إختيار الدواء النفسي أثناء الحمل

tnadmin 31 أغسطس، 2022

في الأحوال العادية يكون تمام الحمل شيئًا غير مضمون، فنسبة الاجهاض في بداية الحمل حوالي 10 – 20% ونسبة حدوث تشوهات أثناء تطور الجنين تتراوح بين 2 – 3% (أى واحد من كل 40 حمل).

بالطبع طريقة المعيشة للأم تؤثر على الحمل، من الأشياء المعروفة بتأثيرها السلبي على نتائج الحمل التدخين وسوء التغذية وإدمان الكحوليات وبالطبع تؤثر على الجنين سلبيًا، وأظهرت مؤخرًا بعض الدراسات أن الأمهات اللاتي يستهلكن الكافيينات بكمية متوسطة تتعرض أجنتهن للولادة بوزن ناقص، وأن النساء البدينات يكون أبناءهن أكثر عرضة لعيوب الأبنوب العصبي، لذلك هم يحتاجون إلى جرعات أكبر من حمض الفوليك من مثيلاتهن ذوات القوام الصحي.

وبالإضافة إلى ذلك كله فإن إصابة الأم بمرض نفسي يشكل مشكلة منفردة سواء باحتمالية تشوهات أو الوفاة أثناء الولادة، فمثلاً الاضطرابات الوجدانية قد تكون سببًا في الولادة المبكرة.

ترتبط العقاقير بنسبة قليلة جدًا من المشكلات (حوالي 5% فقط) قد تكون تشوهات عظمى (أثناء الثلث الأول من الحمل) أو تسمم الجنين (أثناء الثلث الأخير) أو التأثير الطويل المدى على النمو العصبي والسلوكي للطفل.

بالطبع لا نستطيع تحديد مشاكل الدواء النفسي بدقة لأن استخدام دراسات مستقبلية قوية يعتبر شئ غير أخلاقي (بمعنى الاتفاق مع عدد من الحوامل بتناول أدوية نفسية أثناء الحمل ومتابعة الحالة الصحية للأجنة أثناء الحمل وبعد الولادة).. بالتالي تعتمد عملية اختيار الدواء النفسي أثناء الحمل على مجهود فردي يعتمد بدوره على دراسات مبنية على قواعد غير محددة جيدًا.. ومن عيوب هذه القواعد صعوبة تقييم الحالات أو الاعتماد على حالات فردية سجلت سابقًا.

بالطبع أهم شئ يجب معرفته عن العقار المستخدم هو آثاره الجانبية وآثار الانسحاب، يجب أن ننتبه أن الحمل لا يحسن من الحالة النفسية للأم بل على العكس قد يكون سببًا في تدهور حالتها أو زيادة خطورة المرض عليها.. لذلك المقارنة بين فوائد وعيوب استخدام الدواء النفسي أثناء الحمل يكتسب أهمية كبرى بالنسبة للمريض.

المبادئ العامة:

النساء في سن الانجاب:

يجب أن نناقش احتمالية حدوث حمل لأن أغلب الأحيان يكون حدوث الحمل غير مقصود.
يفضل الابتعاد عن الأدوية الممنوعة أثناء الحمل وإن كانت السيدة تأخذ الدواء من الأصل فيفضل توعيتها بالمشاكل المتوقع حدوثها من تناول هذا الدواء أثناء الحمل.. ويفضل أيضًا تناول حمض الفوليك.

إذا كان التشخيص الأول للمريضة وهى حامل:

يفضل أن نحاول قدر الإمكان تجنب أى دواء أثناء الثلاثة أشهر الأولى وإن كان لابد من ذلك فيجب أن تكون فائدته أعلى كثيرًا من مخاطره.
إذا لم تتحسن المريضة على العلاج غير الدوائي ولزم التدخل بالدواء فنعطي في هذه الحالة أقل جرعة فعالة من الدواء.

إذا كانت المريضة تتناول العلاج النفسي وترغب في الحمل:

إذا كانت حالتها جيدة واحتمال الانتكاس عندها منخفض نوقف الدواء.
بالطبع إيقاف الدواء لمريضة معرضة للانتكاس بشدة سيكون قرار غير حكيم ولكن نستطيع أن نغير نوعية العقار إلى آخر أقل خطورة أثناء الحمل.

إذا كانت المريضة تتناول الدواء النفسي واكتشفت أنها حامل:

إذا كانت عرضة للانتكاس فإيقاف الدواء سيشكل خطورة عليها والجنين أعلى بكثير من تناول عقار غير فعال..
أحيانًا يكون الإبقاء على تناولها الدواء أفضل من محاولة تغيير العقار.

إذا كانت الأم الحامل مدخنة:

(وغالبًا ما تكون المريضات النفسيات أكثر ميلاً للتدخين من غيرهن) يجب بدء علاج تعويضي للنيكوتين يوقف تدريجيًا لتجنب آثار التدخين السيئة.

