توليفة مضادات الذهان combined antipsychotics

tnadmin 1 سبتمبر، 2022

لا يوجد دليل موضوعى جيد علي أن توليفة مضادات الذهان (التي لا تحتوي علي كلوزابين) لها ميزة تأثيريه عن إستخدام مضاد ذهان واحد. والدليل القائم الذي يدعم هذه التوليفات يعتبر الجانب الاكبر منه عبارة عن دراسات صغيرة مفتوحة و case series .
وقد وُجد فى إستفتاء شامل للأطباء النفسيين في الولايات المتحدة أنه مع المرضي الذين لا يستجيبون للعلاج بمضاد ذهان واحد, فان ثلثي الأطباء النفسيين يغيرون إلي مضاد ذهان واحد آخر, بينما يضيف ثلثهم مضاد ذهان آخر, والذين يحولون الي مضاد ذهان آخر يذكرون نتائج أفضل وأكثر إيجابيه ممن يضيفون مضاد ذهان آخر (وفى العموم فإن القاعدة السابقة ليست ثابتة ولا تنطبق على كل المرضى فكل مريض لابد من اعتباره حالة خاصة ينفع معها مالا ينفع لغيره خصوصا مع المرضى الذين لا يستجيبون للعلاج).

وهناك عدد من تقارير الحالات المنشورة عن الآثار الجانبية ذات الأهمية الإكلينيكيه مثل زيادة معدل حصول الأعراض خارج الهرميه EPS وتكون صورتها شديدةSevere EPS , وزيادة الآثار الجانبية الأيضية Metabolic , وشلل الأمعاء Paralytic ileus , ونوبات الصرع الكبير Grand-mal seizures , وإطالةQTc (فى رسم القلب) المصاحبة لتوليفة مضادات الذهان. وبالرغم من ذلك فإن هذه الوصفات شائعة الإستعمال. وتظهر الفحوصات المحلية بشكل متكرر ان مايقرب من 50% من المرضي الذين يوصف لهم مضادات ذهان غير تقليديه يستعملون ايضا مضادات ذهان تقليدية. وهذا يتطلب غالبا استعمال مضادات الكولين.

وقد وجد فحص بالمملكة المتحدة عن مضادات الذهان الموصوفة للمرضي في المستشفيات ان 20% من كل المرضي الموصوف لهم مضادات الذهان قد وصفت لهم جرعات فوق الحد الاقصي ل BNF وعدد قليل من هذه الوصفات كانت لمضاد ذهان واحد (اي ان الجرعات العاليه كانت هي النتيجة من توليفة مضادات الذهان). وكانت ملاحظة او مراقبة المرضي الذين يتلقون جرعات عاليه رديئة جدا (ولذلك كانت الأعراض الجانبية أشد). و يبدو أن من يقومون بوصف ذلك غير مدركين لاحتمال زيادة الاثار الجانبيه خصوصا اطالةQTc (فى رسم القلب) التي تنتج من تعديد أدوية مضادات الذهان .

وهناك عوامل إكلينيكية مثل السن (الصغير) والنوع (الذكر) والتشخيص (الفصام) إرتبطت بإستعمال توليفة من مضادات الذهان وإن كانت تمثل نسبه صغيره من المجموع. وقد وجد برنامج محلى حديث لتحسين الجودة (Prescribing Observatory for Mental Health (POMH-UK ) أن توليفة مضادات الذهان تم وصفها لـ 43% من المرضي في عنابر البالغين الذين يعانون من اعراض حادة في المملكة المتحدة عند أول مرة لإستعمال الدواء و39% في إعادة الفحص re-audit بعد سنة. وفي أغلب الحالات فإن مضاد الذهان الثاني تم وصفه PRN والسبب الاكثر شيوعا للوصف بهذه الطريقة كان لمعالجة الاضطرابات السلوكية. و يبدو ان المبادرات لتقليل نسبة وصف توليفة مضادات الذهان لها تاثير متواضع وعلى ذلك فقد نجد لكل طبيب طريقته الخاصة فى العلاج والتى لابد لها من دراسة واهتمام ومتابعة الأعراض الجانبية بانتظام ولكن فى أحيان قليلة ونادرة يضطر الطبيب لإستعمال أكثر من مضاد للذهان بما فيهم استعمال كلوزابين مع دواء وربما دوائين آخرين بسبب تدهور حالة المريض والهياج المستمر والأفعال الشاذة الغريبة والعدوانية المستمرة وتم استعمال جلسات تنظيم إيقاع المخ والكلوزابين وإضافة أدوية أخرى بدون أى تحسن.
وقد وجدت دراسة الاتراب cohort التي تتبعت مرضي بالفصام إستباقيا علي مدي 10سنوات أن: تلقي أكثر من نوع من مضادات الذهان في وقت واحد يصاحبه زيادة فعليه في معدل الوفاة, لكن لم يكن هناك إرتباط بالمجموع الكلي لمضادات الذهان المستخدمة تباعا كعلاج واحد, أو بالحد الاقصي للجرعة اليوميه من مضاد الذهان أو بمدة الإستعمال أو بالمقدار المأخوذ في العمر أو بأي مقياس آخر لشدة المرض. ومن المشوق أن إستعمال مضادات الكولين كان مصاحبا بزيادة فرصة المريض فى الحياة. وهناك دراسة اخري تتبعت 99مريض بالفصام علي مدي 25 عام ووجدت ان من يوصف لهم 3 مضادات للذهان في نفس الوقت احتمال وفاتهم اكثر مرتين ممن يوصف لهم مضاد ذهان واحد. ومع ان هذه المعلومات يجب أن تفسر عقليا لكنها تفيد في تذكيرنا بأن العلاج بمضاد ذهان واحد مرغوب فيه ويجب أن يكون هو الأصل أو القاعدة. وقد تاكد هذا بدراسة أوضحت الإقامة الأطول للمريض بالمستشفي وزيادة الآثار الجانبية في المرضي الذين يستعملون توليفة من مضادات ذهان. وترى الدراسة أنه يجب أن تكون قاعدة عمليه ان يتم تسجيل التبرير لاستعمال مضادات الذهان المشتركة في الحالات الفردية في المذكرات ا لاكلينيكيه مع وصف واضح للمزايا والاثار الجانبية وسوف يبدو هذا مفيدا من ناحية الطب الشرعي لكنه نادرا ما يتم عمليا.

ويلاحظ أن إرشادات نايس NICE تتطلب ألا يوصف مضادات الذهان معا إلا عند التحويل. وعلي أساس الخطر المصاحب لإطالة QT “فى رسم القلب” (شائع مع كل مضادات الذهان تقريبا) فإنه يجب تجنب الجمع بين مضادات الذهان. ويلاحظ أنه بالرغم من هذا فإن إستراتيجية تقوية كلوزابين غالبا تشمل توليفة مع مضادات الذهان أخرى, وربما يكون هذا هو النطاق العلاج الوحيد الذي يكون فيه هذا التطبيق مدعوما. (راجع فصل تقوية كلوزابين)

الخلاصه: