البرنامج العلاجي للوسواس القهري عند الأطفال

البرنامج العلاجي للوسواس القهري

 عند الأطفال

تأسيس هيكل عصبي سلوكي

الجلسة الأولى

في بداية الجلسة الأولى أنفقت الطبيبة المعالجة بعض الوقت في محاولة معرفة الأشياء المحبوبة والمكروهة لـ ك بالإضافة إلى معرفة اهتماماتها الخاصة.. وعرفت أن ك رسامة طموحة تحب  الرسم، وبعد أن فسرت الطبيبة اضطراب الوسواس القهري لـ ك على أنه فواق “زغطة” تصيب العقل، بدأت ك في الاسترخاء قليلا وبدأت في وصف بعضًا من وساوسها وأفعالها القهرية التي تتعلق بالقاذورات والجراثيم.. وقامت المعالجة أيضًا بتفسير العملية العلاجية لـ ك وسألتها ما إن كانت تريد تسمية اضطراب الوسواس القهري بلقب مقرف.. وقررت ك أنها سوف تنعته (جرثومة).. ووافقت على قيامها برسم صورة لجرثومة مع نهاية الأسبوع وتكون في هذا الوقت قد راقبت نفسها من حيث متى وأين وكيف يزعجها الوسواس القهري.

أهداف الجلسة الأولى

1. إنشاء الوفاق بين المريض والمعالج.
2. تقديم هيكل عصبي سلوكي
3. شرح العملية العلاجية.
4. طرح استعارات قصصية.

إنشاء الوفاق

يتوجب حضور المريض وأحد والديه أو كليهما في هذه الجلسة، وفي سياق وصف هذه الجلسة الأولى نفترض أن الطفل قد خضع بالفعل إلى تقييم نفسي دقيق وأنه بالفعل قد حصل على تشخيص الوسواس القهري..

لكى نحث الطفل على التعاون في العلاج تبدأ الجلسة الأولى بكلام قليل تم تصميمه لإنشاء الوفاق.. عادةً ما نسأل الأطفال الأصغر سنًا أن يختاروا لعبة ما يودون أن يلعبوها في نهاية الجلسة وذلك كى نخفف من توترهم، كما أن الأسئلة الافتتاحية من المفترض لها أن تركز على خلفية الطفل مثل أشياؤه المحبوبة والمكروهة وهواياته أكثر منها تركيزًا على الوسواس القهري وبهذا الشكل يتعلم المعالج الاهتمامات و أوجه القوة التي يحضرها الطفل معه في جلسات العلاج.

وكتصريح استهلالي نقول بأن الطفل وأسرته في مسابقة أو معركة مع اضطراب الوسواس القهري، وغرض العلاج ينحصر في إمداد الطفل بالحلفاء والخطة الاستراتيجية من أجل إخضاع اضطراب (الوسواس القهري).. ولا يمكننا الاكتفاء من التوكيد عن أن النبرة والمحتوى لكامل المحادثة العلاجية يوضح ظاهريًا وباطنيًا أن المعالج يتخذ صف الطفل وأسرته في مجابهة اضطراب الوسواس القهري.. وفي بعض الأحيان يمكن للمعالج الاستفادة من تحديد مسارات القوة والضعف في علاج المرضى السابقين، وقد وجدنا أن اللوم الموجه من الطفل أو الآباء يقتصر تركيزه على العلاج الدوائي أو الفشل في الأخذ في الاعتبار حالات مرضية مصاحبة مثل الاكتئاب، الرهاب الاجتماعي، أو حالات إعاقة تعلم غير ظاهرة.. وكان هذا ما يميز أغلب أسباب الفشل للعلاج ويفترض المعالج أيضًا أن يقيس مستوى الفهم الذي يستحضره الطفل وأسرته معهم في العلاج وذلك لتقليل أوجه القصور والتوكيد على النقاط الرئيسية، وتصحيح الافتراضات الخاطئة وبمجرد تحقيق هدف الوفاق تركز المقابلة بعد ذلك على بناء هيكل عصبي سلوكي مشترك من أجل فهم اضطراب الوسواس القهري.

تقديم هيكل عصبي سلوكي

في الخطوة التالية يقوم المعالج باستعراض الفهم العلمي الحالي لاضطراب الوسواس القهري، ويضع هذا الاضطراب في هيكل عصبي سلوكي (للتوضيح “عصبي” راجعة للجهاز العصبي و “سلوكي” تتجلى في ثلاثية الأفكار والمشاعر والسلوك)، وبالرغم من أننا نبذل كل المشقة في توضيح أن اضطراب الوسواس القهري يمكن التخلص منه بواسطة أفعال يقوم بها الطفل إلا أننا نوضح أيضًا أن الوسواس القهري ليس عادة سيئة يمكن تقويمها.. فنحن نساعد الطفل وأبويه على فهم كون الوسواس القهري عبارة عن مشكلة نفسية عصبية لا يمكن بأى حال من الأحوال أن ينظر إليها على أنها “خطأ” الطفل أو كشئ يمكن للطفل أن يوقفه لو “أنه فقط حاول بجدية أكثر” ولكن بدلاً من ذلك نقدم اضطراب الوسواس القهري بصورة جلية كـ (دائرة كهربائية قصيرة) (فواق للعقل) أو كـ (مشكلة تحكم صوتي) في العقل، أو كأى استعارة بلاغية أخرى يجدها الطفل مستساغة مستخدمين أعراض الوسواس القهري الخاصة بالطفل كمرشد للمناقشة، يتحدث فيها المعالج وكأنه يصف (حاسب آلي قلق) والذي يقوم بشكل غير لائق بإرسال إشارات بدء للخوف في وقت لا يوجد فيه تهديد حالي.. أو يقوم برفع مؤشرات الصوت لإشارات بدء الخوف والتي لا تستحق في الحقيقة مثل هذا الاهتمام.

ثم بعد ذلك يقوم المعالج بحرص بتعريف الوساوس والأفعال القهرية ونقوم بتفسير الوساوس كأفكار غير مرغوب فيها أو الحاحات أو صور والتي تكون مصحوبة بمشاعر سلبية، ونقوم بتفسير الأفعال القهرية بأنها أفعال صممت بغرض جعل هذه الأفكار ترحل بعيدًا أو لتخفيف التأثيرات السلبية المصاحبة، ويقوم المعالج باستيضاح هذه التعريفات عن طريق أمثلة أخذت من أعراض الوسواس القهري الخاصة بالطفل نفسه.. ومستخدمًا باقي أعراض الوسواس القهري إذا دعت الحاجة.. ولكى نركز على أوجه القوى الخاصة بالطفل يقوم المعالج بتوضيح أن الوسواس القهري (الذي وصفه بفواق العقل من قبل) بأنه مرض منفصل عن الطفل كشخص ولا يؤثر على قدرة باقي العقل والطفل في تأدية الوظيفة الطبيعية كما أن القياس على أمراض باطنية أخرى مثل الربو والسكر والتهاب المفاصل غالبًا ما يساعد على توضيح هذه الصورة وكما لك ألا تخلط بين أعراض السكر وسوء الخلق المقصود، فلا حاجة هنالك أن تفعل ذلك مع اضطراب الوسواس القهري أيضًا.

وأخيرًا باستخدام المعلومات المستقاة من تقييم الطفل بوساطة الطبيب النفسي والأخصائي النفسي.. بما في ذلك (مقياس يال – براون للوسواس القهري YBOCS) باستخدام قوائم الاختبار يقوم المعالج بتقديم المعلومات وإجابات الأسئلة المتعلقة بدراسة الظاهرة ودراسة انتشار المرض ودراسة البيولوجيا العصبية والعلاج المناسب للوسواس القهري.. وبالنسبة للأطفال الذين يتلقون علاج دوائي متزامن فيجب أن يأكد المعالج على إمكانية المآزرة بين العلاج الدوائي والعلاج السلوكي المعرفي وربما ساعد وصف (جيف شوارتز Jeff Schwartz): مثلما أن العوامة تساعد على تعلم السباحة كذلك يعتبر الدواء مساعد على إنجاز العلاج السلوكي المعرفي (CBT).. ويمكن لاحقًا سحب العلاج الدوائي بالتدريج عندما يمكن الاستغناء عنه.. كما أن الأطفال الذين تعلموا أن يروا اضطراب الوسواس القهري كفواق يصيب العقل يمكنهم أن يتركوا بسهولة أكثر المفهوم الذي يتهموا به أنفسهم أو آبائهم بأنهم السبب في المشكلة.. وهذه الصيغة هى أحد مظاهر التفرقة اللغوية بين الطفل ووسواسه القهري (ذلك الطفل الذي بهذه الطريقة يمكن أن نطلق عليه طفل طبيعي) وبذلك يصبح الوسواس القهري هدف منفصل يمكن أن يعنون في العلاج.. والاقتراب من فهم الوسواس القهري بهذا النسق يمكن الطفل وذويه والمعالج لأن يصبحوا سويًا في تحالف ضد الوسواس القهري وذلك بدلاً من العراك فيما بينهم عن (خطأ من هذا؟) وخلال هذه الجلسة الأولى نقوم بتقديم ركيزة من تدخلات لغوية معينة والتي سوف تستكمل خلال الجلسة الثانية ويتضمن ذلك إطلاق كنية على الوسواس القهري.. وباستخدام كنية استهزائية فإن ذلك يساعد على توضيح أن المرض هو المشكلة (صاحب الخطأ) وإرساء فكرة (أشخاص طيبون) ضد (أشخاص سيئون) وكيف أن الطفل ووسواسه القهري هم طرفى نقيض.. غالبًا ما يختار الأطفال الصغار أسماء مثل (الغبي) أو (المشكلة الشنيعة) وإلى حد ما يختار الأطفال الأكبر سنًا اسم شخصية شريرة من القصص المصورة الهزلية أو اسم شخص بالغ مكروه لهم، بينما عادةً ما ينعت المراهقون الوسواس القهري بشكل واضح وتسميته بالمشكلة.. فإن العملية العلاجية الخاصة (بإعادة تطويع) الوسواس القهري تبدأ في العمل.

المحادثة 4 – 1

(الطبيبة): هناك وجهين من الوسواس القهري يا ك أريد اخبارك بهما.. الأول أن اضطراب الوسواس القهري هو مشكلة بالعقل ولو افترضنا أن العقل هو جهاز حاسب آلي فإن الوسواس القهري سوف يكون حينها شريحة الكترونية صغيرة مستمرة في ارسال رسائل خاطئة بصوت عال إلى باقي أجزاء الحاسب الآلي، وبتعبير آخر جزءًا واحدًا من المخ يرسل أفكارًا والحاحات او مشاعر من الخوف إليك وإلى باقي أجزاء جسمك في الوقت الذي ليس من المفترض له أن يفعل ذلك.. أو ربما يرسل رسالة خوف كبرى بدلاً من رسالة خوف صغرى عندما يحدث شيئًا غير معتاد ولكنه طبيعي.. الأمر حينها وكأن المخ يصيبه الفواق (الزغطة) التي تشعرين بها في صورة (وسواس قهري) وفي حالتك يقوم الوسواس القهري باعطائك رسالة خوف كبرى بخصوص خبرات الحياة اليومية العادية..

وكمثال: عندما تدخلين المراحيض العمومية فإن عقلك ربما يخبرك بأن تكونين حريصة جدًا جدًا وأن تغسلي يديك عدة مرات بدلاً من أن يذكرك بلطف بغسيل يديك قبل المغادرة.. رسائل الخوف هذه نسميها وساوس..

الوجه الثاني للوسواس القهري هو الفعل الذي نقوم به لجعل رسائل الخوف هذه ترحل بعيدًا مثل غسيل الأيدي مرة بعد أخرى.. وهذه الأفعال نطلق عليها الأفعال القهرية، وهذه الأفعال تجعل الوسواس القهري أقوى حقيقة وذلك لأنك عندما تقومين بها فإنك تقومين بما يريد منك الوسواس القهري فعله.. ويستطيع العلاج الدوائي المساعدة في الوجه الأول للوسواس القهري عن طريق تنزيل مؤشر الصوت قليلاً في هذا الجزء من مخك، ويمكن لك أن تساعدي في علاج الوجه الثاني عن طريق إعادة تطويعه.. وبينما نعمل سويًا سوف أكون مثل مدربك الرياضي الذي يعلمك كيف تعيدين اخضاع الوسواس القهري.

الطالبة: أتعنين أنني عندما أقوم بغسيل يدي مرات زائدة فإن هذا يكون بسبب الزغطة في مخي التي تطلب مني القيام بذلك؟

(الطبيبة): نعم هذا صحيح خاصةً وأنت تعلمين أن القيام بذلك هو أمر غير عقلاني أوليس كذلك؟ الأمر أشبه بالفعل بالزغطة (الفواق) ووظيفتي هى أن أعلمك كيفية التخلص منه، وأول شئ سوف نقوم به هو أن نعطي للوسواس القهري كنية مقرفة.. يمكنك أن تنعتيه بأى اسم تفضليه ولو أحببت يمكنك أن تأخذي مهلة أسبوع للتفكير في الاسم.. هل يوجد أى اسم في بالك الآن؟

الطالبة: أعتقد أنني سأسميه “جرثومة” لأنني أعلم عن يقين أنه سخيف..

في هذه المرحلة ربما يجد المعالج أنه من المفيد أن يري للطفل صورًا للمخ موضحة قبل وبعد العلاج ويناقش ذلك مع الطفل.

تفسير العملية العلاجية

(إعادة اخضاع)أو (أن نقول لا) للوسواس  القهري هو جوهر العملية العلاجية وإعادة اخضاع الوسواس القهري يتطلب أمرين: حلفاء وتخطيط للمعركة وكلا الأمرين عادة ما يكون مفقودًا في وقت دخول الاباء والأطفال عملية العلاج.. ومن أجل الطفل وحرصًا على نصرته في معركته مع الوسواس القهري نقوم بتجنيد حلفاء (المعالج – الأبوين – المعلمين – الاصدقاء) وتقدم خطط واضحة (أساليب العلاج المعرفي السلوكي) وعملية التعرض ومنع الاستجابة هى جوهر صندوق الأدوات “العدة” التي سوف يستخدمها الطفل لاخضاع الوسواس القهري، ويقوم المعالج بمهمة (المدرب) لتسهيل هذه العملية (انظر المحادثة 4 – 2)

يوضح التصوير المقطعي بالانبعاث البوزيتروني للشخص المصاب بالوسواس القهري أن هناك نشاطًا متزايدًا في مناطق الدماغ المتأثرة بالوسواس القهري مثل القشرة المخية المحجرية الجبهية..

ويوضح التصوير المقطعي بالنبعاث البوزيتروني لمريض بالوسواس القهري وذلك بعد العلاج السلوكي.. الانخفاض في نشاط الدماغ  وذلك في النواة المذنبة (Caudate) (لها ذيل) العصبية يحدث موازيًا للتحسن في أعراض الوسواس القهري باستخدام العلاج المعرفي السلوكي..

وعلى المعالج أن يتأكد بشكل حاسم من أن الطفل قد فهم المفاهيم المتعلقة بالتعرض ومنع الاستجابة في سياق العبارة القائلة (من الرئيس أنت أم الوسواس القهري؟) ومبدأ التعرض ينص على أن التعرض الملائم إلى مثير مخيف سوف يؤدي في النهاية إلى تقليل التوتر، والتعرض يتطلب من الطفل أن يواجه مثيرات حدوث الوسواس القهري مثل (لمس أكرة الباب الملوثة) بينما مبدأ منع الاستجابة ينص على أن التعرض الملائم يعتمد على عرقلة الطقوس و/أو تقليل السلوك الاجتنابي.. ومن الناحية التقنية فإن منع الاستجابة يعتبر إزالة سلوكيات الوسواس القهري عن طريق التخلص من التعزيز الأبوي الايجابي.. ويحدث منع الاستجابة عندما يرفض الطفل تأدية الأفعال القهرية المعتادة التي كانت تخفف من توتره مثل (غسيل الأيدي أو استخدام منديل ورقي في الامساك بأكرة الباب) ويحدث الاندثار عندما يتجاهل الآباء تطلع الطفل القهري إلى طمأنته أو في هذا المثال عندما يرفضون الامساك بمقبض الباب نيابة عن الطفل.

وعند تفسير عملية التعرض ومنع الاستجابة (E/RP) يكن من المفيد استخدام أمثلة من أعراض الوسواس القهري الخاصة بالطفل لتوضيح العملية العلاجية.

وعلى المعالج أن يعلن الأمر جليًا أنه وبالرغم من أن الطفل سوف تصبح له القدرة على (السيطرة على الوسواس القهري) في المستقبل إلا أنه ليس من المتوقع له أو لها أن يقوم بذلك اليوم.

ولأن التعرض ومنع الاستجابة (تع/ م.س) (E/RP) دائمًا ما يؤرق الطفل فإن المعالج في حاجة إلى تقديم عاملى طمأنة ابتدائيان:

1. أن الطفل سوف يُعطى (صندوق أدوات) من خطط التكيف كى يستخدمها عندما يجرب الشعور بالقلق أو مشاعر استياء أخرى خلال التعرض ومنع الاستجابة.
2. أن العلاج سوف يمضي قدمًا بالسرعة التي سوف يختارها الطفل. مثال (إن الحلفاء لن يصبحوا فجأة أعداء عندما يطلبون من الطفل فعل المستحيل)

عندما يتعرض الطفل إلى إشارة مخيفة ويقاوم تأدية الاستجابة القهرية المعتادة فإنه أولاً سوف يختبر شعورًا بالتوتر يتزايد بثبات ولذلك يجب أن يكون الطفل معدًا لتوقع وقياس وتحمل هذا التوتر.. وصندوق الأدوات (العدة) الذي سوف نقدمه في الجلسة الثانية يقدم هذا الاعداد.

ويقوم المعالج بضبط معدل السرعة عن طريق تدريب الطفل على اختيار المهام التي يكون مستعدًا لمواجهتها والتي عادةً ما تكون هذه المهام التي واجهها الطفل بالفعل مع تحقيق بعض النجاح.. واستخدام روح الدعابة يمكن من وصول الوسواس القهري إلى تأثير شعوري مختلف ويساعد على تخفيف الاحراج ووقع الفوضى الذي يشعر به الطفل كنتيجة للوسواس القهري.. ولأن الأطفال كثيرًا ما يكونوا كتومين بخصوص أعراضهم فإن الضحك على الوسواس القهري (وليس على الطفل) من شأنه مساعدة الطفل على مناقشة الوسواس القهري في سياق أقل تهديدًا كما يكسبه ثقة في المعالج.

وبينما نرى أن العلاج ربما يسير ببطء إلا أنه لابد دائمًا من بعض التحركات حتى ولو كانت صغيرة وذلك في اتجاه هدف إعطاء الوسواس القهري دورًا أقل بروزًا في حياة الطفل.. هذا وإلا فإن العلاج نفسه يمكن أن يخدم كسلوك اجتنابي.. ولذلك فإنه يجب على المعالجين التأكيد على عنادهم وتصلبهم في مواجهة الوسواس القهري وقوفًا بجانب الطفل ويؤكدوا على أن هذا الموقف المشترك لن يسمح بغياب التقدم العلاجي.. وعلى الناحية الأخرى فإن على المعالج أن يفترض أن المريض وأسرته يقومون بأفضل ما يستطيعون في أى نقطة يتم توكيلها لهم في العلاج.. وباتخاذ هذا الموقف فإننا نتجنب بشكل كامل ذلك اللوم الذي يتلازم مع استخدام مصطلحات مثل المقاومة، الانكار، أو التشبيك (Enmeshment) وذلك لأنه يفترض أن كل أفراد الأسرة يتكيفون بالقدر الذي يستطيعونه حتى وإن كانوا ليسوا بارعين للغاية مع الوسواس القهري.. وفي نفس الوقت لابد للمعالج (ذلك الشخص الذي يتحكم في بنية العلاج) أن يصر على أن المريض وأسرته يمضون قدمًا في اتجاه وسائل أكثر براعة لإعادة السيطرة على الوسواس القهري وهذا المضى يتم حسب سرعتهم المفضلة وليس حسب تفضيل المعالج.

