الأدلة في الجلسات القصيرة بتدريب من المعالج، لكن هناك خطوة إضافية مهمة وهى مساعدة المرضى أن يستخدموا هذه المهارات في المواقف التي يتعرضون لها في الخارج.. فعلى المرضى أن يتعلموا أن يكونوا قادرين على تطبيق ما تعلموه في جلسات العلاج خارج الجلسات بوجود مشاعر قوية، فبدون هذه النقلة بالمهارات فإن تعديل الأفكار التلقائية لم ينته بعد.
تطبيق ما تم تعلمه حديثًا سيكون صعب مع وجود مشاعر أنشط من العادي.
على المعالجين أن يساعدوا المرضى على فهم التحدي الكامن وراء تطبيق هذه المهارات في المواقف المشحونة، فمواقف التعلم في الكبر قد تكون نماذج جيدة للوقت المطلوب لاكتساب مهارات جديدة وتغيير العادات القديمة مثل (تعلم رياضة جديدة) وقد ناقشنا طرق متعددة من طرق العلاج المعرفي السلوكي الرئيسية مثل الواجبات المنزلية وكروت التكيف التي تساعد المرضى على نقل مهارات العلاج للحياة اليومية.. والمراجعة المعرفية تعتبر طريقة أخرى فعالة جدًا بالأخص لتثبيت مكتسبات الجلسات القصيرة.
الكثير من المعالجين معتادون على أهمية تخيل المواقف المهمة أو الصعبة واسترجاع الطرق التي تستخدم لتحسين مجهوداتهم أو الاستعداد للتوابع المعاكسة، هذه الطريقة تكون مهمة بشدة لإعداد المرضى للتعامل بهذه الطرق مع الأفكار التلقائية السلبية خارج الجلسات العلاجية، يطلب من المريض أن يتخيل موقف يستفز الأفكار التلقائية السلبية لديه والمشاعر السلبية أيضًا ثم نرشدهم إلى تخيل استخدام المهارات التي تعلموها في العلاج للتعامل مع ما لديهم من أفكار وبالتالي تغيير سلوكهم، وهو تمرين جيد يمكن إعطاؤه للمريض كواجب منزلي.
كمثال على ذلك، قام د. سوداك في جلسة قصيرة مع (ج) حيث تخيلت موقف من الممكن أن يسبب لها صعوبة بالغة وهو أن يعلق المدير على مهمة لم تقم بها (ج) كما طلبها.. وقد راجعا التعرف على الأفكار التلقائية التي لدى (ج) في موقف كهذا مثل “أنا فوضوية – أنا غير كفء لهذا العمل – سأفقد هذه الوظيفة وأطرد إلى الشارع” كما راجعا أيضًا مقابلة هذه الأفكار التلقائية بنظرة أكثر واقعية وعقلانية مثل “لا تبالغي في تفاعلك – هو فقط يلفت نظرك –  مجملاً يعتبر أدائي في العمل جيد ولقد ساندني المدير وشكرني على أدائي العمل بصورة جيدة – ركزي على الاستماع للمشكلة والعمل على حلها” وراجعا أخيرًا استخدام البدائل المنطقية للتعامل بكفاءة مع الموقف.
التعامل مع الأفكار الصحيحة:
بالطبع ليس كل الأفكار التلقائية مغلوطة، فالمرضى أحيانًا يواجهون مواقف تسبب حيرة حقيقية ومشاعر قوية، وتتواجد المشاكل غير المحلولة مع وجود الاكئتاب والقلق والفقد موجود دائمًا في الخبرات الحياتية، في أحيان كثيرة يكون للمرضى منظومة معتقدات تجعلهم عرضة أكثر للفقد والإحباط، والأحداث الكبيرة التي تحدث للكثير من الناس يكون لها تأثير غير متوقع “متميز” يجعلهم عرضة أكثر للشكاوى الوجدانية والقلق..
فمثلاً الأشخاص الذين يصدقون أن السعادة تكمن فقط في الزواج السعيد فإن هؤلاء الأشخاص بالذات يكونون عرضة للهجر، فحين تكون الفكرة لدى المريض صحيحة أو بها شئ من الصحة فإن المعالجين يحتاجون إلى تقييم الأمر، هل المريض يحتاج إلى حل لمشكلاته أم أن هذا الموقف له معنى محدد عند المريض ويؤدي لهذه الأعراض.
وقد يكون لدى المريض أفكارًا صحيحة ولكنها غير مفيدة له وبالتالي تزيد من تعكر مزاجه في المواقف السلبية (السيئة) فإن الطبيب المناوب تحت الطلب ومطلوب منه أن يبقى متيقظًا طول الليل سيشعر بالغضب من هذا الموقف وسيعتبره غير عادل (برغم معرفته أن هذا جزء من برنامجه التدريبي) إذا تكررت هذه الفكرة خلال ساعتين كان يمكن له أن يرتاح أثناءها والمشاعر الناتجة عن هذه الفكرة أبقته متيقظًا فإنها فكرة غير نافعة.
فمع دعم المعرفة بأن الفكرة الصحيحة قد تكون غير نافعة يستطيع المرضى أن يكونوا أكثر قدرة على تعطيل هذه الفكرة وتنحيتها لأنها تتسبب في ظهور المزيد من الأعراض والخلل الوظيفي.
تشجيع المعتقدات الجوهرية الأكثر تكيفًا:
كما ذكرنا سابقًا فالمرضى يحتاجون لجهود مكثفة للعمل على منظومة تفكيرهم والأفضل لهم أن يخضعوا للعلاج بالجلسات التقليدية (45 – 50 دقيقة) أو على الأقل بعض الجلسات الطويلة تضاف إلى الجلسات القصيرة، لكن على المعالجين في الجلسات القصيرة عدم التغافل عن أهمية المنظومة المعرفية لدى المريض أو يهملوا تشجيع المريض استخدام وتطوير معتقدات جوهرية أفضل من عدة نواحي في طرق العلاج المعرفي السلوكي في التعامل مع المعتقدات الجوهرية تكون موازية لما يستخدم لتعديل الأفكار التلقائية مثل (الأسئلة السقراطية – اختبار الأدلة – إيجاد حلول معقولة).
وفي هذا الجزء سنناقش بعض المقترحات لاستخدام طرق العلاج المعرفي السلوكي في العمل مع المعتقدات الجوهرية في الجلسات القصيرة وأيضًا عرضناها في فيديو وبعض هذه المقترحات مذكورة في جدول (13 – 7)
في العلاج المعرفي السلوكي التقليدي تستخدم الجلسات الأطول بطريقة منظمة لاكتشاف سلسلة المنظومات الفكرية المغلوطة والمتكيفة،ولكن في الجلسات القصيرة يتم العمل في التدخل على المعتقد الجوهري الأكثر قوة أثناء استخدام الأسئلة السقراطية أو ملاحظة أنماط الأفكار التلقائية.
مثلاً إذا قال مريض “لا فارق في أى شئ أعمله فأنا مقيد للفشل” فهنا يتوقف المعالج ليرى تأثير هذا الاعتقاد الذي يضرب ثقة المريض بنفسه في مقتل ويعطل المجهود المثمر أثناء العمل على مهمات الجلسات.. يستطيع المعالج في هذا الموقف أن يعمل مع المريض لاستخدام طرق العلاج المعرفي السلوكي مثل التعرض على أخطاء التفكير واختبار الأدلة وإيجاد بدائل واقعية لمهاجمة المعتقد الجوهري السلبي والإتفاق على واجب منزلي لمراجعة هذه المنظومة الفكرية.
المنظومة الفكرية:
نوصي المعالجين الذين يتابعون المرضى في الجلسات القصيرة بأن يكونوا دائمًا مراقبين للمنظومات الفكرية المتكيفة لاستخدامها في محاربة الأعراض والتعامل مع المشاكل.
من الطبيعي أن يعطي المعالجين أكثر انتباههم للسمات السلبية أو المغلوطة لدى المريض مما قد يؤدي إلى التجاهل وعدم الانتباه الكافي للمعتقدات الإيجابية لدى المريض.
إحدى الوسائل التي يمكن استخدامها هى إعطاء المريض قائمة تأكد مختصرة للمعتقدات المتكيفة(شكل 5 – 7) لتحفيز تفكيرهم في هذا النوع من التفكير.
ولأن الوقت محدود في الجلسات القصيرة فإن مساعدات العلاج مثل (القراءة عن المعتقدات الجوهرية والعلاج بمساعدة الحاسب الآلي) يمكن اعتبارها حين نرى أهمية التعامل مع منظومة تفكير المريض، أيضًا استخدام الوسائل العملية مثل كروت التكيف والواجبات المنزلية المكتوبة لتشجيع المبادئ ومساعدة المرضى على العمل على التغيير المطلوب.
ونوصي أيضًا المعالجين بزيادة الجهد المبذول في العمل على تقييم آثار هذه المعتقدات الإيجابية على سلوك المريض، حين يكتشف المرضى أنهم أخفقوا في تقدير معتقداتهم المتكيفة التي تساعد على التصرف بطريقة مثمرة وفعالة أكثر سيبدأون بقوة بتقدم واضح وحاسم لتقبل واستخدام نقاط القوة لديهم.
الفيديو التوضيحي (6) يعرض متابعة بين د.سوداك و (ج) على الأفكار التلقائية التي عرضت في فيديو (2).. وعلى الرغم من أن المقطع قصير في الفيديو (6) حوالي سبع دقائق ونصف فهو يعرض قدرًا كبيرًا من التعاون لمساعدة (ج) على التكيف مع وفاة زوجها وتقليل الأفكار التلقائية التي تنتقص من قدرها وإعطاء مزيد من الانتباه لمعتقد جوهري أنها قوية وتستطيع أن ترعى زوجها الذي يعاني من مرحلة متأخرة من السرطان وأن تحتفظ بعملها والاهتمام بشئون المنزل وتنظيم ماديات الأسرة والحفاظ على تماسك الأسرة في ظل هذه الضغوط.
وعلى الرغم من أن د. سوداك لم يبذل جهدًا تقليديًا أو يتبع طريقة منفصلة للكشف عن واختبار منظومة التفكير عند (ج) إلا أن الفيديو يعكس كيف استطاع أن يدمج أسلوبه المتعاطف والمواجدة مع ألم المريضة النفسي بوسائل العلاج المعرفي السلوكي الفعالة للتعرف على وتدعيم واستخدام معتقد جوهري متكيف عند (ج)، ونحن نظن أن استخدام هذه الطريقة من التدخل العلاجي مفيد جدًا في العلاج المعرفي السلوكي أيًا كان طول الجلسة.
شكل (5 – 7)
قائمة تأكد مختصرة للمعتقدات الجوهرية المتكيفة

