تقييم الوسواس القهري في الأطفال

“إن لدى الكثير من الأجوبة ولكن لم يسأل أحد السؤال الصحيح من قبل”
تختلف طبيعة وأثر الوسواس القهري عند الأطفال والمراهقين بشكل واستع.. وتتواجد غالبًا أمراض نفسية مصاحبة مثل الخوف الاجتماعي وفرط الحركة وقلة الانتباه واللزمة العصبية وتمثل مشاكل معقدة للمعالج.. ولذلك فمن الضروري القيام بتقييم صحيح وحساس للمريض صغير السن مع البحث الدقيق عن وجود حالات مصاحبة قد تصعب من العلاج للقيام بعلاج هؤلاء المرضى بمهارة (Wolff, Wolff 1991, March, Albano 1996)
ومن المهم أيضًا تقييم مسار ونتيجة العلاج باستخدام مقاييس تمثل مجالات خاصة بالأعراض مثل (الاغتسال) ومجالات وظيفية مثل (المدرسة أو المنزل) والشعور بعدم الراحة خلال التعرض مثل (الوحدات الذاتية لعدم الراحة SUDS ) (March 1995) وحيث أن الكثير من المرضى يتحسنون بنسبة معقولة وعدد قليل يتخلص من الأعراض تمامًا فإن المقاييس العالمية للخلل (Global measures of impairment) مثل ( مقياس الخلل الاكلينيكي العالمي Clinical global Impairment scale ، مقياس المعهد القومي للصحة النفسية للوسواس القهري                                   NIMH global obsessive- Compulsive “OC scale” ) ومقاييس التحسن  مثل (مقياس التحسن الاكلينيكي العالمي                                 Clinical global Improvement scale ) قد تساعد في توضيح الحاجة لاستمرار العلاج أو إضافة جديدة له.. وسيتم وصف الوسائل المستخدمة في تقييم نتيجة العلاج لاحقًا (نظرة عامة على العلاج) وفي الأجزاء التي تصف جلسات العلاج الفردية.. وفي هذا الجزء سوف نصف التقييم الأولي الذي نستخدمه في البرنامج الخاص لاضطرابات القلق للأطفال والمراهقين.
في المركز الطبي لجامعة Duke
عملية التقييم
أهداف التقييم الأولي:
إن معظم أطباء الصحة النفسية معتادون على العلاجات التي تركز على المواضيع المتعلقة بتاريخ المريض وعلاقاته الحالية.. وفي مقابل هذه الأساليب المعتمدة على الحديث فإن العلاج المعرفي السلوكي للوسواس القهري عند الأطفال يشمل تبني نموذج للتعامل مع المرض يقوم فيه الطبيب بدور مدرب يعلم المريض مجموعة من سياسات التعود لتقليل أعراض المرض.. وبناء الأهداف للتعامل الناجح يعتبر هدفًا أو مهمة في العلاجات التفارقية.. تحديد العلاجات المختلفة التي تناسب أهداف العلاج المختلفة.. وهذه المهمة يمكن تشبيهها بلعبة التقاط العصى.. حيث يجب أن يحدد الطبيب بشكل صحيح أهداف العلاج (العصى) ثم يدمجها مع علاجات لها هدف محدد، وفي هذه الحالة تكون العلاجات هى التدخلات التي تعتمد على التعرض.. ثم يسلسل هذه التدخلات بشكل صحيح (إلتقاط العصى بالترتيب الصحيح) لمساعدة المريض على التحسن.
كيف يمكن أن تتماشى عملية تشخيص الوسواس القهري مع هذه الصورة؟
بداية يكون الطبيب مدركًا فقط لشكوى المريض الحالية مثل انخفاض الأداء المدرسي.. ونتيجة الندرة النسبية للوسواس القهري  مقارنة بالاكتئاب أو الاضطرابات السلوكية واعتمادًا على احتمالية أن الوسواس القهري ليس الاضطراب الابتدائي إلا أن الوسواس القهري قد يتواجد.. وحيث أن الأطفال غالبًا ما يجعلون أعراض الوسواس القهري سرية فإنه يجب أن تشتمل كل عملية تقييم تشخيصي على أسئلة محددة عن الوسواس القهري بما في ذلك أمثلة على المرض..
دعنا نفترض من أجل التوضيح أن عرض خاص بالوسواس القهري (المبالغة في غسل الأيدي مثلاً) هو سبب قدوم الطفل للتقييم.. إن المهمة الأولى للطبيب إذن هى التأكد أن الوسواس القهري هو التشخيص المبدئي واستبعاد التشخيصات الأخرى مثل الاكتئاب أو الهلع التي لها خصائص مشتركة مع الوسواس القهري..
إن العملية تعتبر نموذجًا مشابهًا بشكل مباشر لما يفعله طبيب مختص بأمراض القلب عندما يرى مريضًا لديه ألم في صدره في حجرة الطوارئ.. إن التشخيص المبدئي هنا هو جلطة بعضلات القلب أو ذبحة صدرية وعلى الطبيب أن يستبعد المصادر الأخرى لألم القلب مثل ألم القفص الصدري، ألم المرارة، والحالات الطبية الأخرى وأيضًا عليه استبعاد حدوث نوبة الهلع ولذلك يقوم الطبيب بمراجعة أعراض تلك الاضطرابات بشكل منظم.. وبعد التأكد من صحة تشخيص حالة جلطة حادة بعضلات القلب يقوم الطبيب بتصميم خطة علاجية مناسبة ومفصلة خصيصًا لاحتياجات مريضه الخاصة.
وبنفس الطريقة بعد أن يقوم مقدم خدمات الصحة النفسية بوضع تشخيص مبدئي لحالة وسواس قهري مع اقرار الاضطرابات المصاحبة يقوم بوضع خطة خاصة للعلاج تستهدف أعراض الوسواس القهري التي يعاني منها المريض بشكل خاص.. حيث تبدأ العملية بوضع تشخيص مبدئي لكن له أساس، ثم يقوم الطبيب بشكل منظم بتقييم كل فئة تشخيصية في الدليل التشخيصي والاحصائي الإصدار الرابع DSM-IV .. وأخيرًا يصل الطبيب إلى فهم جزئي لأعراض الوسواس القهري الخاصة بالمريض ومدى قدرة المريض على التعامل معها.. وتشمل عملية وضع مجموعة من تشخيصات الدليل التشخيصي والإحصائي تجميع الأعراض معًا بشكل منظم حتى يمكن أن تكون أهدافًا للعلاج لاحقًا سواء للوسواس القهري أو للحالات المصاحبة.. وخلال هذا الفصل سوف نفحص بالتفصيل عملية التحرك من الشكوى الحالية للتشخيص أو التشخيصات الخاصة بالدليل التشخيصي والإحصائي (الإصدار الرابع) وفي الفصول التالية سوف نناقش كيفية حياكة خطة علاجية لأعراض الوسواس القهري المحددة لدى المريض.

الإحالة: يوضح الجدول 2 – 1 التشخيصات المبدئية التي تؤدي بشكل شائع للإحالة للبرنامج الخاص باضطرابات القلق للأطفال والمراهقين بالمركز الطبي لجامعة Duke وهذه الاضطرابات تشبه الاضطرابات الأخرى التي نراها في برامج اضطرابات القلق الخاصة بالأطفال.. ولأننا عيادة تخصصية فالكثير من المرضى وأسرهم يأتون إلينا بشكل مباشر للبحث عن علاج للوسواس القهري خصيصًا، وفي الحقيقة إحدى الطرق الجيدة لنشر وتوسيع ممارستك هى أن تصبح مكان الإحالة لمرضى يحتاجون خبراء متخصصون.. ومصادر الإحالة الأخرى تشمل الأطباء، الأخصائيين النفسيين، المتخصصين في الصحة النفسية، المدارس، مؤسسة الوسواس القهري، مجموعات الدعم المحلية للمرضى.. وعندما يصل المرضى إلينا يكون الكثير منهم على دراية كبيرة بشأن تشخيص وعلاج اضطرابات القلق لدى صغار السن.. فمثلاً: قد رأينا مؤخرًا العديد من المرضى الذين علموا بشأن برنامجنا من خلال المواقع الكثيرة الخاصة بالوسواس القهري على الانترنت.
الجدول 2 – 1
التشخيصات المبدئية التي تحول لبرنامج اضطرابات القلق

الاتصال عن طريق الهاتف:
في بعض البرامج يحدد سكرتير أو مساعد بحث ما إن كانت الإحالة مناسبة.. يناقش المسائل المالية وينسق المواعيد.. ولأننا نتلقى طلبات بعدد أكبر من الخدمات المتاحة فإن السكرتير الخاص بنا يجمع معلومات عن مصدر الإحالة والشكوى الحالية.. ثم يتم فحص المرضى المتوقعين للملاءمة بواسطة أحد أعضاء الجامعة.. والأطفال الذين تكون شكواهم الحالية هى اضطراب آخر (كفرط الحركة وتشتت الانتباه) أو تم تحويلهم للتقييم العلاجي النفسي والدوائي يتم تحويلهم لبرامج مصاحبة تحت إطار تخصص العيادة.. ثم يتم تحديد موعد للتقييم للمرضى الذين تم قبولهم.
مرحلة ما قبل التقييم:
لزيادة سرعة وتركيز عملية التقييم نقوم بجمع كمية وفيرة من المعلومات قبل زيارة المريض الأولية باستخدام نفس التقييم المستخدم لكل طفل يتم فحصه في العيادة التخصصية.. وبالإضافة إلى طلب فحص للأمراض النفسية والحالة النفسية والنفس عصبية بالإضافة إلى سجلات الحجز بمستشفى وسجلات المدرسة فنحن نطلب من المرضى وأعضاء الأسرة أن يكملوا بعض البيانات المصممة لتقييم المجالات الهامة للمرض النفسي في سياق شكوى المريض الحالية.. ويتم ارسال منشور PCAAD وجدول الرسوم ومعلومات عن الموعد الأول وخريطة لمكتبنا، ونطلب من الآباء أن يرسلوا لنا هذه الاستفسارات مرة أخرى قبل الزيارة الأولى ويتم اخبارهم أن المريض لن يتم فحصه إن كانت المعلومات غير كاملة..
ويلخص الجدول 2 – 2 المعلومات التي يتم الاستفسار عنها وفقًا لاستفسار (Conners –  March 1996) Conners- March
ويوضح الجدول 2 – 3 المقاييس التي نطلب من الطفل والآباء أن يكملوها، وبعض هذه المقاييس مثل مقياس القلق متعدد الأبعاد للأطفال ومسح الصدمات للأطفال والمراهقين تعتبر مقاييس خاصة بالبحث وسوف يتم إصدارها قريبًا للاستخدام الإكلينيكي خلال أنظمة الصحة المتعددة (MHS) مثل التي تم إصدارها من قبل في مراكز متعددة في تورنتو، أونتاريو، كندا.. والبعض الآخر من هذه المقاييس مثل مقياس الاكتئاب للأطفال ومقاييس Conners للآباء والمدرسين متاحة بشكل تجاري بواسطة أنظمة الصحة المتعددة (Conners 1995)
الجدول 2 – 2
المعلومات التي يتم الاستفسار عنها طبقًا لاستفسار Conners, March

الجدول 2 – 3
المقاييس المستخدمة

وبتجميع هذه المعلومات قبل رؤية المريض يصبح الطبيب المسئول عن تقييم المريض قادرًا على تعديل “احتمالياته الأولية” المتعلقة بتشخيص الوسواس القهري كما يستطيع تقدير احتمالية وجود اضطرابات مصاحبة.. ويمكن صياغة ذلك بشكل مختلف كالآتي:
إن علمت معلومات كثيرة عن مريضك باستخدام المقاييس والبيانات الأخرى يكون من الأسهل أن تركز بسرعة على المشكلة أو المشاكل المبدئية التي تزعج الطفل والأسرة.. ومن الممكن أيضًا أن نتعدى مستوى التشخيص إلى الأعراض منفردة عن طريق النظر للمقاييس من منظور العناوين المنفردة.. فمثلاً.. قد يكون لدى الطفل مخاوف من التلوث (عن طريق مقياس Leyton ) وقلق يصل للهلع (عن طريق مقياس القلق متعدد الأبعاد للأطفال حيث يظهر القلق بشكل عام تحت عنوان الخوف/ التجنب وبشكل خاص كقلق على شكل اختناق) وبهذه الطريقة يمكن التركيز بشكل مباشر على التشخيص المبدئي والتشخيصات التفارقية عن طريق تبني نموذج طبي يكون فيه المريض “حسنًا” والمرض النفسي يتم النظر إليه كهدف العلاج.
الموعد الأول:
وتشتمل الزيارة الأولى على تقييم كثيف (يستمر ساعة ونصف) بواسطة طبيب نفسي مختص بالأطفال وأخصائي نفسي ويشمل هذا التقييم مقابلة إكلينيكية مع الطفل والآباء لتغطية المحاور 1 : 5 من الدليل التشخيصي والإحصائي الرابع مع الأخذ في الاعتبار جميع البيانات من المقاييس المستكملة قبل الزيارة، استفسار Conners ، سجلات الدراسة، سجلات العلاجات النفسية السابقة، فحص الحالة العقلية وفي بعض الحالات يتم فحص مراحل التطور العصبية.. ويتم تقييم مرض الوسواس القهري باستخدام قائمة الأعراض يال – براون (Goodman, Price, Rasmussen, Mzure, Delgado, et al 1989)
ويتم إعطاؤهم نتيجة مبدئية على مقياس يال براون ومقياس الوسواس القهري العالمي للمعهد الوطني للصحة النفسية (Goodman, Rasmussen, Foa, Price 1994)
وبشكل مثالي يجب أن تكون هناك مقابلة منظمة مثل جدول المقابلات الخاص باضطرابات القلق عند الأطفال (Silverman, Eisen 1992) كجزء من كل تقييم تشخيصي.. وللأسف ليس لدينا الآن مصادر توظيفية لاتمام مقابلة منظمة والتي تتطلب مقابلات طويلة منفصلة للطفل ولأحد الآباء.. وحيث أننا نجري بشكل روتيني مقابلات منظمة مع الأطفال المشتركين بالأبحاث فهذا يمدنا بالثقة بأننا نعطي كل المجالات العظمى للمرض النفسي خلال المقابلة الإكلينيكية خاصة وأن البيانات المجمعة من المقاييس تكون متاحة لتأكيد ما تم إيجاده خلال المقابلة الإكلينيكية.
المقاييس التي تستخدم خلال التقييم المبدئي للوسواس القهري:
هناك جدل قليل نسبيًا بالنسبة للخصائص العامة التي يجب توافرها لتشخيص الوسواس القهري وربما يرجع ذلك لصورة المرض المتكررة والمميزة، وبالرغم من ذلك هناك تنوع جوهري في الطريقة التي تظهر بها الأعراض لدى الأشخاص ولذلك يجب أن تراعي المقاييس المصممة لتقييم أعراض الوسواس القهري تلك المساحة الواسعة من الأعراض.
والأداة الوحيدة المتاحة الآن للتقرير الذاتي لتقييم الوسواس القهري عند الأطفال والمراهقين هى “الإصدار الوبائي” من مقياس Leyton للوسواس الإصدار الخاص بالأطفال (Berg, Whitaker, Davies, Flament, Rapaport 1988)
والذي نستخدمه كأداة مسح خلال تقييمنا الأولي.. وفي مسح لطلاب المرحلة الثانوية أقر هؤلاء المؤلفون المعايير لعشرين بند لمقياس Leyton والتي أوضحت درجة ثبات داخلية عالية وكمية أكبر من الأعراض عند الإناث.. وتم تحديد أربعة عناصر (الوسواس العام، القذارة والتلوث، الأرقام والحظ، الأعراض المتعلقة بالمدرسة) (Berg et al 1988)وقام Flament et al  عام 1988 بتقييم فاعلية استمارة المسح الخاصة بـ Leyton لتحديد الوسواس القهري ووجد أن لها حساسية مقبولة (معدل إيجابي عالي صحيح) ونوعية ضعيفة (معدل إيجابي خاطئ عالي).
والأداة المبدئية لتقييم الوسواس القهري هى مقياس يال براون والذي يقوم أولاً باستخدام قائمة أعراض شاملة لجرد وجود أعراض محددة للوسواس القهري ثم يقيم الوساوس والأفعال القهرية بشكل منفصل وفقًا للوقت الذي تستهلكه وعدم الراحة، التدخل، درجة المقاومة، التحكم المرتبط بها.. ومتاح أيضًا إصدار من مقياس يال براون خاص بالأطفال (Scahill et al 1997) والذي يلغي ضرورة ترجمة البنود المرتبطة بالبالغين (مثل العمل) لأمور خاصة بالطفل (مثل المدرسة) وقد تم استخدام هذا المقياس لتحديد التغير في الدراسات العلاجية الدوائية (De Veaugh- Giess et al 1992, Riddle et al 1992) والدراسات العلاجية الخاصة بالعلاج المعرفي السلوكي (March et al 1994) وأيضًا في الدراسات الخاصة بظاهرة الوسواس القهري (Rettew et al 1992) ومقياس يال براون يتم عمله عن طريق المقابلة وتسجيل المعدل فهو مقياس متوسط التنظيم وهو ليس مناسبًا للاستخدام الذاتي بالرغم من وجود محاولات تمهيدية لعمل إصدار يتم ملؤه بالكمبيوتر (Lee Baer, personal communication 1996) وإصدار للتقييم الذاتي (Warren, Zgourides, Monto 1993)
التغذية الراجعة والتخطيط العلاجي:
بقرب نهاية الزيارة الأولية يقوم المريض والأبوين بمناقشة التقييم مع المعالج ويتم إتخاذ القرار بشأن الخطة العلاجية.. وخلال هذا الجزء الخاص بالتغذية الراجعة من الزيارة يتم تلخيص مشاكل الطفل الحالية بمصطلحات خاصة بتشخيصات الدليل التشخيصي والإحصائي الإصدار الرابع والتي ترتبط بنموذج تطوري عصبي للوسواس القهري وترتبط أيضًا بعوامل بيئية محفزة.. وبعد مناقشة دقيقة لانطباعنا التشخيصي نقوم بعمل توصيات لـ:

• إجراءات تقييمية إضافية إن لزم الأمر.
• علاجات نفسية معرفية سلوكية.
• العلاجات الدوائية.
• تدخلات أكاديمية تربوية أو/و سلوكية إن لزم الأمر.

وهذه هى خطة علاجية نموذجية لفتاة تبلغ من العمر 11 سنة لديها وسواس قهري مع إمكانية وجود صعوبة في التعلم غير لفظية وخوف اجتماعي وأسرتها لديها الاستعداد لتقديم الدعم.
التقييم:
تتم الإحالة لإخصائي نفسي عصبي للاختبار النفسي التعليمي لاستبعاد الصعوبة غير اللفظية في التعلم.. ويتم المسح الخاص بالاضطرابات النفسية العصبية المتعلقة بالعقديات (مزارع للعقديات البكتيرية من عينات الأنف والحلق) قياس سرعة الترسيب، قياس الأجسام المضادة لمضاد الحمض النووي للعقديات البكتيرية ب لاستبعاد وجود اضطراب مناعي ذاتي مصاحب للعدوى بالعقديات.
العلاجات النفسية المعرفية السلوكية:
لعلاج الوسواس القهري تشتمل السياسة الخاصة للعلاج على علاج الخوف الاجتماعي حيث يضم إطار سياسة علاج الوسواس القهري على تطبيق حساس تطوريًا للخوف الاجتماعي والهلع تم وضعه بواسطةBarlow وزملاؤه (Barlow, Craske 1989)
قم بإحالة المريض والأسرة لمؤسسة الوسواس القهري ولمجموعتنا المحلية لدعم مرضى الوسواس القهري.. قم بمنح قائمة لاضطرابات القلق وصعوبات التعلم غير اللفظية.
العلاج الدوائي:
إن كانت نتيجة العلاج المعرفي السلوكي غير مرضية بعد مرور ستة اسابيع قم بتجربة جرعة تصاعدية من مثبط استرجاع السيروتونين مثل فلوفوكسامين.. وإن كان القلق يمثل عائقًا كبيرًا لنجاح التعرض ومنع الاستجابة قم بإضافة جرعة صغيرة من مضاد القلق مثل كلونازيبام.
أكاديميًا:
تشمل تدخلات سلوكية تعتمد على المدرسة عندما يكون الأمر ضروريًا.. ويتم تأجيل التدخلات التربوية لصعوبات التعلم غير اللفظية اعتمادًا على نتائج التقييم النفس تعليمي.. قم بإعطاء الأبوين نسخة من مقال عن الوسواس القهري داخل المدرسة مثل (Adam et al 1994) لمساعدتهما على إخبار المسئولين في المدرسة عن الوسواس القهري.
وغالبًا ما ينهار العلاج بسبب التقدير غير الكافي لملاحظة Lyall الأساسية:
“إن أهم ركيزة لكرسي بثلاث ركائز هى الركيزة المفقودة” ولكن هذه الوسيلة للعلاج التطوري والمخصص تم تفصيلها بشكل كاف حتى لا تهمل هدف كبير للعلاج.
الخلاصة:
خلال التقييم وتخطيط العلاج للوسواس القهري نهدف إلى تنفيذ تدخلات تمثل علاقة ثابتة وقهرية منطقيًا بين الاضطراب والعلاج والنتيجة المحددة.. وبشكل خاص نهدف لإبقاء مهام العلاج المختلفة متميزة مع الأخذ في الاعتبار التدخلات العلاجية المختلفة بحيث تحتفظ بنواحي الأعراض التي قد تستجيب للتدخل الاجتماعي النفسي بدلاً من التدخل الدوائي النفسي بشكل منفصل قدر الإمكان.. وهذه الطريقة تسمح لنا بمراجعة دواعي ومخاطر وفوائد العلاجات المقترحة والبديلة مع الأهل والمريض بشكل مفصل.. وبعد هذا النقاش يختار الأهل والمريض السياسة العلاجية بشكل عام شاملة علاج معرفي سلوكي فقط أو علاج سلوكي بالإضافة إلى تدخل دوائي مناسب.

نظرة عامة على العلاج
“لم يتعلم درس الحياة من لا يتغلب كل يوم على الخوف”
Ralph Waldo Emerson, Society and Solitude
في هذا الجزء نقوم أولاً بوصف الأساسات النظرية التي توضح العلاج المعرفي السلوكي للوسواس القهري للأطفال.. وخلال ذلك سنقدم قاموسًا للمصطلحات التي تستخدم بشكل شائع بين المعالجين الذين يطبقون العلاج المعرفي السلوكي على مختلف اضطرابات القلق لدى الأطفال.. وبالنسبة للقراء الذين لديهم علم بشأن نظرية التعلم الاجتماعي فإن تعريفاتنا ستكون واضحة بل يمكن أن تكون بسيطة.. وبالنسبة للذين ليس لديهم دراية بنظرية ومصطحات العلاج السلوكي فإن قراءة هذا الجزء بعناية ستشعرهم بأرباحه عندما يجدون أنفسهم يعلمون نفس المبادئ لمرضاهم.. وبعد تحديد المصطلحات سوف نقدم نظرة عامة على سياسة العلاج ذاتها قبل إنهاء هذا الفصل بمناقشة الأمور المطلوبة وأمور أخرى تؤثر على تنفيذ العلاج.
الأساسات النظرية:
إن برنامج العلاج المعرفي السلوكي يقع نظريًا تحت إطار نظرية التعلم الاجتماعي.. وفي هذه النظرية تتم معالجة المعلومات السلوكية والمعرفية كما يتم التأكيد على تعديل الأعراض (Foa, Kozak 1985) وبشكل خاص يعمل المعالجون السلوكيون مع المرضى لتغيير سلوكهم وبالتالي تقل الأفكار والمشاعر المزعجة.. ويقوم المعالجون أولاً بتغيير الأفكار والمشاعر ويتبع ذلك تحسنًا في السلوك الوظيفي (ولكن في رأيّي الشخصي أن نبدأ أولاً بتغيير السلوكيات القهرية بالتدريج وتحمل القلق المتصاعد وعندما يبدأ القلق في الانخفاض بمعنى تقل مشاعر الخوف والقلق والتوتر، فيبدأ الطفل في تغيير أفكاره فيجد أن كل ما كان يتوقعه من مصائب لن يحدث و…. و…)، ونستخدم في برنامجنا كلاً من التدخلات المعرفية والسلوكية ولذلك يطلق على البرنامج علاج معرفي سلوكي.. وكما يسعى العلاج الدوائي لتعديل الأفكار والمشاعر والسلوكيات عن طريق التأثير المباشر على التركيب التشريحي العصبي الوظيفي،يمكن رؤية العلاج المعرفي السلوكي على أنه وسيلة فعالة لإعادة طريقة الجهاز العصبي الشاذة لمعالجة المعلومات بطريقة أكثر طبيعية.

البناء اللغوي:
مثل معظم العلاجات المشتقة نظريًا فإن العلاج المعرفي السلوكي له مفرداته الخاصة وبالرغم من أنه ليس ضروريًا أن تكون خبيرًا في تطبيق التحليل السلوكي لكى تعمل بشكل فعال مع صغار السن المصابين بالوسواس القهري فمن المهم أن تدرك الأفكار التي تندرج تحت التدخلات العلاجية الفعالة للوسواس القهري واضطرابات القلق الأخرى..
ويوضح الجدول 3 – 1 بعض المصطلحات الهامة التي سوف تحتاج أن تعرفها بالإضافة إلى تعريفاتها وأمثلة تطبيقها.. وإن قمت بقضاء بعض الدقائق لفحص هذا الجدول بدقة فسوف يكون من السهل التحرك خلال أجزاء هذا البحث.. والتعود على الأفكار الكامنة خلف هذه المصطلحات ضروريًا لتعليم هذه الأفكار للمرضى ولا يهم المصطلح نفسه.
الجدول 3 – 1
تعريف المصطلحات

متغيرات العملية العلاجية:
تتشابه النماذج الأساسية للتعرض ومنع الاستجابة للصغار والبالغين، ولكن هناك فرق في عملية العلاج بينهما والتي تمثل الفروق بين النجاح والفشل في العلاج.. وعند وضع هذه السياسة العلاجية كان من الضروري تعريف العديد من الفروق العلاجية الدقيقة التي تساعد في تقليل المقاومة للعلاج المعرفي السلوكي وتزيد احتمالية نجاح التعرض ومنع الاستجابة..
فما هى هذه المتغيرات في العملية العلاجية وكيف تختلف في حالة الصغار عن البالغين؟ وبشكل عام هناك وسائل يؤكد بها المعالج أن الجميع في صف الطفل في صراعه مع الوسواس القهري كما يعلم بها المعالج السياسة التي تمكن الطفل من النجاح في مهام التعرض ومنع الاستجابة.. وهذه هى المتغيرات العلاجية في حالة الوسواس القهري لدى الأطفال:

• جعل الوسواس القهري شئ خارجي:

إن أحد المفاتيح لإقامة علاقة تحالفية علاجية ناجحة هو أن نفصل بوضوح الوسواس القهري عن الطفل والعائلة.. وهى عملية تسمى “جعل المشكلة شئ خارجي” وضعها المعالج الاسترالي Micheal White واستعارة من الأساليب العلاجية لهذا المعالج (White 1986, White, Epston 1990) نقوم بوصف الوسواس القهري على أنه اعتلال عصبي سلوكي غير سار ومرهق يملك كلاً من الطفل والأسرة بعض التأثير عليه.. ذلك التأثير الذي نرغب نحن والطفل والأسرة في زيادته.. وبهذه الطريقة يصبح المعالج والطفل والأسرة أعضاءًا في نفس الفريق بهدف متحد وهو مساعدة الطفل لطرد الوسواس القهري من حياته.

• التعرض التدريجي مقارنةً بالتعرض المكثف:

يفضل صغار السن القلقون العلاج الذي يمكن توقعه والتحكم فيه.. ويشمل التعرض التدريجي جلسات أسبوعية يظهر فيها الطفل التحكم خلال اختيار مهام تعرض تعرف على أنها واجبات منزلية.. وهذا الشكل من التعرض التدريجي يمنح درجة أكبر من التحكم عن التعرض المكثف والذي يعتمد على جلسات يومية باستخدام التعرض ومنع الاستجابة بمساعدة المعالج.. وحيث أن صغار السن يتحملون القلق بدرجة أقل من البالغين فمن المهم أن يكون العلاج متوقعًا ويمكن التحكم فيه، ومن المهم أيضًا أن يكون ناجحًا، ولذلك فإن التعرض التدريجي قد يكون أفضل لمعظم الأطفال والمراهقين ولكن يفضل البعض الآخر التعرض المكثف لإحراز تقدم سريع في مواجهة الوسواس القهري..
فعلى سبيل المثال بعض المراهقين الذين استمروا في محاربة الوسواس القهري لسنوات يجب تشجيعهم لاختيار مستوى أعلى من مهام التعرض مبكرًا في العلاج لزيادة دافعهم نحو العلاج برؤية التحسن بشكل أسرع.

• تحكم المعالج مقارنة بتحكم المريض:

إن الفكرة العامة للعلاج السلوكي تحضر إلى الأذهان معالجًا ذو إرادة قوية يخبر المريض ما يتوجب عليه فعله.. حيث أن معظم الأطفال يدركون أن الوسواس القهري لا معنى له فإن الأمر يبدو للطفل وكأنه “فقط توقف عن هذه العادة السيئة وسوف تكون على مايرام” وحيث أن الأطفال لايتحملون القلق مثل البالغين فإن قيام المعالج باختيار مهام التعرض ومنع الاستجابة يمثل مخاطرة تحويل التعرض التدريجي إلى الغمر مما يقلل الاستجابة.. ومن الضروري الا يبدو العلاج كعقاب للطفل ولذلك نوصي بإخبار الطفل بشكل مباشر أننا لن نطلب منه أن يفعل شيئًا ليس مستعدًا له وأن اختيار مهام التعرض ومنع الاستجابة يرجع إلى الطفل.. فنحن ببساطة نصر على التقدم وليس على معدل سرعته.
ولتسهيل مهام التعرض نستخدم فكرة “منطقة الانتقال/العمل” واستنادًا إلى Micheal White مرة أخرى نبحث أولاً عن المواقف التي يكون فيها الطفل ناجحًا في مقاومة الوسواس القهري بعض الوقت..
فعلى سبيل المثال قد يسأل المعالج “إعطني مثالاً حدث الاسبوع الماضي عندما لم تدع الوسواس القهري يقوم بإخضاعك” وباستخدام الاستثناءات لقاعدة فوز الوسواس القهري الدائم سوف يجد المريض بوضوح تلك المنطقة على سلم المثيرات التي يفوز فيها أحيانًا ويخسر أحيانًا أخرى.. وهذه المنطقة تسمى لاحقًا منطقة الانتقال/العمل بسبب:

• أنها تحدد الانتقال بين المنطقة التي يتحكم فيها الطفل والمنطقة التي يتحكم فيها الوسواس القهري.
• أنها المنطقة التي سوف يعمل بها الطفل لإخضاع الوسواس القهري باختيار مهام التعرض ومنع الاستجابة.

إن الفكرة بسيطة.. إن احتمالات نجاح الطفل تزداد إن قام باختيار تجربة أن يصبح 100% ناجحًا في مهمة تعرض حيث هو بالفعل ناجحًا بشكل جزئي بدلاً من أن يقوم باختيار المهام على أساس آخر.
وقد يجد المعالجون مصطلح “منطقة الانتقال” استعارة مرسومة تستخدم لاظهار الحد بين الوسواس القهري ومساحة حياة الطفل، وهو مصطلح فعال في شرح هذه الأفكار لبعض الأطفال.. أما بالنسبة للأطفال الذين يحتاجون تعبيرًا مباشرًا وتجريديًا أكثر فيمكن استخدام مصطلح بديل وهو منطقة العمل حيث يزيد الالتزام بالعلاج.. وفكرة منطقة الانتقال تساعد على اختيار مهام تعرض ومنع استجابة عن طريق تحديد “منطقة الفوز أحيانًا والخسارة أحيانًا” والتي يمكن أن تتحول إلى “الفوز طوال الوقت” بتنفيذ التعرض ومنع الاستجابة.. وبعد تحديد مهام التعرض يقوم المعالج بتقديم فكرة تنفيذ المهام المختارة من منطقة الانتقال/العمل كنظير لأى عمل آخر يقوم به الطفل بشكل منظم مثل الواجب المنزلي، وكما هو الحال في الأعمال الأخرى فإن مهام التعرض ومنع الاستجابة تتطلب الالتزام والجهد من جانب الطفل كما قد يؤدي إلى عرقلة بعض الأنشطة الأخرى والتي تكون أكثر بهجة في معظم الأحيان.. كما يتطلب الأمر ممارسة كرة القدم ليصبح لاعبًا محترفًا، كما تعزز أيضًا فكرة أن المعالج كمدرب هو مسئول عن بنية العلاج أما بداية التغيير فيترك للطفل.
وبعض الأطفال يقاوم المشاركة الكاملة في مهام التعرض ومنع الاستجابة لأنها مهمة مملة وليس بسبب التجنب وفي هذه الحالة تفيد زيادة كثافة التعزيز (كما في الاتفاقية السلوكية) لتحسين الالتزام بالعلاج.. ولهؤلاء الأطفال تفيد فكرة منطقة العمل أكثر من الاعتماد على الدافع الداخلي المتمثل في فكرة منطقة الانتقال للتخلص من الوسواس القهري.. ولمعظم الأطفال إن لم يكن لكل الأطفال فإن كلا الفكرتين تساعد في أوقات مختلفة من العلاج..
فعلى سبيل المثال فإن فكرة منطقة الانتقال تعمل بشكل جيد في البداية عندما يكون المريض قلقًا بشأن التعرض ومنع الاستجابة ويكون بحاجة لأن يقوم المعالج بتوضيح قابلية التوقع والتحكم بالعلاج، أما لاحقًا عندما يتحرك الطفل ببطء نحو النهاية العليا لسلم المثيرات فإن فكرة منطقة العمل قد تكون استعارة أفضل حيث أن العلاج في هذه المرحلة يبدو حقيقيًا كعمل شاق.. وأخيرًا أن الفكرتين تساعدان في توصيل الفرق للآباء بين “لا يستطيع” (بعض الأشياء تقع خارج منطقة الانتقال) و “لن يحدث” (إن الطفل لم يكن ملتزمًا بأداء الواجب المنزلي) إن هذا التوضيح يجعل الأمر أسهل على الآباء في معرفة الوقت المناسب لإراحة أو دفع الطفل فيما يتعلق بالالتزام بمهام التعرض ومنع الاستجابة.

• التعرض ومنع الاستجابة بمساعدة المعالج مقارنة بالواجب المنزلي للوسواس القهري:

يشتمل الوسواس القهري بشكل أساسي على العديد من المثيرات الموجودة بعيدًا عن مكتب المعالج والذهاب إلى موقف خاص بمنزل المريض أو عمله قد يساعد في العلاج خاصة في حالة العلاج المكثف الذي يتخذ فيه المعالج دور البادئ في دفع مهام التعرض (Foa, Wilson 1991) ولكن ذلك لا يكون عمليًا مع المرضى صغار السن وحيث أننا نستخدم نموذج تدريجي للتعرض معتمدًا على جلسات المكتب فنحن نقوم بالتدريب الواقعي على هيئة واجب منزلي مستخدمين التعرض التخيلي المعتمد على جلسات المكتب، وعندما يكون الأمر متاحًا نستخدم التعرض المعتمد على جلسات المكتب بالأستعانة بالآباء وبأى أشخاص آخرون متعاطفين لمد يد المساعدة في المنزل.. وأحيانًا عند الانتقال إلى نموذج أكثر تكثيفًا بسبب صعوبة حالة الوسواس القهري نذهب لأماكن خارج المكتب لتتوافر فرصة تعرض بمساعدة المعالج.
اعتبارات تطورية:
من الأمور المسلم بها أن نقوم بتعديل العلاج حتى يتناسب مع المستوى المعرفي والنضج الاجتماعي والمقدرة على المحافظة على الانتباه لكل مريض.. وكما ذكرنا من قبل فقد تتفاعل الاعتبارات التطورية مع تشخيص الوسواس القهري: طقوس وقت النوم، طقوس تناول الطعام أو إرتداء الملابس، جمع الأشياء.. كلها تشيع في الأطفال عند أعمار مختلفة.
ويتطلب المرضى صغار السن المزيد من إعادة التوجيه والأنشطة وتزيد حساسية المراهقين لتأثير الوسواس القهري على العلاقة بالزملاء مما يتطلب نقاشًا أكثر، وتحتاج التدخلات المعرفية بشكل خاص إلى التعديل لتصل إلى المستوى التطوري للمريض.
فعلى سبيل المثال: يقل تقدير المراهقين لإعطاء الوسواس القهري “كنية بشعة”.. الموضوعات التطورية المشتملة على الانفعال (أن تصبح رئيس نفسك والفردية (أن تصبح نفسك) قد تؤثر على قدرتك على تنفيذ العلاج.
فعلى سبيل المثال فإن الأطفال الذين يميلون للانفصال – الفردية قد يجدون الوسواس القهري مشترك مع “معارك الإخضاع” وهى وراثيًا تطورية في الطبيعة وبالتالي يكون لديهم صعوبة في الانضمام للعلاج المعرفي السلوكي، وهذه الصعوبات قد تكون أكثر شيوعًا في سنوات التعليم الأولي وفي أول سنوات المراهقة.. وعلى العكس فإن الأطفال في منتصف مرحلة الطفولة (ما أطلق عليه إيريك إيركسون مرحلة الإنجاز مقابل الدنيوية) قد يؤدون بشكل أفضل مهام التعرض ومنع الاستجابة ولهؤلاء الأطفال فإن الجهد المبذول في التعرض ومنع الاستجابة هو بمثابة مكافأة في حد ذاته ليس فقط لأنهم يهزمون الوسواس القهري ولكن أيضًا لأنه يعزز احساسهم بالإنجاز وبالتالي يكون القلق الناتج له قيمة.. وفي أى من الحالتين فإن مساعدة الطفل والآباء تفرق بين ما هو تطوري وبين ما هو متعلق بالوسواس القهري كما توضح الطريقة التي يتفاعل بها كلا الأمرين مما يساعد المعالج والمريض والأسرة على التحرك نحو خطة علاجية يتفق عليها الجميع.
تدخل الأسرة التدريجي:
تختلف كل أسرة عن الأخرى ولذلك يجب أن يكون العلاج منفردًا فيما يتعلق بمدى تدخل الأسرة.. وكما ناقشنا من قبل فيما يتعلق بالعمل مع الأسر فقد قمنا بتصنيف تدخل الأسرة على أنه المدى المتعلق بـ :

• تأثير الوسواس القهري على أفراد الأسرة.
• تدخل أفراد الأسرة في العلاج.