وخلال الجلسة الأولى يقوم المعالج بإعطاء الطفل وأبويه نسخة من النشرة رقم 1 بعنوان (برنامج الوسواس القهري الخاص بك)، ثم يقوم بوصف ماذا سوف يحدث خلال كل جلسة علاجية ويوضح باختصار كل مكونات صندوق العدة كما أن مشاركة القصص التي تتحدث عن أطفال آخرين نجحوا في اكمال العلاج غالبًا ما تكون مفيدة في اشعار الطفل بواقعية وحقيقة (بروتوكول أو جدول أعمال) العلاج.

الطبيبة: سوف أكون مدربتك خلال الأربعة أشهر القادمة، سوف أعلمك كيف تعيدين اخضاع الوسواس القهري.. وسوف نعمل سويًا مرة كل أسبوع وسوف يكون عليك ممارسة ما تعلمتيه بين الجلسات.. وسوف تكون لديك القدرة على اختيار أى تمرين تقومين به.. ما وقع كلامي عليك حتى الآن؟

الطالبة: كلامك له وقع حسن.

الطبيبة: لإعادة اخضاع الوسواس القهري علينا أولاً أن نعرف كيف يبدو الوسواس القهري، وما مقدار المساحة التي قد سيطر عليها من حياتك وبناءًا على ذلك من الآن وخلال الأسابيع القليلة القادمة سوف نعمل سويًا على رسم خريطة للوسواس القهري.. لأننا نريد أن نكتشف أى الأجزاء من حياتك تقع تحت سيطرة الوسواس القهري وأى الأجزاء تقع تحت سيطرتك أنت وأى الأجزاء التي تتقاسمان فيها السيطرة.. وأجزاء السيطرة المشتركة هذه التي تفوزين فيها أغلب الوقت ويفوز فيها الوسواس أحيانًا ستكون حيث نبدأ إعادة اخضاع الوسواس القهري.. هل تشكل فكرة رسم الخريطة هذه أى معنى لك؟ لو أن لديك أسئلة من فضلك أوقفيني وسوف أفسر المزيد (ربما يتطلب الأمر من المعالج أن يُري الطفل رسم الخريطة لو بدا على الطفل صعوبة الالمام بمفهوم خريطة الوسواس القهري.

الطالبة: أتعنين أنني سأتخيل الطقوس وكأنها مدن أحاول غزوها؟

الطبيبة: هذه صحيح.. وفي الوقت الذي سنرسم فيه الخرائط للوسواس القهري سوف أعطيك بعض الأدوات التي سوف تساعدك على اخضاع الوسواس القهري إلى خارج خريطتك.. هناك أداتين كبيرتين وهما الأكثر أهمية، الأولى تدعى التعرض والثانية تدعى منع الاستجابة وقبل أن أخبرك عن كنه هاتين الأداتين أريد أن أطمئنك بأنك سوف تكونين المسئولة عن (متى) و (كيف) تستخدميهم وأن عملية اخضاع الوسواس القهري سوف تكون دائمًا بالسرعة التي تختارينها.. والآن (التعرض) يحدث عندما تقومين بالفعل الذي يأمرك الوسواس القهري بعدم القيام به.. مثلما تذهبين إلى حمام عمومي أو تقومين بلمس الحوض أو المرحاض.. ويحدث (منع الاستجابة) عندما تتركين نفسك إلى الشعور بالقلق دون القيام بأى أفعال قهرية أو طقوس مثل غسيل يديك مرة بعد أخرى.. ربما تعتقدين بأن هذا سوف يجعل خوفك يرتفع ويرتفع ولكن ما سيحدث حقيقة هو أن خوفك وتوترك سوف ينخفضا تدريجيًا إلى أن يذهبا أو يصبحا صغارًا جدًا جدًا.. الأمر يشبه قليلاً ركوب السفينة الدوارة (بالملاهي) أول مرة تركبينها سوف تشعرين بالخوف الشديد ولكن لو عاودتي ركوبها مرة بعد مرة فإنه بعد المرة الثالثة أو الرابعة ستجدين أن الأمر لم يعد مخيفًا (باقي الأمثلة الخاصة بكيف “الاعتياد يولد الاستصغار” والتي ربما تكون نافعة تتضمن قفزة الغوص، ارتقاء السلم في حالة الخوف من المرتفعات، إلقاء خطبة في الفصل، بداية المرحلة الاعدادية في التعليم، قيادة السيارة.. ماذا تعتقدين بكلامي حتى الآن؟

الطالبة: كيف أتأكد من أن شعور القلق سوف يذهب؟ ماذا على أن أفعل؟

الطبيبة: عندي بعض الأدوات الأخرى التي سأعلمك إياها والتي سوف تساعدك خلال التعرض ومنع الاستجابة (مقياس الخوف هى أداة سوف تساعدك على معرفة مقدار الارتفاع الذي يصله خوفك ومقدار الانخفاض الذي يصله).. وسوف أعلمك أيضًا بعض تمارين الاسترخاء التي سوف تساعدك على التحكم بالخوف في جسدك وتوترك..

و (رد الكلام على الوسواس القهري) هى أداة مهمة أخرى سوف تساعدك على الشعور بخوف أقل وتوتر أقل فيما يتعلق بالوسواس القهري.

هناك أداة أخرى مهمة جدًا جدًا ألا وهى حس الدعابة.. فالوسواس القهري يجب التعامل معه بجدية شديدة فلذلك كلما ضحكنا عليه كلما كان أفضل.. وتذكري كما قلت لك من قبل صحيح أننا سوف نتحرك على سرعتك ولكن من المهم لنا أن نتحرك، لابأس من معالجة الوسواس القهري ببطء جزء فجزء ولكن إن تجمدت في مكانك عندها سينتصر الوسواس وهذا سبب وجودي هنا كمدربة لك.. لتشجيعك على الاستمرار كى تتمكني من هزيمة الوسواس.. أولست تريدين القيام بذلك؟

الطالبة: بلى أريد التخلص من هذه المخاوف السخيفة.

اطرح استعارات قصصية

يقوم المعالج الآن بتقديم فكرة أن الطفل له كامل الاختيار في  إضافة أو حذف الوسواس القهري من قصة حياته.. كانت الفصول السابقة تدور حول الوسواس القهري، لكن الفصول القادمة لا تحتاج لأن تصبح كذلك.. طبقًا لمفهوم مايكل وايت (Michael White) عن العلاج السردي             (White  & Epston 1990)  يمكن إيجاد الاستعارات القصصية عن طريق توخي هذه الجوانب من الخبرة الكلية للطفل.