• أنا إنسان صلب.
• إذا اجتهدت في عمل شئ سأجيده
• أنا ناجٍ
• الآخرون يثقون بي
• أراعي الآخرين
• الآخرون يحترمونني
• إذا استعددت جيدًا سيكون أدائي أفضل
• أستحق الاحترام
• أحب التحدي
• أنا ذكي
• أستطيع أن أتخذ قرار
• أنا محبوب
• أستطيع احتمال الضغوط
• أستطيع التعلم من أخطائي وأكون إنسانًا أفضل
• أنا (زوج – والد – طفل – صديق – محب) طيب

تكوين مكتبة ملزمات:
ناقشنا طرق كثيرة لتستخدم في الجلسات القصيرة تستهدف التفكير الخاطئ.. ولتقوية فهم وإجادة استخدام هذه الطرق سيكون من المفيد تنظيم مجموعة من الملزمات وإعطاؤها للمريض.. ستكون مهمة بالأخص إذا كان المريض مكتئبًا أو قلقًا لأن هذه الحالات غالبًا ما تشوه التعامل مع المعلومات والاحتفاظ بها.. وقد أوردنا الكثير من الأشكال والجداول المفيدة في هذا الفصل ويمكن  تحميل الصيغ الأكبر منها من هذا الموقع:
American Psychiatric Publishing website
www.appi.org/pdf/62362
تدريب تعليمي (5 – 7)
تكوين مكتبة ملزمات:
1. راجع الجداول والأشكال في هذا المقال واصنع منها نسخ أو حملها من على الموقع الآتي American Psychiatric Publishing website
2.أضف لهذه الملزمات أى مواد أخرى تراها مفيدة لاستهداف التفكير الخاطئ والعلاج المعرفي السلوكي.
3.بما أنك قرأت فصول أخرى أضف نسخ من الوسائل والتطبيقات الأخرى.
الملخص:
نقاط مهمة للمعالج:

• على المعالج الذي يود استخدام طرق العلاج المعرفي السلوكي في الجلسات القصيرة لتعديل تفكير المريض أن يكون لديه فهمًا جيدًا لأساسيات المعرفة المرضية في الاضطرابات العقلية الكبرى والوسائل الفعالة للتعرف على الأفكار التلقائية والمعتقدات الجوهرية.
• تبني طرق العلاج المعرفي السلوكي لتغيير الأفكار الخاطئة في الجلسات القصيرة يتطلب تثقيف نفسي مختصر وواضح مع استخدام صيغ مصغرة لتوجيه التدخل في الأهداف المهمة جدًا بالإضافة إلى الانتقائية والمهارة في استخدام طرق يمكن توصيلها للمريض بتتابع قصير مع استخدام الواجب المنزلي لتعزيز العملية التعليمية.
• إحدى أكثر الطرق شيوعًا في التعامل مع الأفكار التلقائية هى الأسئلة السقراطية وتسجيل تغير الأفكار واختيار الأدلة وإيجاد بدائل منطقية وكروت التكيف واكتشاف أخطاء التفكير وإعادة المفاهيم والمراجعة المعرفية.
• على الرغم من أن المجهود المبذول لتغيير منظومة التفكير لدى المريض قد يكون خارج سياق الجلسات القصيرة إلا أنه يمكننا الحصول على نتائج مثمرة إذا شجعنا المريض على تبني معتقد جوهري متكيف.
• من المفيد أن تجهز ملف للقراءة عن العلاج المعرفي السلوكي مع بعض أوراق العمل لاستخدامها كملازم مساعدة لاستهداف الأفكار الخاطئة في الجلسات القصيرة.

مبادئ ومهارات يتعلمها المريض:

• الأفكار الفورية (التلقائية) التي يمتلكها الناس في المواقف قد تكون مشوهة أو خاطئة وقد تؤدي إلى تجارب مؤلمة شعوريًا.
• من الممكن الاستفادة في الجلسات القصيرة من تعلم طرق العلاج المعرفي السلوكي في التعامل مع هذه الأفكار التلقائية المشوهة وبالتالي تغييرها والتحسن في الأعراض.
• كتابة الأفكار التلقائية على الورق أو على الكمبيوتر ثم مراجعة دقتها مفيد جدًا في مواجهة الاكتئاب والقلق.
• للحصول على أقصى استفادة من الجلسات القصيرة في تغيير الأفكار الخاطئة من المفيد جدًا القيام بواجب منزلي للتعرف على وتعديل الأفكار التلقائية بين الزيارات.
• كل إنسان لديه معتقدات جوهرية سلبية وإيجابية لكن هذه المعتقدات ينساها الناس حين إصابتهم بالاكئتاب أو القلق، فمن المساعد جدًا في هذا الأمر تسليط الضوء على معتقداتك الإيجابية واستخدامها بكفاءة للتكيف مع المشاكل.

 

 

وللحديث بقية طويلة في باقي موضوعات الجلسات المختصرة