إن التدخل الأسري القليل جدًا قد يقلل من فاعلية العلاج المعرفي السلوكي، والتدخل الزائد قد لا يوقف العلاج فقط ولكن قد يجعل الأسرة غاضبة.. وفي جميع الحالات نقوم بمد أفراد الأسرة بمعلومات مكثفة عن الوسواس القهري وعلاجه ونساعدهم على التحالف مع الطفل في كفاحه ضد الوسواس، ولكى نجعل العلاج يبدأ بأحسن خطوة ممكنة نقوم خلال جلسة العلاج الأولي بتوجيه الآباء إلى تدخلين محددين وهما التوقف عن إعطاء النصائح والتعزيز التفارقي للسلوكيات الأخرى والذي نعتبره واجبًا منزليًا لجلسة العلاج الأولي.
اعتبارات مظهرية:
اعتاد الكثير من المعالجين على الإنصات التعاطفي غير الموجه وعلى وسائل العلاج باللعب بشكل خاص.. ويفيد الإنصات الجيد واللعب المبدع العلاج المعرفي السلوكي، إلا أن العلاج باللعب في حد ذاته يفيد بشكل ضعيف المعالج النفسي الذي يحتاج إلى بناء تدخلات علاجية بشكل نشط.. فعلى سبيل المثال يسأل المعالج السلوكي سؤال تلو الآخر لمعرفة التفاصيل عن الكيفية التي يؤثر بها الوسواس القهري على المريض وعن الكيفية التي يستطيع بها المريض أن يقاوم المرض بنجاح..
هل من الممكن أن تكون أكثر تحديدًا؟ هل من الممكن أن تعطيني مثالاً عما تحدثنا عنه الأسبوع الماضي؟
ومن المهم أيضًا لنجاح العلاج المعرفي السلوكي الاعتبارات المظهرية الأخرى مثل المزيد من كشف الذات، تقليد أخذ المخاطرة، الاستخدام الموسع لروح الدعابة.
ملخص لسياسة العلاج:
يلخص الجدول 3 – 2 سياسة العلاج ومن المفترض أن يكون الطفل قد مر بتقييم شامل ويأخذ العلاج أربع خطوات موزعة على 12 : 20 جلسة.. وتشتمل كل جلسة على أهداف للجلسة، مراجعة دقيقة للاسبوع السابق، تقديم معلومات جديدة، ممارسة بمساعدة المعالج، واجب منزلي للأسبوع القادم، إجراءات تقييمية.. ويتم إعطاء صفحات المعلومات التي تصف أهداف وواجبات كل أسبوع في نهاية كل جلسة.. وتركز الخطوة الأولى على التعليم النفسي خلال جلستين في الأسبوع الأول، أما الخطوة الثانية “التدريب الفعلي” تبدأ في الأسبوع الأول وتستمر في الثاني.. والخطوة الثالثة “عمل خريطة للوسواس القهري” تكتمل خلال جلستين في الأسبوع الثاني.. وتلك الخطوات الثلاث تمثل الأساس للخطوة الرابعة والتي يبدأ فيها التعرض ومنع الاستجابة التدريجي المكثف خلال الأسابيع 3 – 20 ويحتاج العديد من الأطفال إلى جلسات إضافية قليلة.
وخلال كتابة هذا البحث قمنا باستخدام كلمة “طفل” للإشارة إلى الطفل أو المراهق ولكن عندما تظهر مواضيع متعلقة بالسن بشكل خاص فنحن نحدد إن كان الأمر يتعلق بالأطفال صغار السن أو المراهقين.. وقد كان هدفنا أن نستخدم لغة واضحة وغير تقنية حتى تكون متاحة للمعالجين بخلفياتهم المختلفة.. ونحن نشجع هؤلاء الذين يستخدمون هذا البرنامج على توسيع معرفتهم عن هذا الاضطراب بقراءة العديد من الكتب الأخرى عن علاج الوسواس القهري، وقد قدمنا نصائح إكلينيكية في كل فصل.. وبالرغم من أن هذه النصائح أدرجت تحت وصف العلاج حيث تظهر فائدتها إلا أنها قد تكون مفيدة في أى نقطة في العلاج.. ولذلك فمن المهم أن يقرأ المعالجون هذا البحث بدقة قبل البدء في العلاج.
الخطوة الأولى:
تضع الخطوة الأولى الوسواس القهري داخل إطار النموذج العصبي السلوكي عن طريق ربط الوسواس القهري بمجموعة محددة من العلاجات السلوكية ونتيجة مرغوبة (تخفيض الأعراض)، ولكى نقوي الإطار العصبي السلوكي يقوم المعالج باستخدام نظائر للأمراض الطبية مثل الأزمة الصدرية أو مرض السكر.. ويتم تقديم الاستعارات للوسواس القهري مع بعض الأفكار مثل إصابة المخ بالفواق أو مشاكل بمقبض التحكم في الصوت المستخدم مع صغار السن.. والتواؤم مع المرض الطبي ليس بعيد المنال كما يبدو في البداية حيث أن الوسواس القهري له جذوره الخاصة باضطراب معالجة المعلومات بالمخ.. فإن التغييرات في الأعراض الحادثة بسبب العلاج المعرفي السلوكي يجب أن يعكس تغييرات في وظائف المخ وهو مما اكتشفه Jeff Schwartz, Lew Baxter عند النظر لصور أشعة المخ (المقطعية أو الرنين المغناطيسي أو صور الانبعاث البوزتروني) عند العمل مع مرضى الوسواس القهري قبل وبعد تناول الدواء أو العلاج السلوكي.. وفي حالة استجابة المرضى للعلاج فإن صور الانبعاث البوزتروني (PET) تعود لهيئتها الطبيعية عند العلاج الدوائي وأيضًا عند استخدام العلاج المعرفي السلوكي (Schwartz 1996, Schwartz, Stoessel, Baxter, Martin, Phelps 1996)
وبهذه الطريقة يمكن دراسة مرض الوسواس القهري بنفس الطريقة المستخدمة مع مرض السكري فقط الاختلاف هو عضو الجسم المستهدف وصورة الأعراض، وعلاج أى منهما يشمل استخدام الأدوية مثل الأنسولين في مرض السكري ومثبط استرجاع السيروتونين في مرض الوسواس القهري.. وفي الحالتين يتم استخدام تدخلات اجتماعية نفسية لتغيير الركيزة الجسمية نحو وظيفة أكثر طبيعية مثل اتباع حمية غذائية وأداء التدريبات في حالة السكري..والعلاج المعرفي السلوكي في حالة الوسواس القهري.. وأخيرًا لا يتحسن كل الأفراد بشكل كامل ولذلك نحتاج بعض التدخلات الأخرى للأعراض مثل العناية بالقدم السكري والعلاج المعرفي السلوكي ومجموعات الدعم والعلاج النفسي الأسري في حالة الوسواس القهري.
وبالإضافة إلى المناقشة الواسعة عن الوسواس القهري كمرض طبي عضوي تقدم الخطوة الأولى أيضًا مخاطر وفوائد العلاج السلوكي للوسواس القهري كما تراجع تفاصيل محددة عن سياسة العلاج.. وتبدأ الخطوة الأولى عملية جعل الوسواس القهري شئ خارجي مع إعطاء المرض كنية بشعة في حالة المرضى صغار السن، وباستخدام اسم ذميم للإشارة للوسواس يقوم المعالج بجعل الوسواس القهري شئ خارجي (white 1986) وبذلك يصبح الوسواس القهري “عدوًا” مميزًا وليس “عادة سيئة” قد تكوت ارتبطت بالعقاب سابقًا.. أما المراهقين فيجدون هذه العملية سخيفة ويفضلون الإشارة إلى الوسواس القهري باسمه الطبي.. ولكن يبقى مبدأ الوسواس القهري شئ خارجي ثابتًا.. ويفضل المراهقون والآباء المناقشة الأكثر تفصيلاً عن الوسواس القهري كاضطراب عصبي سلوكي.. والتعامل مع الوسواس القهري بهذه الطريقة يسمح للأسرة والمعالج بالانضمام للطفل لإخضاع الوسواس القهري وبذلك يوفر قائمة سردية تعلق عليها تدخلات الأسرة.
الخطوة الثانية:
التدريب المعرفي:
تقدم الخطوة الثانية التدريب المعرفي، وهو التدريب على التكتيكات المعرفية لمقاومة الوسواس القهري (وهو مختلف عن منع الاستجابة للطقوس الذهنية) وتشمل أهداف التدريب المعرفي زيادة الاحساس بالكفاءة الشخصية، التوقعية، قابلية التحكم وزيادة احتمالية النتائج الإيجابية لمهام التعرض ومنع الاستجابة.. وأدوات التدريب المعرفي تشمل تعزيز المعلومات الصحيحة المتعلقة بالوسواس القهري وعلاجه، المقاومة المعرفية (اخضاع الوسواس القهري)، التعزيز الإيجابي الذاتي والتشجيع.. ولكى نزيد احساس المريض بالقدرة على التوقع والتحكم نقوم بتحديد التعرض ومنع الاستجابة على أنها السياسة العلاجية وأن المعالج والآباء (وأحيانًا المدرس والأصدقاء) هم حلفاء للطفل في معركته ضد الوسواس القهري وحديث النفس البناء “إخضاع الوسواس القهري” واستخدام سياسات التأقلم الإيجابية يمد الطفل “بصندوق الأدوات” المعرفي لكى يستخدمه خلال التعرض ومنع الاستجابة مما يسهل الالتزام به.
الخطوة الثالثة:
نقوم برسم خريطة لتجربة الطفل مع الوسواس القهري شاملة الوساوس والأفعال القهرية والمثيرات وسلوكيات التجنب والعواقب.. وفي المصطلحات السلوكية فإن هذه العملية تولد “سلم المثيرات” خلال سياق قصصي.. ونقوم باستخدام الاستعارات لتوضيح الأماكن التي يكون فيها الطفل بدون وسواس قهري والأماكن التي يشترك فيها كلا من الوسواس والطفل في الفوز بعض الوقت والأماكن التي يشعر فيها الطفل بالعجز أمام الوسواس القهري.. ونحن نسمي المنطقة المركزية التي يمتلك فيها الطفل بالفعل بعض النجاح في مقاومة الوسواس منطقة الانتقال/ العمل.. وبالاستمرار في التخطيط فإن الوقوف مع الطفل في المنطقة الخالية من الوسواس القهري يسمح لنا بتقوية الاعتقادات بأننا بجانبه في كفاحه ضد المرض وأننا أيضًا مهتمين به كشخص يريد بشدة أن يجعل المرض خارج قصته.
ومن النصائح الإكلينيكية المهمة التي تقود العلاج للأمام أن يعلم المعالج الطفل كيفية التعرف واستخدام منطقة الانتقال وبالتالي يمنح الطفل دليلاً يعتمد عليه للتعرض التدريجي خلال البرنامج العلاجي.. وخلال الممارسة يتم عادةً تعريف منطقة الانتقال على أنها النهاية السفلى لسلم المثيرات.. وكما ذكرنا سابقًا يمكن تسمية منطقة الانتقال بمنطقة العمل.
وتشمل الخطوة الثانية والثالثة مهام التعرض ومنع الاستجابة لتحديد تحمل المريض للقلق، مستوى فهمه، إرادته أو قدرته على الالتزام بالعلاج.. وفي نفس الوقت فإن هذه المهام تثبت فكرة أنه من الممكن مقاومة المرض بنجاح والفوز عليه في النهاية.. كما توضح مهام التعرض ومنع الاستجابة التجريبية مدى صحة تحديد منطقة الانتقال وبالتالي تجنب المفاجآت المزعجة نتيجة الأهداف غير المقصودة للتعرض ومنع الاستجابة.
الخطوة الرابعة:
التعرض التدريجي ومنع الاستجابة:
تقوم الخطوة الرابعة بتنفيذ لب العلاج المعرفي السلوكي بشكل كامل لاضطرابات القلق وهو التعرض ومنع الاستجابة التدريجي شاملاً ممارسة التعرض التخيلي والواقعي بمساعدة المعالج عن طريق مهام الواجب المنزلي الأسبوعية..
يحدث التعرض عندما يعرض الأطفال أنفسهم للشئ أو الفعل أو الفكرة التي تثير الخوف، أما منع الاستجابة فهى عملية منع أداء الطقوس و/أو تقليل سلوكيات التجنب..
فعلى سبيل المثال الطفل الذي لديه مخاوف تلوث من لمس مقبض الباب ففي هذه الحالة يثير مقبض الباب الوساوس.. ومهمة التعرض تتطلب أن يلمس الطفل مقبض الباب “الملوث” حتى يختفي قلقه، أما منع الاستجابة فيحدث عندما يرفض الطفل أداء الفعل القهري المعتاد الذي يسوقه القلق مثل غسل الأيدي أو استخدام منديل لمسك مقبض الباب.
وكما يحدث في السياق فإن الوسواس القهري يتم وضعه في إطار الخصم وكل العناصر الأخرى تظل ضده.. وهذه الطريقة تتطلب أن يستخدم الطفل حلفاؤه (المعالج والآباء والأصدقاء) والسياسات الجديدة (العلاج المعرفي السلوكي) لمقاومة الوسواس القهري وبالتالي يتم منع العلاج من أن يصبح عذرًا لتجنب التعرض.. وحيث أن الطفل هو الوحيد القادر على أداء القتال الفعلي (التعرض ومنع الاستجابة) فمن الضروري أن يبقى الطفل مسئولاً عن اختيار الأهداف من منطقة الانتقال.. ونقوم بتحديث منطقة الانتقال/ العمل بداية كل جلسة حيث يصبح الطفل أكثر كفاءة ونجاحًا في مقاومة الوسواس القهري.
دور الآباء:
بداية من الخطوة الأولى والتي تركز على التعليم النفسي يكون الآباء جزءًا هامًا من العملية العلاجية.. وللآباء دورًا واضحًا في الجلسات 1، 7، 12، 19 وفي نهاية الخطوة الأولى يتسلم الآباء كتيب للمعلومات يشتمل على نصائح للتعامل مع الوسواس القهري.. ويراجع الآباء مع المعالج في بداية و/أو نهاية كل جلسة وندعو الآباء للتعليق على كيفية تقدم الطفل في معركته ضد المرض.. وتركز الجلسة 7، 12 على إدخال أهداف منع الاستجابة أو الانقراض (الانطفاء) الخاص بالآباء مع مراعاة أن الطفل هو من يقوم باختيار الأهداف من منطقة الانتقال/العمل وتركز الجلسة 19 على تعميم التدريب ومنع الانتكاسة.
ويتم تقديم مهام الواجب المنزلي كل أسبوع مع مفاتيح فردية لمساعدة الطفل على إخضاع الوسواس القهري بنجاح.. ونقوم باستخدام التعزيزات الإيجابية بتحرر مثل المدح أو الجوائز الصغيرة مثل الحلوى أو الأقلام الرصاص داخل الجلسات والمكافآت الأكبر مثل تناول البيتزا مع الاصدقاء بين الجلسات.. ولتسهيل التعزيز الإيجابي والقضاء على العقاب من البالغين والزملاء نقوم ببذل جهد خاص لمساعدة المرضى صغار السن لكى يقوموا بإخبار الأشخاص الآخرين مثل (الأصدقاء، المدرسين، الأجداد) عن نجاحهم في تقليل تأثير الوسواس القهري على حياتهم.
وينتهي العلاج بحفل تخرج ويتبعه جلسة تعزيزية بعد ستة أسابيع.
الجدول 3 – 2 سياسة العلاج المعرفي السلوكي