1. أن تتوافر إمكانة جمعها في صيغة سيرة ذاتية أو صيغة روائية.
2. أن يمكن استخدامها في توجيه الوسواس القهري إلى خارج مساحة حياة الطفل عن طريق اكتشاف مثال فريد على النجاح في إعادة اخضاع الوسواس القهري، وعند تقديم هذه المفاهيم بهذه الطريقة فإن الأطفال يتمكنون من تضمين الاستعارات القصصية في علاج الوسواس.. ومثل هذه الاستعارات تثير أمل الأطفال حول إمكانية قيامهم بتأليف قصة أكثر تجانسًا.. قصة لا يكون الوسواس القهري هو محور أحداثها.

اعتبارات للتطوير

اعتبارات التطوير تتطلب مرونة في الجزء الخاص بالمعالج في تعديل الارشاد دقيقة بدقيقة وذلك في كل جلسة كى يناسب الفروق الفردية في كل طفل.. وعلى الرغم من أن الشكل العام وأهداف العلاج تظل نفسها مع كل الأطفال إلا أن المعالج يظل في حاجة إلى تعديل مستوى المحادثة كى يناسب الأداء المعرفي للطفل أو المراهق بالإضافة إلى نضجهم الاجتماعي وقدرتهم على الانتباه المستمر.

وكمثال: الأطفال الأصغر سنًا يتطلبون أنشطة وإعادة توجيه بشكل اكبر بينما الأطفال الأكبر ربما يكونون أكثر حساسية لقضايا الأقران وسوف يحتاجون فرصة أكبر للنقاش.. وربما يقدر الأطفال الصغار فكرة زيادة وقت (اللعب) وهذا ما يمليه علينا معرفتنا بمدى الانتباه الخاص بهم (بسبب نقص قدرتهم على التركيز) واحتياجاتهم العاطفية.. المراهقين غالبًا ما يفضلون تفسير أكثر تفصيلاً وأكثر تقنية عن الوسواس القهري بينما الأطفال الأقل عمرًا من 12 أو 13 عام يمكن ادماجهم بشكل أفضل في العملية العلاجية باستخدام الحكى القصصي أو الرسم في بعض الأحيان.

تضمين الآباء في العلاج

يتم ضم الآباء في حضور الجلسة الأولى مما يمكن المعالج من امدادهم بالتثقيف النفسي المتعلق بالوسواس القهري.. وأن يعنون اهتماماتهم الخاصة بالموضوع ويقدم لهم الدعم.. وتعطي هذه الجلسة أيضًا المعالج الفرصة لقياس إلى أى درجة قد تورط الأبوين في طقوس الطفل أو استراتيجيات التجنب، وقياس العواطف السلبية المصاحبة، ووسائل المواكبة التي يستخدمها أفراد الأسرة في تعاملهم مع الوسواس القهري.

وحيث أن نتيجة النجاح تعتمد على تعاون الآباء فإنه من الأهمية بمكان عنونة أى تساؤلات ربما يملكها الآباء تتعلق بالوسواس القهري أو علاجه.. ومن الهام أيضًا في بداية العلاج بالنسبة للمعالج وبصفته خبيرًا في علاج الوسواس القهري أن يشجعهم على تسليم دفة التحكم في إدارة الوسواس القهري الخاص بالطفل إلى المعالج.. وبعد ذلك يمكن أن يتم إعادة التحكم بنجاح إلى الطفل وأبويه بعد أن يكونوا قد تعلموا طريقة التعامل مع الوسواس القهري بمهارة مع تقدم العملية العلاجية.

النقاط التالية تستحق التوكيد

يجب أن يتم تشجيع الآباء على الانحياز إلى الطفل والمعالج في مواجهة الوسواس القهري.. وبهذه الطريقة فإنهم يكونون فريق يستطيع أن يعمل سويًا لتطوير (خطة المعركة) لمحاربة الوسواس.. ومن المفيد التأكيد على الآباء أن العلاج المعرفي السلوكي والتعرض ومنع الاستجابة ليسوا من قبيل طريقة (مجرد أفعل ذلك) ولكن يتم استخدامهم بالتدريج حسب سرعة الطفل.. كما أنه يتم إعلام الآباء بأن دورهم في مساعدة أطفالهم على مقاومة الوسواس القهري سوف يزداد ويصبح أكثر خصوصية مع استمرار العلاج.. في هذه الجلسة كثيرًا ما يطلب الآباء إرشاد خاص يتعلق بكيفية الاستجابة المثلى إلى الوسواس القهري.. ويفترض اعطاءهم نسخ من كتيبات (نصائح للآباء) و (المرشد للمرضى والعائلات) المأخوذة من إجماع الخبراء في توجيهات على اضطراب الوسواس القهري (مارش، فرانسيس ومن معه 1997) وأن يطلب منهم قراءتها ويمكن للمعالج أن يقترح أيضًا عليهم أنهم ربما يكونوا في حاجة إلى قراءة كتبًا أخرى من قائمة المصادر وأن يستشيروا مجموعات الدعم مثل مؤسسة الوسواس القهري (OC foundation) ومن المفيد أيضًا الإشارة إلى أن الصبر فضيلة جوهرية خاصة في بداية العلاج.

يجب على المعالج أن يوضح للآباء كيف أن العقاب يجعل الوسواس القهري أسوأ ومقاومته أصعب وكيف أن الوسواس القهري ليس مجرد سلوك سئ ولكنه مرض.. وعلى كل أفراد العائلة المحاولة بأن يستجيبوا إلى بعضهم البعض بقدر الإمكان مستخدمين روح الكرم والعطف..

يجب أن يتم إخبار الآباء بأن ردهم التقييمي أمر مشجع عليه خلال فترة العلاج وأن المعالج سوف يراجعهم مع بداية ونهاية كل جلسة.

خلال الجلسة الأولى: يتم توجيه الآباء إلى أن:

1. يتوقفوا عن إعطاء النصائح بخصوص الوسواس القهري.
2. أن ينتبهوا إلى العناصر التي لم تتأثر بالوسواس القهري من سلوك الطفل وهذا يتطلب من الآباء الاستجابة بالصبر والعطف، والتعاون مع الطقوس يكون حيث تقتضي الحاجة ولكن في نفس الوقت يتم تحويل الانتباه من الوسواس القهري إلى أوجه قوة الطفل.

التقييم

قبل التحرك إلى مرحلة الواجب المنزلي ربما يفضل المعالج أن يقضي بعض الدقائق مستخدمًا NIMH Global OC Scale مقياس الوسواس القهري العالمي للمعهد الوطني للصحة النفسية (NIMH Global OC Scale) ومقياس الخلل العالمي العلاجي (Clinical Global Impairment Scale) وخلال الأسبوع الثاني فإن مقياس التحسن العالمي العلاجي سوف يتم إضافته أيضًا.