بصفة عامة في التعامل مع النساء الحوامل (يراعى الآتي):

يجب إشراك آباء وأمهات المستقبل في اتخاذ القرارات.
استخدام أقل جرعة فعالة.
نستخدم الدواء الأقل في خطورته على الأم والجنين.
نستخدم أقل عدد ممكن من العقاقير.
يجب أن نعدل الجرعة مع تقدم الحمل وصعوبة احتفاظ الجسم بالدواء فعادة ما نحتاج زيادة الجرعة أثناء الثلث الأخير من الحمل حيث تزداد كمية الدم 30% ويجب أن نتذكر اختلاف أداء الإنزيمات الكبدية فمثلاً الـ CYP2D6 يزيد نشاطه 50% والـ CYP1A2 يقل نشاطه 70%
يفضل مراجعة طبيب مختص برعاية الأم أثناء الولادة.
يفضل إجراء الفحص المناسب للجنين.
يجب الانتباه للمشاكل التي قد تحدثها بعض الأدوية أثناء الولادة.
يجب أن يكون الفريق الطبي قائم على التوليد على علم بالدواء ومضاعفاته.
يجب أن تراقب علامات انسحاب الدواء تحسبًا لظهورها على الطفل حديث الولادة.
يجب تدوين كل الاختيارات والقرارات المتخذة.

المناقشة مع المريضة الحامل:

احتمال الانتكاس وتدهور الحالة وقدرة المريضة على احتمال ذلك.
شدة النوبات السابقة والاستجابة للدواء وما تفضله المريضة.
العلم بأن الاستغناء عن دواء ذو خطورة على الجنين قد لا يعني بالضرورة عدم حدوث تشوهات.
خطورة التوقف المفاجئ عن الدواء.
أهمية تلقي علاج مناسب حيث غياب العلاج للمريض النفسي يشكل خطورة على الجنين (أثناء الحمل) وعلى الوليد (الطفل حديث الولادة).
التوعية بإحتمال زيادة المضاعفات الناتجة عن استخدام الدواء أثناء الحمل وبعد الولادة بما في ذلك الجرعة العالية والعلم بأنه لا توجد معلومات مؤكدة بصدد ذلك.
التوعية باحتمالية حدوث التشوهات عند الجنين في الأحوال العادية (عند عدم وجود مرض نفسي).

الذهان أثناء الحمل وبعد الولادة

علينا معرفة أن الحمل لا يحمي من الانتكاس.
سير حالة المريضة أثناء الحمل ينبئ بما سيحدث بعد الولادة من نوبات ذهان.
نسبة حدوث نوبات ذهانية بصفة عامة 0.1 – 0.25 % ولكن وجود تاريخ سابق لحدوث الهوس أو الاكتئاب (الاضطراب ثنائي القطب) تكون احتمالية حدوث نوبة ذهانية 50%.
يعتبر الشهر الأول بعد الولادة الوقت الذي تكون الأم فيه أكثر عرضة لحدوث النوبات الذهانية فقد تزيد 20 ضعفًا عن الأحوال العادية أى 30 – 50% زيادة.
احتمال تكرار النوبة الذهانية بعد الولادة 50 – 90%.
بالطبع الصحة النفسية للأم أثناء فترة الولادة لها تأثير قوي على صحة الجنين وسير الولادة ونمو وتطور الطفل.
بالتالي إهمال علاج الذهان أثناء الحمل قد يؤدي إلى خطورة على الأم سواء من إهمال للنفس وسوء تقدير للأمور وصعوبات الولادة وعدوانية الأم على نفسها أو على الجنين أما الخطورة على الطفل فتبدأ بإهماله وقد تنتهي بمحاولة قتله.

من المعلوم منذ وقت طويل أن مرضى الفصام يكونون عرضة أكثر من غيرهم للتشوهات وقد تظهر هذه المشاكل بعد الولادة أو في وقت لاحق.. هذا قد يفسر عملية توقع الآثار الجانبية لاستخدام مضادات الذهان أثناء الحمل مع الأخذ في الاعتبار أن مرض الأم النفسي منفردًا سببًا للتشوهات أثناء تطور الجنين أو الوفاة أثناء الولادة.

العلاج باستخدام مضادات الذهان:

مضادات الذهان التقليدية 1st generation

بصفة عامة تعتبر هذه المجموعة أقل في الخطورة على الجنين، بالرغم من قلة المعلومات المتوفرة والمقنعة.. أغلب هذه الدراسات كانت على نساء كن يعانين من قئ مفرط في الحمل وكان يتم علاجهن باستخدام الفينوثيازينات Phenothiazines ، لم تظهر حالات كثيرة تعاني من تشوهات أثناء تطور الجنين ولكن ظهرت كالآتي:

احتمال وجود علاقة بين الهالوبيريدول Haloperidol وعيوب الأطراف وإذا كان هذا الاحتمال محققًا فذلك سيكون قليل جدًا.
سجلت حالات عانت من أضطرابات حركية Dyskinesia عند المواليد.
سجلت حالات ارتفاع نسبة الصفراء (العصارة المرارية) عند المواليد.

ونحن إلى الآن لا نزال غير متأكدين من وجود خطورة على الجنين من مضادات الذهان التقليدية من عدمها ولكن إذا جمعنا بين عدم التأكد والاستخدام الواسع لهذا العقار هو مجرد افتراض.

مضادات الذهان الحديثة 2nd generation

أما بالنسبة لمضادات الذهان الحديثة 2nd generation فقد تزايدت المعلومات المتوفرة ونمت عن ذي قبل.
بالنسبة لمرور الدواء عبر المشيمة فكان الأولانزابين Olanzapine هو الأعلى تلاه الريسبيريدون Resperidone تلاه الكوتيابين Quetiapine
أغلب المعلومات التي توافرت لأجنة تعرضوا للأولانزابين عانوا من وزن أثناء الولادة أقل من الطبيعي بالإضافة إلى زيادة عرضتهم إلى احتياج العناية الفائقة وأيضًا العملقة التي تتناغم من زيادة الإصابة بمرض السكري المرتبط بالحمل.
بالرغم من اعتبار الأولانزابين آمن إلى حد ما من ناحية حدوث تشوهات أثناء تطور الجنين إلا أن هذا لا ينفي حدوث بعض التشوهات كخلل التنسج بمفصل الورك والتكيس السحائي والتصاق الأجفان وتشوهات الأنبوب العصبي (الذي قد يكون بسبب سمنة ما قبل الحمل وليس الدواء).. ولا يفوتنا أن نذكر أنه لم يحدث تجمع لهذه التشوهات.
بعض المعلومات المحدودة تقترح أن الريسبيريدون والكوتيابين يعتبرا آمنين نسبيًا على الأجنة.
تقريبًا لا يوجد أى معلومات متوفرة عن عقاقير أخرى من مضادات الذهان الحديثة.
بالنسبة للكلوزابين فإنه لا يسبب زيادة في حدوث تشوهات بالرغم من ارتباطه بزيادة حدوث مرض السكري المرتبط بالحمل والتشنجات الوليدية.. وذكرت حالة تعرضت الأم لجرعة زائدة أدت إلى وفاة الجنين وهناك بعض الفرضيات نبهت إلى خطورة حدوث ندرة الحبيبات (كرات الدم البيضاء) أثناء الحمل أو بعد الولادة.

وتنصح الهيئة القومية للصحة والجودة الإكلينيكية بانجلترا بأنه يجب تغيير الكلوزابين للمرأة الحامل وإعطاء مضاد للذهان بديل عنه، بالرغم من أن هذا التغيير قد يحدث انتكاسة عند الأغلب منهن بالتالي في أغلب الأحيان طبقًا للمعلومات المتاحة نضطر إلى الاستمرار في وصف الكلوزابين.
بصفة عامة هذه المعلومات لا تتيح لنا تحديد المخاطر المحتملة لكثير من العقاقير ولا نستطيع أن نعطي من خلالها أفضلية لدواء على الآخر، ولكن هناك دراسة أظهرت زيادة طفيفة في حدوث التشوهات أثناء تطور الجنين والاحتياج إلى الولادة القيصرية عند من تتناول مضادات الذهان أثناء الحمل..
هناك رأى بأن الجيل الأول من مضادات الذهان قد يكون أفضل ولكن هناك معلومات عن بعض عقاقير الجيل الثاني تؤكد أن أحيانًا التغيير من الجيل الثاني للأول غير مناسب كمثال على ذلك الكلوزابين حيث تغييره يؤدي للانتكاسة.
في الإجمال قد يكون الأفضل هو التغيير الفردي لكل حالة والاستفادة بأحدث المعلومات المتاحة والاستشارة للمختصين.

بعض التوصيات الخاصة لمرضى الذهان أثناء الحمل:

المريضات اللاتي أصبن بالذهان سابقًا ومستمرات على العلاج يتوجب عليهن مناقشة طبيبهن قبل التفكير في الحمل.
بعض الأدوية تسبب زيادة البرولاكتين الذي بدوره يمنع الحمل فإذا رغبت المريضة في الحمل يجب تغيير هذا العلاج.
إن المريضات اللاتي يعانين من انتكاسات متعددة من الأفضل لهن أن يتناولن مضادات الذهان أثناء الحمل والرضاعة حيث أن حدوث انتكاسة قد يضطر الطبيب إلى إعطاؤها جرعات أعلى بكثير وبالتالي تزيد المخاطر الدوائية عليها وعلى الجنين.
من أشهر المشاكل اللاتي تعاني منها مريضات الذهان الحوامل مع الكلوربرومازين Chloropromazine (الامساك وكثرة النوم) ومع الترايفلوبيرازين Trifluperazine والهالوبيريدول Haloperidol والأولانزابين Olanzapine والكلوزابين Clozapine (السكري المرتبط بالحمل الذي يأتي مع أغلب عقاقير الجيل الثاني).. وإذا كانت المريضة مستقرة على علاج آخر يجب الحصول على أحدث المعلومات المتوفرة عنه لتحديد الأفضل سواء الاستمرار عليه أو تغييره.
لا تنصح الهيئة القومية للصحة والجودة الإكلينيكية بالمملكة المتحدة باستخدام الحقن الزيتية ومضادات الكولين أثناء الحمل.
بعض المراجع تنصح بوقف مضادات الذهان قبل الولادة بـ 5 – 10 أيام لتقليل الاضطرابات التي قد تحدث لحديثي الولادة ولكن هذا قد يعرض الأم والجنين للخطر.
أعراض الانسحاب (توقيف) مضادات الذهان عند الوليد تكون بصورة (بكاء وتهيج وزيادة في المص).. بعض المراكز تفضل خلط لبن الأم باللبن الصناعي لتخفف من حدة هذه الأعراض، وعند استخدام الجيل الثاني من مضادات الذهان أحيانًا يكون وقفه أفضل وأحيانًا غير ضروري.

الاكتئاب أثناء الحمل وبعد الولادة

حوالي 10% من الحوامل يتعرضن لمرض الاكتئاب بالإضافة إلى 16% يعانين من مزاج اكتئابي محدود، كثيرًا ما يبدأ اكتئاب ما بعد الولادة قبل حدوث الولادة.
إن أول ثلاثة أشهر بعد الولادة تشهد زيادة واضحة في حدوث نوبات للمرض النفسي ويشكل الاكتئاب 80% من نوبات الاضطرابات المزاجية.
تعرض السيدة للاكتئاب سابقًا يجعلها أكثر عرضة لتكرار هذه النوبات أثناء الحمل والولادة والسيدات اللاتي يعانين من اضطرابات ثنائية القطب هن الأكثر.
الاضطرابات الوجدانية مرتبطة بزيادة الولادات المبكرة (بالرغم من وجود ما يثبت العكس).

الصحة النفسية للمرأة تؤثر على صحة الجنين والولادة نفسها وتطور الطفل.
إهمال علاج الاكتئاب قد يؤدي إلى إهمال الأم لنفسها أو عدم تلقيها الرعاية المناسبة أو حتى إيذاء نفسها وقد يؤذي الجنين سواء بإهمال أمه له أو إيذاؤه إلى حد القتل.

العلاج باستخدام عقاقير مضادة للاكتئاب

يعتبر استخدام مضادات الاكتئاب أثناء الحمل من الممارسات الشائعة في النرويج حيث تصل نسبة النساء الحوامل اللاتي أخذن مضادات اكتئاب 2% وفي الولايات المتحدة 8% وغالبًا ما توصف مثبطات استرجاع السيروتونين الانتقائية SSRIs.
عادة ما تكون نسبة الانتكاسات عالية عند اللواتي عانين من نوبة اكتئاب سابقة وتوقفن عن أخذ العلاج وقد رصدت إحدى الدراسات أن هذه النسبة قد تصل إلى 68% مقارنة بـ 26% لمن تابعن أخذ العلاج الدوائي.. هناك بعض المعلومات المتضاربة بصدد الحالات المناسبة للعلاج بمضادات الاكتئاب.

مضادات الاكتئاب ثلاثية الحلقات TCAs:

يتعرض الجنين لهذه العقاقير بنسبة عالية سواء من الحبل السري أو السائل الأمنيوسي.
وتعتبر هذه العقاقير من الأشياء التي استخدمت بكثرة أثناء الحمل نظرًا لعدم وجود آثار جانبية ظاهرة على الأجنة لهذا اعتبرت العلاج الأفضل.
توجد بعض الدراسات المحدودة اعتبرت أن مضادات الاكتئاب ثلاثية الحلقات لا تؤثر سلبًا على نمو الأجنة.
بعض المصادر حبذت النورتريبتليتن Nortriptyline والديسبرامين Desipramine لأنهما كانا أقل تأثيرًا في مضادة الكولين وانخفاض الضغط عن الأميتربتلين Amitrypraline وإميبرامين Imipramine.
لوحظ أن استخدام هذه العقاقير يسبب الولادة المبكرة.
استخدام هذه العقاقير في الثلث الأخير من الحمل قد يسبب حدوث أعراض توقف الدواء للوليد (تهيج – توتر – تشنجات – صعوبة التنفس – اضطرابات في الأيض – اضطرابات في الغدد الصماء) لحسن الحظ هذه الأعراض تظهر بصورة بسيطة ولا تحتاج إلى علاج.
لا يزال هناك ندرة في المعلومات المتوفرة عن تأثير العقار على النمو أثناء التعرض له أثناء الحمل.