اعتبارات تطورية:
تكرار وعدد الجلسات:
تدور غالبًا في أذهان الأطفال والآباء أسئلة عن تكرار وعدد الجلسات ويمكن عقد الجلسات الأربع الأولى والتي تشتمل بشكل أساسي على التعليم وجمع المعلومات مرتين أسبوعيًا، ومن الأفضل ألا يكون الفاصل بين هذه الجلسات الابتدائية أكثر من أسبوع.. وفي هذه الجلسات الأولى يتم بناء العلاقة ومعرفة تعاون الطفل في العملية العلاجية كما أنها تعتبر خلفية العمل لتعليم الطفل التفكير بشكل مختلف بشأن الوسواس القهري.. ومن المهم أيضًا شرح العملية العلاجية مبكرًا لكل من الأطفال والمراهقين مع التأكيد بشكل خاص على مركزية التعرض ومنع الاستجابة.. وبداية من الجلسة الخامسة يمكن عقد الجلسات بفواصل مدتها أسبوع أو إن لزم الأمر أسبوعين، وإن عقدت الجلسات كل أسبوعين نوصي باستخدم المكالمات الهاتفية بين الجلسات لتعديل اجراءات التعرض ومنع الاستجابة.
موقع الجلسات:
أين يجب عقد جلسات العلاج المعرفي السلوكي؟
ليس من الضروري أن يتقيد المعالج بالمكتب إلا أنه غالبًا ما يكون الأمر كذلك.. وعندما تشتمل الجلسة بشكل أساسي على ممارسة التعرض ومنع الاستجابة فمن المفيد الذهاب للأماكن التي تثير الوسواس القهري.. ويجب أن يطور المعالج أيضًا طرقًا إبداعية لممارسة التعرض ومنع الاستجابة في المكتب (مثل إحضار أدوات منزلية مثل أحد المنظفات الكيميائية لكى يلعب دور المثير في ممارسة التعرض).
مدة الجلسات:
لكم من الوقت يجب أن تستمر الجلسات وكيف يتم تنظيمها؟
يوضح الجدول 3 – 3 التركيب المعتاد للجلسات.. وتستمر كل جلسة في برنامجنا حوالي 50 – 60 دقيقة.. وقبل بداية الجلسة يتم إعطاء الآباء نسخة مكتوبة من نصائح للآباء لهذا الأسبوع ويتم تشجيعهم على قراءتها أثناء تواجد الطفل بالداخل مع المعالج.. وأن يطرحوا أى أسئلة لديهم خلال العشر دقائق المخصصة لمراجعة الآباء في نهاية الجلسة.. ويمكن تعديل هذا الإجراء بالنسبة للمراهقين الذين يأتون بمفردهم بإعطاء النصائح للآباء للجلسات 1 – 4 خلال الجلسة الأولى.
ويتم قضاء العشر دقائق الأولى من كل جلسة في المراجعة مع الطفل ومراجعة الواجب المنزلي للأسبوع السابق.. وإن كان الطفل غير قادر على إتمام الواجب المنزلي يتم قضاء هذا الوقت في تحديد العقبات التي حالت دون إتمامه.
ويتم قضاء العشرون دقيقة التالية في تقديم أهداف الجلسة الحالية ويتبع ذلك ممارسة التعرض ومنع الاستجابة وبتقدم العلاج يمكن قضاء 30 – 40 دقيقة من كل جلسة في مهام التعرض بمساعدة المعالج.
وقبل وضع الواجب المنزلي يتم قضاء دقائق قليلة للتقييم على المقياس E العالمي للمعهد القومي للصحة النفسية الخاص بالوسواس القهري وعلى المقياس العالمي الإكلينيكي للخلل والتحسن.. وهذا التقييم يتم بسرعة شديدة بمجرد أن يتعلم الطفل المقاييس.. ويتم التقييم على مقياس يال براون للوسواس القهري في البداية كل 3 – 4 أسابيع خلال العلاج.. وفي نهاية العلاج ونقوم عادةً برسم نتائج هذه التقييمات حيث أن رؤية هبوط المعدلات يمثل واحدًا من أكثر الأشياء مكافأة لجلسات العلاج، أما العشر دقائق الأخيرة فيتم قضاؤها في مساعدة الطفل على اختيار مهمة الواجب المنزلي لهذا الأسبوع ومراجعة السياسات لزيادة فرص النجاح في المهمة.
وفي نهاية الجلسة تتم مراجعة سريعة مع الآباء للإجابة عن أى أسئلة أو اهتمامات..
ويمكن تخصيص وقت في نهاية الجلسة للمكافأة الاجتماعية كمكافأة للاشتراك في العمل الشاق.
التعرض ومنع الاستجابة (مثل القيام بلعبة أو الحديث عن شئ آخر دون الوسواس القهري)