الواجب المنزلي

مبادئ عامة:

مثلما تتطلب دروس التنس أو الجمباز المران فإن الطفل صاحب الوسواس القهري يجب أن يتمرن على إعادة اخضاع الوسواس القهري خلال الجلسات بمكتب المعالج وفي مهمات الواجب المنزلي.. يجب على المعالج أن يشرح بحرص هذه الواجبات المنزلية للطفل ويؤكد على أهمية اخضاع الوسواس القهري كل يوم.. وفي نفس الوقت أيضًا يقوم بطمأنة الطفل بأن مهمات الواجب المنزلي سوف يقررانها معًا.. ويجب إعلام الطفل بأن الواجب المنزلي له وقت معين وأنه محدد جدًا وسوف يكون تحت تحكم الطفل.. ويجب على المعالج التأكد بأن الطفل قد فهم أنه سوف يختار من مهمات التعرض ومنع الاستجابة فقط تلك التي يشعر بأنه جاهز إلى حد ما لتأديتها.. وكما سيتم شرحه في الجلسة الثانية والثالثة فإن خريطة الوسواس القهري هى مصدر أساسي لاختيار مهمات الواجب المنزلي ولذلك فإنه من المهم بمكان العمل بجدية لإنشاء خريطة دقيقة للوسواس القهري.

مهمات الواجب المنزلي:

على عكس مهمات الواجب المنزلي لأغلب الجلسات فإن مهمة هذه الجلسة تعتبر وجيهة:

لتنشيط عملية تقوية مفهوم جعل الوسواس القهري مشكلة معينة، يطلب المعالج من الطفل اختيار كنية مضحكة للوسواس القهري (إذا لم يكن قد اختارها بعد) تلك الكنية هى التي سوف يستخدمها المريض والمعالج أثناء كلامهم على الوسواس القهري خلال الفترة المتبقية في العلاج.. أما الأطفال خاصة المراهقين الذين يفضلون استخدام مصطلح الوسواس القهري بدلاً من الكنية فيجب بالطبع أن يسمح لهم بذلك.

للتحضير للجلسة الثانية يطلب أيضًا المعالج من الطفل أن يلاحظ أين يفوز الوسواس القهري واين يفوز الطفل كى يستطيعوا البدء في صنع خريطة الوسواس القهري في الزيارة التالية.

ويجب أن يطلب من الطفل وأبويه القيام باستعراض المواد التي أعطت لهم خلال الجلسة الأولى: كتيبات (الخطوط العريضة للعلاج)، (نصائح للآباء)  وكتيب (المرشد للمرضى والعائلات) المأخوذ من إجماع الخبراء في توجيهات علاج اضطراب الوسواس القهري.. ويفترض من المعالج أن يقترح عليهم أيضًا أنهم ربما أرادوا التمعن في قراءة كتب أخرى من قائمة المصادر وأن يستشيروا مجموعات الدعم مثل مؤسسة الوسواس القهري       (OC foundation).

ويجب أن يتم توجيه الآباء إلى التوقف عن إعطاء النصيحة بخصوص عدم عقلانية الوسواس القهري، وبدلاً من ذلك وحيث أن أعراض الوسواس القهري سوف تتطلب بعض الوقت كى يتم دفعها مع العلاج فإن من الأفضل في الوقت الحالي لو استجاب الآباء ببساطة إلى أعراض الوسواس القهري الخاصة بالطفل بمزيد من الصبر والكرم والعطف.

لتقليل التفاعلات السلبية التي تشكل حاجزًا أمام أى علاج معرفي سلوكي مؤثر يجب أن يتم توجيه الآباء أيضًا أن ينقلوا انتباههم بعيدًا عن الوسواس القهري إلى تلك الأشياء التي تسير بشكل جيد بخصوص طفلهم مثل (التدعيم التمايزي لسلوك آخر DRO) لو دعت الحاجة ربما يتم تدريب الآباء على كيفية العمل مع المدرسين لتشجيعهم على تبني نفس هيكل العمل المتعاطف في تناول موضوع الوسواس القهري.

الجلسة الثانية

تقديم صندوق الأدوات

عندما عادت ك من أجل جلستها الثانية في العلاج السلوكي أخبرت الطبيبة بأنها قد حاولت مقاومة “جرثومة” عدة مرات خلال الأسبوع الماضي آمرة إياه بالابتعاد.. قامت بهذا عندما لمسها شخص في المدرسة فاخبرت نفسها (لن أقوم بغسل يدي.. أنها فقط الزغطة في عقلي هى ما يسبب لي هذا الشعور) أقرت ك بأنها قد شعرت بالقليل من التوتر في بادئ الأمر ولكن شعورها بالقلق ابتعد بعد ذلك وقد أسعدها بشكل خاص أنها أصبحت قادرة على البقاء مع أصدقائها..

أحضرت ك معها الصورة التي رسمتها لـ “جرثومة” كى تريها لالطبيبة ولكنها أرادت أن تأخذها معها للمنزل مرة أخرى كى تعلقها على باب الحمام لكى تتذكر بأن عليها اخضاعه.. قامت ك باخبار الطبيبة بأنها خلال الأسبوع الماضي قد حاولت أن تلاحظ كل الأماكن والطرق التي يضايقها بها “جرثومة” ولذلك فهى جاهزة للبدء في رسم خريطة لوسواسها وأفعالها القهرية.

أهداف الجلسة الثانية

1. جعل اضطراب الوسواس القهري لب المشكلة.
2. بدء رسم خريطة الوسواس القهري.
3. تقديم أداة مقياس الخوف (يتضمن ذلك تقديم مفاهيم رد الحديث على الوسواس القهري و التعرض ومنع الاستجابة).

استعراض الواجب المنزلي:

يجب على المعالج أن يطلب من الطفل وصف الكنية التي اختارها للوسواس القهري ( إذا  لم يكن قد قرر بالفعل خلال الجلسة الأولى) وأن يفسر لماذا اختارها.. وإن من الأهمية بمكان التأكد من أن الكنية المختارة تساعد الطفل على الشعور بالتفاؤل والتحكم في الوسواس القهري.. اسأل الطفل عن التاريخ المرتبط بالكنية.. واسأل الطفل كيف يستخدمها في محادثاته بخصوص الوسواس القهري (كلا المحادثات الداخلية والتي مع آخرون) منذ الزيارة الأخيرة.

وكما أوضحنا سابقًا خذ حذرك من الكنى التي تشيطن الوسواس القهري..

مثال: تجعل الوسواس القهري ضخمًا خطيرًا وقويًا، أو التي تفاقم الأعراض وكمثال فإنه من الأفضل الابتعاد عن كنى مثل (الجرح أو رجل التعذيب) مالم يكن واضحًا أن اشتقاقها طريف.. بعض الكنى مثل (سايكو أو المجنون) على الرغم من أنها طريفة ونافعة للغاية إلا أنها من الممكن أيضًا أن تثير أعراض الوسواس القهري..