مثبطات استرجاع السيروتونين الانتقائية SSRIs

السيرترالين هو أقل عقار يصل من خلال المشيمة.
بصفة عامة لا تعتبر هذه المجموعة من مسببات التشوه شديدة الخطورة بصفة خاصة عقار الفلوكسيتين Fluoxetine.
لقد رصدت دراسة واحدة زيادة طفيفة في حدوث تشوهات لدى الأطفال المتعرضين لهذه العقاقير وهم أجنة مثل الجنين بدون رأس وعيوب التحام عظم الجمجمة والفتق السري وارتفاع الضغط الرئوي الدائم، لكن هذه التشوهات لم تكرر في دراسة أخرى.
ارتبط التعرض للباروكسيتين Paroxetine بتشوهات القلب خاصة عند الجرعات العالية 25 ملجم في اليوم أو أكثر في الثلث الأول من الحمل، أيضًا فشلت دراسات أخرى في الحصول على نفس النتيجة لعقار الباروكسيتين رغم وجودها مع عقاقير أخرى حيث ظهرت عيوب حاجز القلب.
ظهر أيضًا ارتباط بين هذه العقاقير وانخفاض مدة الحمل (أسبوع تقريبًا) والاجهاض التلقائي وانخفاض الوزن عن الولادة (175 جم) وكلما زاد تعرض الجنين لهذه العقاقير كلما زادت فرصة حدوث هذه الآثار بالإضافة إلى صعوبات التنفس، لذا تعتبر هذه المجموعة مشتركة مع الاكتئاب في حدوث الولادة المبكرة والمشاكل الناتجة عنها.
هناك ثلاثة أعراض رئيسية تظهر على الأطفال الذين تعرضوا للـ SSRIs أثناء الحمل خاصة في الفترة الأخيرة، ترتبط هذه الأعراض بتسمم السيروتونين وأعراض توقف مضادات الاكتئاب ومشاكل الولادة المبكرة.
التعرض للسيرترالين Sertraline في آخر الحمل يرتبط بنقاط أقل في التقييم الأشهر لحديثي الولادة
التعرض للباروكسيتين Paroxetine في آخر الحمل يسبب أعراض توقف الدواء لحديثي الولادة بسبب التوقف المفاجئ.
كانت الملاحظات على العقاقير الأخرى من نفس العائلة الأقل خطورة.
بالنسبة لتأثير هذه العقاقير على النمو العصبي والتطور قد يكون شبه منعدم وقد تكون المعلومات أقل من الاستفادة منها مع الأخذ في الاعتبار أن معاناة الاكتئاب لدى الأم قد يكون أكبر تأثيرًا من العقاقير.
بالرغم من زيادة فرص النزيف لمن تناولن هذه المجموعة SSRIs لم يلاحظ وجود خطورة لحدوث نزيف ما بعد الولادة.

مضادات اكتئاب أخرى

تجتمع لهذه العقاقير الندرة في توفر المعلومات وغياب دليل على حدوث تشوهات جنينية (موكلوبيميد Moclobemide – ريبوكسيتين Reboxetine – فنلافاكسين Venlafaxine) وعلى الرغم من ذلك لا نستطيع توصية الحوامل المصابات بأخذها ولكن لا نستطيع تجاهل أعراض الانسحاب.
ينطبق هذا أيضًا على الترازودون Trazodone و بيوبروبيون Bubropion وميرتازابين Mirtazapine.
نفت بعض الدراسات حدوث تشوهات مع الميرتازابين وبيوبروبيون لكن أثبتت حدوث اجهاض تلقائي بنسب أعلى.
مثبطات أكسدة الأمينات الأحاديةMAOIs يجب تجنبها أثناء الحمل لتجنب خطورة حدوث تشوهات أو نوبات الزيادة في ضغط الدم.
لم تثبت أدلة كافية على حدوث أضرار نتيجة استخدام جلسات تنظيم إيقاع المخ ECT سواء للأم أو الجنين، إنما الضرر المتوقع يكون بسبب التخدير الكلي، لذا ينصح باستخدام هذه الجلسات الكهربية للعلاج بديلاً عن اللجوء للجمع بين أكثر من عقار.
الأحماض الدهنية كالأوميجا 3 قد تكون اختيارًا بالرغم من ندرة المعلومات عن فاعليتها وآثارها الجانبية.