الجدول 3 – 3
تركيب الجلسات العلاجية

استخدام الهاتف:
يتم إعطاء كل طفل في عيادتنا أرقام الهاتف الخاصة بمنازلنا وبالعمل وبعضًا من مرضانا يتواصل معنا عبر البريد الإلكتروني.. وتفيد مكالمات منتصف الأسبوع في السماح للمعالج بمراجعة الكيفية التي تسير بها ممارسة التعرض ومنع الاستجابة ومعرفة العقبات التي تظهر بين الجلسات (مثل الالتزام القليل، عدم إصابة هدف التعرض).. فمثلاً إن كانت مهمة التعرض ومنع الاستجابة صعبة للغاية فستجعل الطفل يترك التعرض ويقوم بالفعل القهري على أى حال.. وهذا بدوره يقوي الوسواس القهري.. وتأجيل الأفعال القهرية يفيد فقط إن كان الفعل القهري لم يحدث من قبل.. وإن كانت مهمة التعرض صعبة للغاية أو سهلة للغاية فيمكن إصابة هدف جديد يتميز بفرصة أكبر للنجاح عبر الهاتف، وفي بداية العلاج نقوم بتنظيم متابعة عبر الهاتف وبتقدم العلاج يدرك الأطفال والآباء أنهم يستطيعون الاتصال إن لزم الأمر.
المزيد من الاعتبارات الشكلية:
يفضل بعض المعالجين أن يكونوا غير موجهين وأن يدعوا العمليات الداخلية للطفل تظهر بطريقة طبيعية.. والبعض الآخر أكثر توجيهًا ويقوم بالكثير من الأنشطة خلال الجلسة.. وينجذب النوع الأول نحو الوسائل الديناميكية النفسية “العلاج باللعب”، أما النوع الثاني فينجذب نحو العلاج المعرفي السلوكي أو الأسري.. ولكن من المهم ملاحظة أن المعالجين من كل الأنواع يمكنهم استخدام هذه السياسات بشكل فعال إن قاموا بإتباع الوسائل المذكورة هنا.. وقد يحتاج المعالجون بالطبع إلى تعديل طريقتهم المعتادة في العلاج لملاءمة الوسواس القهري وعدم النجاح في فعل ذلك سوف يكون محبطًا للمعالج والمريض وسوف يدفع المعالج للتفكير في مدى ملاءمته لفهم العلاج المعرفي السلوكي، وإن كانت الإجابة “لا” فإن الإحالة إلى معالج آخر لديه خبرة في العلاج المعرفي السلوكي للوسواس القهري هى الاختيار الأمثل للعلاج.
أما إن كانت الإجابة بنعم فيمكن تطبيق كل المهارات التي تمكن الخبراء من العمل الشاق بشكل فعال مع المرضى والأسر باستخدام العلاج المعرفي السلوكي لمساعدة الأطفال على التعامل بمهارة مع الوسواس القهري.
وقد يبدو العلاج المعرفي السلوكي للوسواس القهري حدسي في بادئ الأمر حيث أن المعالج يساعد الطفل على أن يختار أن يكون قلقًا بدلاً من طمأنته أو إلهاؤه لتقليل هذا القلق.. ومن الضروري أن يبقى المعالج في جانب الطفل لا بجانب الوسواس القهري، حتى عندما يشجع الطفل العكس.. وقد يحاول المعالج أن يطمئن الطفل بشكل غير ضروري أو أن يفهم “لماذا يمتلك الطفل وسواسًا قهريًا” ولكن هذا لن يساعد الطفل كما أن دور المعالج كمدرب يؤكد على حدوث العمل العلاجي في إطار ممارسة الطفل لما تعلمه أثناء العلاج.. (المعالج يدرب الطفل مرة أسبوعيًا ولكن يجب أن يمارس الطفل التعرض يوميًا لكى يتحسن)، كما أن العلاج يعزز من ثقة الطفل بنفسه حيث يؤكد على كفاءته ضد تدخل الوسواس القهري أو تفوق المعالج.. وباختبار الواقع العملي بشكل مستمر يستطيع المعالج أن يوضح للطفل أن القلق قد يكون أحيانًا غير مريح ولكن يمكن تحمله وأنه سيختفي..
وحيث أن العلاج المعرفي السلوكي يتشابه في كثير من النواحي مع تدريب فريق رياضي (أى أن المدرب يوجه التعليمات، يوضح نماذج، يصر على التدريب) وأخيرًا يقف على الخطوط الجانبية للملعب أثناء ممارسة اللاعبين للعبة.. فليس من العجيب أن يقوم المعالجون بالكثير من الاتصال النشط والاستماع والحديث.. ويتطلب العلاج المعرفي السلوكي فهم جزئي لأعراض محددة ولمثيراتها وطبيعتها والكيفية التي تعامل بها المريض بنجاح أو يفشل معها.. وللحصول على هذه المعلومات وللعمل مع المريض لترتيب تدخلات علاجية على نفس مستوى التحديد يحتاج المعالجون غالبًا لاستخدام حوار سقراطي يقومون من خلاله بسؤال المريض عن تجاربه لاخضاع الوسواس أو الانقياد له.. ويسأل المعالج عن المزيد من التفاصيل عن الكيفية التي يقاوم بها الطفل بنجاح أو بدون نجاح الوسواس القهري.. عادةً عن طريق طلب أمثلة محددة، وهذه الطريقة تبدو أحيانًا كإعادة تشغيل شريط فيديو يشترك فيه المعالج والمريض بتبادل ثنائي الاتجاه بشأن تفاصيل مسابقة الطفل مع الوسواس القهري.
ومن الضروري أن يحتفظ المعالج برتم الجلسة بشكل ودي وأن يركز على كون الوسواس القهري خصمًا حتى يدرك المريض عقليًا وشعوريًا أن المعالج في فريقه لوضع نهاية للوسواس القهري.. واستخدام روح الدعابة يفيد كثيرًا في تقليل حجم القلق وزيادة الدافعية، ولكن من المهم أن نتذكر أن يكون المرح بشأن الوسواس القهري وليس بشأن الطفل.. وإعطاء أمثلة من تجارب المعالج المختلفة مع العمل مع مرضى آخرين للوسواس يساعد غالبًا على المرور بسلاسة خلال الصعاب في العلاج.. مثل (تشجيع المرض على إنهاء الوساوس العنيفة أو الوساوس الدينية أو في حالة الخوف من المصافحة لشخص يبدو عليه مرض الإيدز – في نظر المريض) وبنفس الطريقة يتوجب وجود درجة من كشف الذات للمعالج للتوصيل الناجح للعلاج.
التعامل مع الحياة الواقعية:
بالرغم من أن السياسة العلاجية تحدد تركيبة كل جلسة إلا أنه غالبًا ما يكون من السهل أن ننحرف عن المسار نتيجة عدد ضخم من الأمور.. فمثلاً يتصارع غالبًا كل الآباء والأطفال حول قواعد المنزل إلى درجة محددة.. وقد تكون هذه الصراعات مع الآباء والأبناء متعلقة بشكل غير مباشر بالوسواس إلا أنها لا تكون محور العلاج.. ومن المهم أن نحافظ على هذه الأمور منفصلة إن أمكن خاصة إن لم تؤدي هذه المشاكل إلى البحث عن رعاية للصحة النفسية من جانب الأسرة.
وحيث أن السلوك المعادي والأداء الضعيف في المدرسة والاكتئاب كلها مشاكل يمكن أن تظهر بصورة واضحة أثناء العلاج فإن هذه الأعراض تزول غالبًا بمجرد أن يختبر الطفل بعض النجاح في إخضاع الوسواس القهري.. وقد تتواجد أعراضًا نفسية مصاحبة بشكل مستقل عن الوسواس القهري وإن لم تتداخل هذه الأعراض مع الوسواس فمن الأفضل أن نتعامل أولاً مع الوسواس القهري ثم نتعامل مع الأعراض الأخرى لاحقًا إن رغب الطفل والآباء في ذلك.
والمعالجون الذين يسمحون للأمور الأخرى أن تعيق العلاج قد يجدون أنفسهم في متاهة من الحيرة تقلل بالفعل من فاعلية العلاج.. وهذا مهم بشكل خاص للمعالجين الأقل خبرة بالعلاج المعرفي السلوكي والذين ينتهي بهم الأمر غالبًا بالتركيز على أمور متعلقة بالأسرة أو اهتمامات تبدو عاجلة بدلاً من التعامل مع الوسواس القهري..
وقد يشعر المعالج والمريض على المدى القصير بقلق أقل عند تجنب الوسواس القهري (ويرجع السبب عند المعالج إلى الأمور المتعلقة بالأسرة والتي يشيع حدوثها أما السبب عند المريض فهو أن الحديث عن شئ غير الوسواس القهري يجنب حدوث التعرض ومنع الاستجابة) والنتيجة النهائية ستكون نقص مقرر للتقدم في تقليل تأثير الوسواس القهري على حياة الطفل.
وعلى الجانب الآخر بالرغم من أهمية تجنب ما يعيق الطريق إلا أنه من المهم أيضًا أن تكون مرنًا فكل طفل هو حالة فريدة.. فعندما لا يفيد تدخل ما أو تفشل مهمة تعرض تلزم المراجعة.. والمرونة مهمة بشكل خاص في تحديد مهام التعرض حيث أن الطفل قد يرغب في اختبار ما هو سهل للغاية أو أقل شيوعًا مما هو صعب للغاية أو قد يصر على أن أى شئ وكل شئ مستحيل.. فالطفل الذي يزعم أنه غير قادر على لمس المراجع لا يكون قادرًا على تعريض أو “تلويث” نفسه بكتاب الرياضيات ولكنه قد يكون مستعدًا لمقاومة الاغتسال بعد لمس كتاب اللغة الإنجليزية.. ويحتاج المعالج بشكل متكرر لتحديد تعريف منطقة الانتقال/ العمل لأعراض الوسواس القهري استجابة لمثير محدد، وتتطلب هذه العملية الانتباه المكثف للتفاصيل والثقة الكاملة بأنه يمكن إيجاد منطقة الانتقال إن قمت بالبحث بتمعن كاف..وأحيانًا عندما يكون الطفل حزينًا بسبب حدوث شئ ما (مثل الشجار مع صديق) فمن المستحيل أن نجعل الطفل يركز على الوسواس القهري، وفي هذه الحالات فإن الاستجابة المناسبة هى مساعدة الطفل على استخدام أدوات العلاج المعرفي السلوكي لكى يفهم ويعالج بمهارة الأزمة الحالية، وسوف يستمر الوسواس القهري في التواجد الأسبوع المقبل، وهذه المرونة لن تسهل فقط العملية العلاجية ولكنها أيضًا ستحمي العلاقة التي لا يجب التضحية بها من أجل الالتزام بالسياسة المكتوبة.
التقييم:
نقوم بتقييم مسار ونتيجة العلاج باستخدام سلم المثيرات، مقياس الخوف، مقياس يال براون للوسواس القهري، المقياس العالمي للوسواس القهري للمعهد القومي للصحة النفسية، ومقياس الخلل العالمي والمقياسان الأخيران لا يستغرقان دقيقة ويتم ملأهما أسبوعيًا.. وحيث أن مقياس يال براون يأخذ وقتًا أطول (حوالي 10 دقائق) فنحصل عليه كل 3 – 4 أسابيع.. وهذه التقييمات عندما يتم رسمها بيانيًا تمثل درسًا قيمًا للآباء فيما يتعلق بتقدم الطفل في العلاج.
والأداة الأكثر تفصيلاً لتقييم نتيجة العلاج هى مقياس يال براون الذي يقيم الوسواس القهري والأفعال القهرية بشكل منفصل من ناحية الوقت المستغل، عدم الراحة، التدخل، درجة المقاومة والتحكم (Goodman, Price, Rasmussen, Mazure, Degado, et al 1989, Goodman, Price, Rasmussen, Mazure, Fleischmann et al 1989)
ومقياس يال براون هو أداة إكلينيكية مقدرة تقوم بدمج المعلومات الخاصة بالملاحظة الإكلينيكية بالمعلومات المأخوذة من تقارير الآباء والطفل.. ونقاط القطع المستخدمة بشكل عام في تقييم درجات هذا المقياس هى:
مقياس يال براون 10 – 18:
الوسواس القهري البسيط الذي يسبب عدم راحة ولكن لا يؤدي بالضرورة إلى خلل وظيفي، ولا يطلب المريض مساعدة من الآخرين للتحايل على اليوم.
من 18 – 29:
الوسواس القهري متوسط الشدة الذي يسبب كلا من عدم الراحة والخلل الوظيفي.
من 30 فأكثر: الوسواس القهري الشديد الذي يسبب خللاً وظيفيًا خطيرًا يتطلب مساعدة كبيرة من الآخرين.
هدفنا في العلاج هو الوصول لدرجة تشير لمستوى تحت إكلينيكي للأعراض وهو ما يكون بشكل عام في حدود الدرجات من 8 – 10 على مقياس يال براون.. ونستخدم أيضًا هذا المقياس لفحص الأعراض السابقة والحالية للوسواس القهري، الحدة الأولية، الحدة الكلية للمرض، والرجحان النسبي للوساوس والأفعال القهرية ودرجة البصيرة.
والمقاييس العالمية للتحسن والخلل تشمل تقييمات إكلينيكية تعتمد على حكم عام لكيفية أداء الطفل بالنسبة لما هو طبيعي (تقييم الخلل) أو بالنسبة لمستوى الأعراض الأولي لديه (التحسن).. والمقياس العالمي للوسواس القهري للمعهد القومي للصحة النفسية (Goodman 1992) هو مقياس لحدة المرض متدرج من 1 (طبيعي) إلى 12 (مختل بشكل شديد).. أما المقياس الإكلينيكي العالمي للخلل فيقيس الخلل المصاحب للاضطراب وهو متدرج من 1 (طبيعي، ليس معتلاً على الإطلاق) إلى 7 (معتل بشكل شديد) والمقياس الإكلينيكي العالمي للتحسن يقيس التحسن العام وهو متدرج من 1 (متحسن بشكل كبير) إلى 7 (أسوأ بشكل كبير) (Guy 1976)
لماذا نقوم بتقييم النتيجة؟
أولاً: باستخدام مقياس يال براون يستطيع المعالج أن يحدث سلم المثيرات في كل جلسة مما يقلل احتمالية ترك أعراض جديدة أو عودة أخرى قديمة.
ثانيًا: يقوم المقياس بأخذ متوسط لتقييم الآباء والطفل ولذلك يجب أن يوضح المعالج الآراء المتعارضة لتقدم الطفل عندما تتواجد.
ثالثًا: يمد هذا المقياس برؤية مفصلة للكيفية التي يعمل بها الطفل (في مقاومة المرض والتغلب على الأعراض).. وبذلك يكون هذا المقياس مصدر غني للمعلومات بشكل أكبر من الثلاثة مقاييس العالمية والتي تشمل تقييم المعالج للنتيجة العامة.. ومن وجهة نظر المريض ترجع الميزة الكبرى لقياس النتيجة إلى قابلية تتبع التقدم العلاجي بشكل مرئي..
إن رؤية الأعراض تنخفض بمرور الوقت أمر مبهج للغاية خاصة عندما يصاب الآباء أو المعلمون بالإحباط نتيجة بطء التقدم.. وبمجر أن   ـــــــــــ  المريض لمقياس يال براون فمن الشائع أن يقل وقت عملية التقييم لأقل من خمس دقائق (وبحذف المقياس يستغرق من التقييم دقيقة أو اثنتان) ويصبح المريض والآباء متطلعين لرؤية النتائج مرسومة في نهاية كل جلسة، وبالنسبة للمعالج المعتاد على التصميمات التجريبية للحالة الفردية فإن هذه الطريقة تمنح نفسها تصميمًا شخصيًا داخليًا متعدد القواعد (March, Mulle 1995)
ولتوضيح هذه النقطة ولوصف المسار المعتاد للعلاج نقوم باستخدام تصميم شخصي داخلي متعدد القواعد بالإضافة إلى التقييمات العالمية خلال أسابيع العلاج لتقييم علاج فتاة تبلغ 8 أعوام لديها وسواس قهري باستخدام العلاج المعرفي السلوكي بمفرده (March, Mulle 1995) وقد أدت الأسابيع العلاجية إلى اختفاء كامل لأعراض المرض واستمرت المكاسب العلاجية ستة أشهر.
هل يقلل العلاج المعرفي السلوكي أعراض الوسواس القهري؟
لقد قمنا بتطوير هذه الوسيلة العلاجية بناءًا على العيوب التي تم تحديدها من المراجعة المنظمة ومن تجميع خبراتنا الإكلينيكية (March 1995) وخلال دراستنا الأولى قمنا باستخدام الإصدار الأول للكتيب لعلاج 15 مريض من الأطفال والمراهقين والذين سبق لهم الاستقرار باستخدام الأدوية (March et al 1994) وقد وجد مرضانا الذين يتراوح أعمارهم من 6 إلى 18 سنة وعائلاتهم أن برنامج “كيف أطرد الوسواس القهري خارج أرضي” مقبولاً بشكل كبير حتى وإن لم يكن مصحوبًا بانخفاض سريع لأعراض المرض..
وقد أوضحت التحليلات الإحصائية حدوث فائدة ضخمة بعد العلاج مباشرة وبعد المتابعة بستة أشهر.. وأثناء المتابعة بعد العلاج حقق تسعة مرضى 50% انخفاض بالأعراض على مقياس يال براون (على الأقل) ,اصبحوا بدون أعراض إكلينيكيًا على المقياس العالمي للوسواس القهري للمعهد القومي للصحة النفسية.. ومن بين 12 مريض عرفوا بالمستجيبين (أى حققوا تحسنًا أكثر من 30% على مقياس يال براون) لم ينتكس أى منهم خلال المتابعة التي استمرت 18 شهرًا بالرغم من أن العديد منهم عانى من نوبات قصيرة لعودة الأعراض والتي تطلبت جلسات إضافية.. وجلسات العلاج التعزيزية سمحت لستة مرضى (من أصل 9 مرضى أصبحوا بدون أعراض) أن يتوقفوا عن العلاج الدوائي بدون حدوث انتكاسة بعد متابعة استمرت 6 أشهر أو أكثر.
وحيث أن هؤلاء المرضى يمثلون كل المرضى الذين أتوا إلينا للعلاج (باستثناء الاستشارات، المرضى المحجوزين بالمستشفى، هؤلاء الذين يعيشون بعيدًا، المرضى الذين يتم علاجهم بواسطة معالجين آخرين) فقد استنتجنا أن تنفيذ سياستنا للعلاج المعرفي السلوكي هو برنامج آمن وفعال ومقبول للأشخاص صغار السن.. وقد كان لدينا تصميمات فردية لأشخاص بنفس النتائج تقريبًا (March, Mulle 1995) وبنفس الأهمية فإن الباحثين في اضطرابات القلق عند الأطفال كانت لديهم نفس الخبرات عند استخدام سياستنا العلاجية (Edna Foa, Personal coounication 1996)
وقد وصلت إلينا قصص نجاح من أكثر من 3000 طبيب تسلموا إصدار مبكر للكتيب منا أو من مؤسسة الوسواس القهري.. ولذلك استنتجنا أن العلاج النفسي المعرفي السلوكي بمفرده أو بالإضافة إلى العلاج الدوائي هو علاج آمن ومقبول وفعال للوسواس القهري عند الأطفال والمراهقين.
ما التالي؟
في الصفحات المقبلة سوف نقدم دليلاً للعلاج المعرفي السلوكي جلسة بجلسة.. وتشمل كل جلسة الأهداف، الاجراءات المتخذة لتنفيذ هذه الأهداف ووسائل تقييم النتيجة.. كما نقدم نصائح للمعالجين والآباء وإرشادات للاعتبارات التطورية والمواضيع المتعلقة بالجلسة التالية سوف تقدم دائمًا في نهاية الجلسة السابقة.. فمثلاً تبدأ تجارب مهام التعرض في الحال ولكن التعرض ومنع الاستجابة الرسمي لا يبدأ إلا بعد تحديد موقع منطقة العمل/ الانتقال بعناية وبعد أن يمتلك الطفل صندوق الأدوات وبشكل مشابه نقوم بالتنويه عن اشتراك الآباء في الجلسة السابعة عن طريق التدرب على التعرض ومنع الاستجابة الخاص بالآباء منذ الزيارة السادسة.. وقد وجدنا أن التنويه عن التدخل بهذه الطريقة يقلل من قلق التوقع بشكل هائل.
البرنامج العلاجي بجلسة واحدة
سوف يحدد المرشد (المعالج) العمل للمريض بأدق شكل ممكن وسوف يقوم بتحليله لعناصره حتى يعطي عقل المريض هدفًا فوريًا وقريبًا.. وباستمرار تكرار الطلب لأداء العمل فإنه سوف يساعد المريض بشكل كبير.
Pierre Janet 1903
واتباعًا لنصيحة Janet بأن نلتزم الدقة في تنفيذ علاج الوسواس القهري المعتمد على التعرض فسوف نقدم دليلاً للعلاج جلسة بجلسة خلال الفصول 4 – 6 .. وتوضح الجلسات 1 – 4 مرحلة بدء التعرض بسرعة وهى مصممة ليتم إكمالها خلال أول أسبوعين (جلستين أسوعيًا) ويتم عقد الجلسات الأخرى بشكل أسبوعي.