كمثال فإن طفلاً ذو مخاوف جرثومية ربما يمر بخبرة فكرة سايكو كمثير لأعراض الوسواس القهري إلا أن هذا بالضرورة ليس أمرًا سيئًا.. ومن الضروري أن نسأل الطفل ما إذا كان استخدام الكنية يجعل الوسواس القهري مجنونًا، وإن كانت الإجابة بالإيجاب فإننا نسأله إذا ما كان قادرًا على مقاومة الحاح ممارسة الطقوس.. وفي النهاية عليك التأكد من أن استخدامك للكنية لا يملك تأثيرًا مختلفًا عن استخدام مريضك لها (مثال: يشعر الطفل أنه محط سخرية أو يثير الأعراض).

جعل الوسواس القهري لب المشكلة

ينبغي على المعالج مستخدمًا الاسم الذي اختاره الطفل للوسواس القهري أن يسأل مجموعة من الأسئلة العامة جدًا عن كيف كان الوسواس القهري يتحكم في الطفل وكيف نجح الطفل في إعادة اخضاع الوسواس القهري.

الأسئلة التي ربما يسألها المعالج تتضمن:

1. كيف أخضعك الوسواس القهري هذا الأسبوع؟
2. كيف أفسد الوسواس القهري الأشياء عليك في المنزل، المدرسة، مع الأصدقاء؟
3. كيف قلت لا للوسواس القهري؟
4. هل يمكن أن تعطيني مثال عن كيف ضربت الوسواس القهري ضربًا مبرحًا هذا الأسبوع؟
5. عندما ضربت الوسواس القهري كيف شعرت؟ وماذا قلت لنفسك؟
6. من ساعدك على اخضاع الوسواس القهري؟
7. كيف يمكن أبو تريكة مثلاً  (بطل محبب للطفل) أن يتحكم في الوسواس؟
8. من أكثر شخص تريد له أن يعرف عن نجاحك في كتابة الوسواس القهري خارج قصتك؟
9. كيف ستبدو حياتك بدون الوسواس القهري؟

تكوين الأسئلة على هذا النسق يعزز فكرة كون الوسواس القهري شئ خارجي عن الطفل، وبذلك لن يتم النظر للطفل كمشكلة مرة أخرى وبقدر الأهمية ذاتها فإن هذا النهج يحدد ويقوم بالبناء على قوى الطفل.. وبذلك يقوم بتشجيعه على مقاومة الوسواس القهري.. ومن أجل جمع القدر الأكبر من المعلومات وتجنب إحراج الطفل فإن الاستجواب يجب أن يتقدم من العام إلى الخاص.

بدء رسم خريطة الوسواس القهري

خلال الجلسة الثانية نقوم بتطوير فكرة خارطة الطريق للوسواس القهري ونقوم بتقديم مفهوم المنطقة الانتقالية بين اقليم خاضع لتحكم الوسواس القهري واقليم خاضع لتحكم الطفل.

خلال الجلسة الثالثة والرابعة سوف نستكمل عملية خريطة الوسواس القهري.. ويتضمن ذلك الوساوس الخاصة والأفعال القهرية، المثيرات والسلوك الاجتنابي والذي يشتمل على مراتب المثير “درجاته”..

نحن نستخدم قائمة التحقق للأعراض الخاصة بيال براون YBOCS وتاريخ المريض من أجل جرد أعراض الوسواس القهري الخاصة بالطفل كما نقوم باستخدام مقياس الخوف من أجل إنشاء وحدات شخصية من مجموع نقاط الازعاج (SUDS) لكل بند من بنود سلم المثيرات، ويتعلم الطفل بعد ذلك كيفية ترتيب أعراض الوسواس القهري الخاصة به من الأسهل إلى الأصعب في إعادة اخضاع الوسواس القهري وبذلك يتم إنشاء سلم المثيرات.. وبعد أن يتم ترتيب أعراض الوسواس القهري على سلم المثيرات فإن من السهولة فهم مكان المساحات الخالية من الوسواس القهري في حياة الطفل، والمكان الذي يفوز فيه كلا من الوسواس القهري والطفل بعض الوقت والمكان الذي أسلم فيه الطفل التحكم إلى الوسواس القهري.. وفي هذه العملية فإننا نكون معنيين بشكل اساسي بتحديد المنطقة حيث يكون الطفل في بعض الأحيان قادرًا على اخضاع الوسواس القهري بنجاح والتي نطلق عليها المنطقة الانتقالية أو منطقة العمل.. فهى عبارة عن منطقة انتقالية تحدد المكان الذي يفوز فيه كلاً من الوسواس القهري والطفل بعض الوقت وهى منطقة عمل من حيث أنها هى المنطقة التي سوف تخدم كمصدر لاختيار أهداف التعرض ومنع الاستجابة الخاصة بالطفل كى يصبح ناجحًا بنسبة مئة بالمئة في مقاومة الوسواس القهري، ويمكنكما أنت والطفل أن تسمياها إما المنطقة الانتقالية أو منطقة العمل، ولكن من الأهمية بمكان أن تتواصلا باستخدام كلا المفهومين في هذه المرحلة من الجلسة، وفي التطبيق العملي فإن منطقة (العمل/ الانتقال) عادةً ما يتم تعريفها بالنهاية السفلى لسلم المثيرات.. وبتقدم العلاج فإن المنطقة الانتقالية تقدم مرشدًا جديرًا بالثقة للطفل كى يستخدمها في اختيار الأهداف من أجل التعرض ومنع الاستجابة بشكل تدريجي.

ويفترض من المعالج وصف (النكهتين) الأساسيتين للوسواس القهري.. إحداهما تتضمن المشاعر السلبية كمثال (الخوف من الأذى، الاشمئزاز، الشعور بالذنب) والأخرى تتضمن احتياج يتم الشعور به إلى جعل الأشياء هكذا فقط كمثال (الحاحات التناسق والشعور بعدم الكمال)

الصنف الأول يمكن فهمه بسهولة عن طريق مقارنته بالمشاعر العادية على هذا السياق (فهى مشاعر غير ملائمة للظروف) وللتوقيت (غير ملائمة للسن) هذه المشاعر/الوساوس لا تخدم أى غرض نافع وهذا يميز اضطراب الوسواس القهري عن أفكار ومشاعر وسلوكيات الوساوس القهرية الطبيعية.. يمكن فهم المشاعر الخاصة بـ (هكذا فقط) بنفس الطريقة (هكذا فقط = هو كده) كمثال هرش قرصة الناموسة إلا أن الهرش في هذه الحالة يبدو وكأنه لا ينتهي.. والأفعال القهرية من أفعال صممت لتخفف الاستياء والقلق الداخلي ومشاعر واحتياجات (هكذا فقط) وربما يمتلك المرضى النوعين كليهما من الأعراض.. تأكد من استخدام أمثلة من أعراض اضطراب الوسواس القهري الخاصة بالطفل وأن ترسم بها على أمثلة من سابق خبرتك العلاجية لتوضيح طبيعة اضطراب الوسواس القهري.