نصائح عامة لمرضى الاكتئاب أثناء الحمل

عند تناول مضادات الاكتئاب قبل الحمل تزيد فرصة حدوث انتكاسة إذا توقف أثناء الحمل.
الاكتئاب المتوسط والشديد يجب أن يعالج بمضادات الاكتئاب.
أكثر الأدوية المجربة هى أميتريبتيلين Amitriptyline والإميبرامين Imipramine (تسبب الامساك وكثرة النوم وأعراض انسحاب) والفلوكسيتين (الولادة المبكرة والوزن المنخفض عند الولادة)
حين تكون المريضة مستجيبة على عقار من العقارات الأخرى يفضل الاستعانة بأحدث المعلومات للمفاضلة بين استكماله وتغييره.
يعتبر الباروكسيتين Paroxetine الأقل خطورة من غيره من الـ SSRIs.
حديثي الولادة قد يعانون من أعراض توقف الدواء (تهيج – توتر – تشنجات) مع الـ SSRIs خاصة العقاقير ذات المدة النصفية القصيرة كالباروكسيتين و الفنينلافاكسين… نستطيع التغلب على ذلك باستخدام الرضاعة الطبيعية ثم خلط الرضاعة الطبيعية واللبن الصناعي لفترة ثم استخدام اللبن الصناعي.. هذه الطريقة في التدرج تخفف من أعراض توقف الدواء.
يجب التنبه لخطورة حدوث زيادة ضغط الدم الرئوي لحديثي الولادة.

الاضطراب ثنائي القطب أثناء وما بعد الولادة
Bipolar disorder

عادة ما يسبب إيقاف الدواء النفسي الانتكاسة أثناء الحمل والولادة وتصل الزيادة في احتمال الانتكاسة في الشهر الأول بعد الولادة إلى 8 أضعاف.
لوحظ في دراسة على النساء اللاتي يعانين من اضطراب ثنائي القطب وقد كن معتدلات المزاج وقت الحمل و أوقف العلاج أن احتمالية الانتكاس عندهن تصل إلى الضعف وتطول معانتهن 5 أضعاف النساء اللاتي انتظمن على علاجهن.

من المخاطر المترتبة على عدم علاج الاضطرابات المزاجية:

ضعف عناية الأم بنفسها وصعوبات الولادة وإيذاء الأم لنفسها.
يتراوح الخطر على حياة المولود من الإهمال إلى محاولة قتله.

استخدام العقاقير المنظمة – المثبتة للمزاج:

الليثيوم Lithum:

يصل كما هو للمشيمة.. وظهر نوع من المبالغة في تقدير مخاطر حدوث تشوهات من استخدام الليثيوم أثناء الحمل وبصفة عامة يفضل الابتعاد عن استخدامه.

وقف الدواء التدريجي البطئ هو الأسلوب الأفضل قبل الحمل لتجنيب الحامل الانتكاسة الخطرة..
الانتكاسة بعد الولادة تصل إلى 70% من اللاتي أوقفن الليثيوم قبل الحمل.
إذا فشل إيقاف الليثيوم قبل الحمل أو اثناءه يمكن البدء من جديد والاستمرار عليه..
يرتبط التعرض لليثيوم أثناء الحمل بحدوث تشوهات حوالي 10 – 20 ضعف الظروف الطبيعية، لكن الخطر الحقيقي قليل جدًا 1 : 1000 بالإضافة إلى زيادة عيوب الحواجز الأذينية والبطينية.

تعتبر أخطر فترة في الحمل من حيث تعرض الجنين لليثيوم أول 2 – 6 أسابيع حيث للأسف لا تكتشف المرأة أنها حامل في هذا الوقت المبكر.
حين نضطر إلى استخدام الليثيوم أثناء الحمل يجب المتابعة للجنين بالموجات الصوتية عالية الجودة والموجات الصوتية على قلب الجنين عند كل من الأسبوع السادس والأسبوع الثامن عشر من الحمل.

يسبب التعرض لليثيوم في الثلث الأخير من الحمل بعض المشاكل وذلك نتيجة للتغيرات في حركية الدواء، نحتاج إلى زيادة جرعة العقار للمحافظة على نفس مستواه في الدم لتعويض زيادة السوائل في الدم ولكن يجب الرجوع للجرعة الأولية فورًا بعد الولادة.

يتطلب ذلك مراقبة مستوى الليثيوم في الدم كل شهر أثناء الحمل وفورًا بعد الولادة ويجب ان تتم الولادة بالمستشفى لإمكانية التعامل مع أى مشاكل في توازن السوائل.

من العيوب التي تحدث أثناء تطور الجنين المتوقع ملاحظتها على المولود تضخم الغدة الدرقية، انخفاض التوتر العضلي، بلادة، عدم انتظام ضربات القلب.

الكاربامازيبين Carbamazepine والفالبرويت Valporoate

أغلب المعلومات المتوفرة أتت من دراسات على مريضات بالصرع، لذلك قد تكون غير كافية للاعتماد عليها في المرض النفسي..
ولوحظ أن كلاهما يسبب عدد من العيوب التي تحدث أثناء تطور الجنين منها عيوب الأنبوب العصبي (السنسنة المشقوقة النخاعية)
يفضل تجنب كلا العقارين ويمكن استبدالهما بمضادات الذهان، وبالرغم من أن 5% من النساء اللاتي يستخدمن العقاقير النفسية يلجئن لهذين العقارين إلا أن معلومات الأطباء المتوفرة عنهما تعتبر قليلة.

عند حتمية استخدام أحدهما يفضل استخدامه على انفراد وبجرعة صغيرة لتجنب مخاطر التشوهات التي ترتبط بالجرعات لذا ينصح المعهد القومي للجودة الإكلينيكية بالمملكة المتحدة ألا تزيد جرعة الفالبرويت عن 1000 مجم.

من ضمن عوامل حدوث العيوب بالأنبوب العصبي لدى الأجنة الذين تعرضوا للفالبرويت العامل الوراثي ويمكن التقصي عنه باستخدام الجين المسئول عن أيض حمض الفوليك ومعالجته. لذا يجب على كل من تتناول عقار الفالبرويت أن تتناول حمض الفوليك بجرعة 5 مجم يوميًا قبل الحمل بشهر على الأقل، بالرغم من وجود أبحاث توصي بتقليل هذه الجرعة لتجنب حدوث حمل التوائم.
عند الاضطرار لاستخدام الكاربامازيبين في الثلث الأخير من الحمل يفضل تناول فيتامين K

اللاموتريجين Lamotrigine

يعتبر من العقاقير ذات الخطورة المنخفضة لحدوث تشوهات طالما استخدم بمفرده بالرغم من احتمال حدوث الفلج الحنكي.
أثناء الحمل يزداد تخلص الجسم من اللاموتريجين.
أوصى المعهد القومي للجودة الإكلينيكية NICE بالمملكة المتحدة بعدم استخدامه بطريقة روتينية أثناء الحمل.

التوصيات العامة للحوامل اللاتي يعانين من اضطراب وجداني:

عند عدم وجود انتكاسات منذ فترة طويلة يفضل الانتقال لاستخدام عقاقير أكثر أمنًا كمضادات الذهان أو محاولة الاستغناء التام عن العقاقير قبل الحمل إلى نهاية الثلث الأول من الحمل.
الانتكاسة واردة جدًا قبل وبعد الولادة عند الإيقاف المفاجئ للدواء.
المريضات اللاتي يعانين من أعراض شديدة ويتعرضن لانتكاسات متكررة ينصحن بالاستمرار على العلاج مع توعيتهن بالمخاطر المحتملة.
لا يوجد عقار آمن فعلياً لذا من يتناولن الليثيوم ينصحن بإجراء موجات صوتية من المستوى الثاني عند الأسبوعين السادس والثامن عشر لخطورة حدوث تشوهات القلب، وينصح لمن يتناولن الكاربامازيبين والفالبرويت ان يتناولن جرعات وقائية من الفوليت وأن يجرين بعض التحاليل لتجنب عيوب الأنبوب العصبي.
عند استخدام الفالبرويت (الأكثر خطورة في التشوهات) يجب أن يستخدم بمفرده.. وقد يسبب اللاموتريجين الفلج الحنكي.
عند حدوث هوس حاد يفضل العلاج بمضادات الذهان وإن لم تعط التأثير الكافي يفضل استخدام جلسات تنظيم الإيقاع المخي الكهربائية ECT
عند حدوث اكتئاب ثنائي القطب يفضل استخدام العلاج المعرفي السلوكي في الحالات المتوسطة وإذا كانت الحالة متدهورة نستخدم مثبطات استرجاع السيروتونين الانتقائية SSRI.

علاج الصرع أثناء الحمل وبعد الولادة

هناك بعض المشاكل التي تحدث لمريضة الصرع أثناء الحمل مثل زيادة الغثيان الصباحي وزيادة ضغط الدم والنزيف المهبلي والولادة المبكرة لذا الأفضل أن تنال هذه المريضة قسطًا كافيًا من النوم والراحة وأن تواظب على تناول العلاج لتجنب

مخاطر حدوث تشنجات.
مخاطر عدم علاج الصرع:

زيادة حدوث بعض الحوادث التي قد تؤدي إلى إيذاء الجنين وبعد الولادة تجد الأم صعوبة في العناية بنفسها وطفلها.
نسبة حدوث تشنجات أثناء الولادة 1 – 2% مما يزيد احتمالات الوفاة للأم والمولود.