وبالرغم من أننا نقدم كمية هائلة من المعلومات في الفصول التي تصف الجلسات المبكرة إلا أن ذلك لا يعكس كمية الوقت التي نتوقع أن يقدمها المعالج بإخلاص لكل موضوع.. ويميل المعالجون المبتدئون لإيجاد معلومات إضافية وخاصة في نماذج المحادثات التي تفيد في بداية العلاج بينما تقل الحاجة للمعلومات عندما تزداد الراحة مع العلاج لاحقًا.. وتحدث نفس العملية مع المرضى.
ونقترح أن يقوم المعالجون أولاً بقراءة كل الجلسات بشكل سريع ثم يراجعون كل جلسة بدقة مع الأخذ في الاعتبار الكيفية التي قد تطبق بها الوسائل العلاجية لكل طفل مريض بالوسواس القهري.. وقبل بداية كل جلسة قد يفيد المعالج أن يراجع المقال ويأخذ ملاحظات عندما يلزم الأمر لتكون دليلاً له خلال تقدم الجلسة.. ونقوم بتشجيع المعالجين على أخذ ملاحظات هامشية تفصل “اللالئ الإكلينيكة” التي تم اكتشافها أثناء علاج العديد من المرضى بمشاكل مختلفة.. وتلك التلميحات قد تساعدك عن التعامل مع المرضى التاليين..
وبالرغم من أن المسار الذي نستخدمه هنا للوسواس القهري يستغرق 12 – 20 جلسة إلا أن عدد الجلسات يعتمد على تقدم المريض كما يعتمد بدرجة معينة على تعود المعالج على العلاج.. وحيث أن كل جلسة تعتمد على المهارات التي تم بناؤها في الجلسة السابقة فمن الأفضل أن نتقدم بشكل أبطء ونقوم بإتمام أهداف الجلسة عن أن نتخطى جلسة في سبيل الإنهاء بشكل أسرع، ولهذا فعلى الرغم من أن جلسات التعرض ومنع الاستجابة الوسطى مرتبطة بأسابيع علاجية محددة إلا أن المعالج يستطيع ويجب أن يقوم بمد أو خفض عدد الجلسات اعتمادًا على استجابة المريض للعلاج، وبنفس الطريقة فإن توقيت جلسات الأسرة قد يتم حياكته ليعكس بشكل أفضل أهداف أسرة طفل محدد وعلى العكس لا يجب أن تتنوع الجلسات اأولى ةالتي تركز على وضع إطار العلاج، تخطيط الوسواس القهري، تعليم صندوق الأدوات وبشكل مشابه يلزم عمل الجلسات النهائية الخاصة بمنع الانتكاسة والتدريب على التعميم لكل مريض.
مثال
إن المثال الذي نستخدمه هنا خلال هذا المقال لتوضيح سياسات العلاج جلسة بجلسة يعتمد على تركيبة العديد من الأأطفال المصابين بالوسواس القهري الذين قمنا بعلاجهم.. ويشتمل هذا المثال على معالجة ومريضتها.. المعالجة هى ممرضة مسجلة تعمل بعيادة الصحة النفسية وقد تدربت على العلاج المعرفي السلوكي وعملت بشكل أساسي مع الأطفال والمراهقين الذين لديهم وسواس قهري أو اضطرابات قلق أخرى..
أما المريضة فهى فتاة تبلغ من العمر 8 أعوام لديها قلق بخصوص الجراثيم والحاجة للتماثل وتقلق من لمس النبات، القطة، أى شئ لزج، سائل غسيل الأطباق،سوائل التنظيف، المرضى كما أنها تخشى من أن تصبح مريضة إن لم تمسح فمها بقميصها بشكل دوري..
ويثار القلق الخاص بالجراثيم عندها بشكل يومي بواسطة عدة أشياء مثل كتب المدرسة، مقابض الأبواب، دورات المياه العامة.. وتستجيب لهذه المخاوف بغسل يديها قبل وبعد لمس الشئ الملوث من وجهة نظرها وإن أمكن الأمر تقوم بتجنب لمس الأشياء أو الأماكن الملوثة بشكل عام.. فمثلاً هى تتجنب لمس النباتات.. أما حاجتها للتماثل فتظهر في الموازنة بين “اللمسات والنظرات” فإن قام شخص ما بلمس ذراعها الأيمن فيجب أن تلمس ذراعها الأيسر في نفس المكان أو إن نظرت لجانب من صورة معلقة فيجب أن تنظر للجانب الآخر أيضًا.. وتحتاج أيضًا لموازنة نظرها عند القراءة والكتابة مما جعل إكمال المهام المدرسية أمرًا صعبًا للغاية.. وتظهر الجلسات بين الممرضة والطفلة في صورة محادثات خلال كل جلسة في الفصول التالية ونأمل أن تسعد هذه الأمثلة الإكلينيكية الأطباء على فهم النظرية والوسائل الأكثر فاعلية في طرد الوسواس القهري بعيدًا عن أرض المرضى.