استخدام مضادات الصرع:

تناول مضادات الصرع تجعل الأجنة أكثر عرضة لحدوث تشوهات لضعفين أو ثلاثة.
عيوب القلب 1.8 % وفلجات الوجه 1.7% هما الأكثر.. ويسبب كلا من الفالبرويت والكاربامازيبين عيوب الأنبوب العصبي بنسب (0.5% – 1%) للأول و (1 – 25) للثاني.
أبناء مريضات الصرع اللاتي يتناولن الكاربامازيبين يعانين من التشوهات بنسبة 2.3% واللاموتريجين 3% والفالبرويت 7.2% أو أكثر، وأغلب التشوهات ترتبط بزيادة الجرعات مثل الفالبرويت.. الخطورة تزداد أكثر بكثير بعد 1000 مجم في اليوم وعند استخدام أكثر من عقار.
ويجب الانتباه أن المشاكل المعرفية قد تظهر في سن أكبر عن الأطفال المتعرضين للفالبرويت بينما المتعرضين للكاربامازيبين يكونون أقل عرضة.
المعلومات المتوفرة عن اللاموتريجين والأوكسكاربازيبين تظهر أنهما أقل خطورة.
هناك اختلافات فردية في حركة الدواء لذا يتطلب التعديل للجرعات لتجنب حدوث تشنجات وتعود معدلات الدم لطبيعتها خلال شهر من الولادة لذا يجب إعادة تخفيض الجرعة.

بعض التوصيات لمريضات الصرع أثناء الحمل:

من الممكن البدء في الاستغناء عن الدواء قبل الحمل إلى الثلث الأول منه إذا لم تعاني المريضة من حدوث تشنجات منذ فترة طويلة.
لا يوجد عقار مضاد للصرع آمن فعليًا لذا يجب على من يتناولن عقارى الفالبرويت والكاربامازيبين أخذ جرعات وقائية من حمض الفوليك لتجنب عيوب الأنبوب العصبي وجرعات وقائية من فيتامين كاف K خاصة مع الكاربامازيبين للأم الحامل والمولود.
الفالبرويت واستخدام أكثر من دواء في آن واحد يفضل الابتعاد عنهما.
يجب على كل طبيب أمراض عصبية أن يقوم بتوعية مريضة الصرع بطبيعة حالتها والمخاطر المعرضة لها هى وجنينها.

المنومات

إن القلق وقلة النوم أو الأرق يعتبرا من المشاكل المتكررة في الحمل وأفضل وسائل العلاج هى العلاج المعرفي السلوكي وقياسات النوم.
التعرض للبنزوديازيبين BZs أثناء الثلث الأول من الحمل يعرض الأجنة للفلجات الفمية بالرغم من فشل دراسة حديثة في إثبات ذلك.
ارتبطت أيضًا بحدوث ضيق في بوابة المعدة وانسداد الجهاز الهضمي/ كما ارتبطت بوزن الولادة المنخفضة.
الاستخدام في الثلث الأخير من الحمل قد يسبب متلازمة الطفل (اللين / المتثاقل).
البروميثازين Promethazine يسبب القئ المفرط أثناء الحمل ولكنه لا يشكل خطورة حدوث تشنجات.
ينصح المعهد القومي للجودة الإكلينيكية NICE بالمملكة المتحدة باستخدام جرعات صغيرة من الأميتربتيلين والكلوروبرومازين.

المهدئات السريعة

لا توجد معلومات متوفرة عن استخدام هذه العقاقير أثناء الحمل لكن بصفة عامة لا توجد خطورة متوقعة من البنزوديازيبين قصيرة المدى مثل اللورازييبام ومضادات الهستامين القديمة ذات التأثير المنوم كالبروميثازين إلا إذا استخدمت هذه العقاقير قبل الولادة مباشرة، و يفضل المعهد القومي للجودة الإكلينيكية NICE استخدام مضاد الذهان ولم يحدد عقار بعينه، قد يكون استخدام الحقن العضلي بالأولانزابين أفضل من الحقن العضلي بالهالوبيريدول لتقليل حدوث الآثار الجانبية خارج الهرمية.

ملخص ما ينصح به

مضادات الاكتئاب:

نورتريبتيلين
أميتريبتيلين
إيميبرامين
فلوكسيتين

مضادات الذهان: يفضل المضادات التقليدية

كلوروبرومازين
هالوبيريدول
ترايفلوبيرازين

(لا يوجد أى دليل واضح وثابت أن أى من مضادات الذهان هى أساسًا مسببة لأى تشوهات أثناء تطور الجنين، ومع ذلك فإن المعلومات عن استخدام الجيل الثاني من مضادات الذهان غير الأولانزابين والكلوزابين قليلة جدًا )

معدلات – مثبتات المزاج:

يفضل مضادات الذهان إلا إذا اضطررنا لاستخدام مضاد الصرع فيوصف معها حمض الفوليك

المنومات والمهدئات:

البنزوديازيبين يفضل الابتعاد عنها برغم أنها لا تسبب تشوهات.
البروميثازين.. يستخدم كثيرًا ولكن المعلومات عن مدى الأمان قليلة جدًا.