المحادثة (5 – 1)

الطبيبة: عادةً ما يأتي الوسواس القهري في صورة نكهتين مختلفتين ومثلما أن نكهات الايس كريم تختلف في الطعم فإن نكهات الوسواس القهري يتم الشعور بها بشكل مختلف.. واحدة منهما تتحكم بالأطفال والكبار عن طريق جعلهم يشعرون بالخوف من الأذى أو جعلهم يشعرون بأن شيئًا سيئًا للغاية سوف يحدث.. نكهة الوسواس القهري الأخرى تسيطر عن طريق جعل الناس يشعرون أنهم في حاجة إلى فعل أشياء (هكذا فقط) أو جعل الأشياء (صح كده) كيف تعتقدين نكهة “جرثومة” أن تكون؟

الطالبة: أوه أعلم أن وسواسي من فئة النكهة الأولى فأنا أخاف من حدوث شئ.

بعد فهم المشاعر المعينة التي تقود الوسواس القهري داخل الطفل يمكن للمعالج البدء في رسم خريطة توضح تأثير نفوذ الوسواس القهري مع التأكيد على تحديد المنطقة الانتقالية.. وعند تفسير هذه المفاهيم تأكد من استخدام أمثلة من أعراض الطفل كى توضح وجهة النظر التي تقول بأن الوسواس القهري يتقدم من مثير (زناد) إلى فكرة أو شعور ثم إلى طقوس..

مثال: عندما ترى ك أكرة الباب فإن هذا يهيج الأفكار التي تدور حول “جرثومة” والتي بدورها تقود إلى الالحاح إلى الاغتسال.. بالإضافة إلى استخدام خبرات الطفل الخاصة في توضيح هذه المفاهيم فإن المعالج يمكن له أن يطبق بمرونة على خبرات الأطفال الآخرين المرضى بالوسواس القهري وأن يفسر كيف أن الأطفال الآخرين الذين يملكون أعراض وسواس قهري مشابهة أصبحوا قادرين على دفع الوسواس القهري خارج الصورة مستخدمين الوسائل التي تعلموها في العلاج، كما أنه لن يحدث ضرر أيضًا لو ذكرنا الطفلة بأننا سوف نعلمها أساليب معينة لمساعدتها في قتال اضطراب الوسواس القهري.

ويفترض على المعالج بعد ذلك تقديم الخريطة المجازية الموضحة في النشرة الثانية..  هذه الخريطة تفرق بين الأقاليم الخاضعة والحرة من تحكم الوسواس القهري.. والتي توضح كيف يمكن للطفل أن يقلص من مساحة الأقليم الخاضع للوسواس القهري عن طريق اختيار أهداف التعرض ومنع الاستجابة من جزء الخريطة المسمى بنطاق (العمل/الانتقال).. ويمكن وصف الأقليم المحتل من الوسواس القهري بالمكان الذي لا يريد أى أحد زيارته أبدًا والأقليم الخاص بالطفل بجنة قضاء قضاء العطلة ولتمييز الأقليم المحتل بالوسواس القهري لأنه من المفيد استخدام المعلومات المستقاة من قائمة تدقيق الأعراض الخاصة بمقياس يال براون (YBOCS) والذي تم الحصول عليه من خلال تقييم الطفل المبدئي.. المنطقة الانتقالية هى الأقليم الذي نجح فيه الطفل بالفعل في مقاومة الوسواس القهري بعض الوقت (مثال: حين تحدث المقاومة مع بعض التحكم على الأقل كما هو محدد في بند 4 و 5 من مقياس YBOCS))..

نطاق (العمل/الانتقال) سوف يخدم كمرشد مبدئي لاختيار أهداف التعرض ومنع الاستجابة وبهذه الطريقة نقوم باستخدام استعارة الخريطة لتقديم مفهوم سلم المثيرات.. وهى قائمة من أعراض الوسواس القهري مرتبة حسب درجة صعوبة التعرض ومنع الاستجابة الخاصة بها.. ونقوم بوضع تصور في المستقبل كيف أن الطفل سوف يتحرك للأعلى في السلم من البنود الأسهل إلى الأكثر صعوبة.. بالإضافة للسابق فإن استعارة الخريطة تري الطفل كيف أن المعالج ينتوي التحالف معه ضد اضطراب الوسواس القهري وأن يقوما سويًا بتحرير الأقليم المحتل من الوسواس القهري.

المحادثة (5 – 2):

الطبيبة: الأطفال المصابين بالوسواس القهري غالبًا ما يحاولون دفع مخاوفهم ومشاعرهم والحاحاتهم بعيدًا عن طريق القيام بطقوس أو عن طريق تجنب أقليم الوسواس القهري.. ولكى نعرف كيف ننتصر على الوسواس فإننا بحاجة إلى تمييز أقليم الوسواس القهري ومعرفة ما هى الطقوس والعادات التي تساعده.. هذا الأسبوع والأسبوع الذي يليه سوف نقوم برسم خريطة “جرثومة” هناك ثلاث أجزاء لهذه الخريطة..

الجزء الأول هو حيث دائمًا ما يفوز “جرثومة” ويسيطر (ارسم دائرة كبيرة تشير بها إلى إقليم الوسواس القهري) الجزء الثاني هو حيث دائمًا ما تفوزين أنت أو حيث لا يحاول “جرثومة” أبدًا السيطرة عليك (ارسم دائرة صغيرة بجوار الدائرة الكبيرة) الجزء الثالث يكون في المنتصف ويمكن أن نطلق عليه نطاق (العمل/الانتقال) ويكون حيث يفوز “جرثومة” أحيانًا وتفوزين أنت أحيانًا (ارسم سهم بين الدائرتين) ربما يريد المعالج استخدام مقاربات أخرى لتفسير المنطقة الانتقالية بشكل أكبر مثل صورة لعبة شد الحبل.. هل يمكنك اخباري عن وقت حاول فيه “جرثومة” أن يقودك في الأرجاء ولكنك لم تقومي بالطقوس والعادات المعتادة.. بمعنى آخر عن وقت رددت فيه السيطرة على “جرثومة”؟ نحن نطلق على هذه المنطقة على الخريطة اسم نطاق (العمل/الانتقال) وذلك لأنها هى المكان حيث أنت والوسواس القهري كليكما تفوزان بعضًا من الوقت ولأن هذه المنطقة ستكون مكان اختيار أهداف التعرض ومنع الاستجابة لمقاومة الوسواس.. بعض الأطفال يطلقون عليها (م – ت) (TZ) على سبيل الاختصار.. ماذا تحبين أن تطلقي عليها؟

الطالبة: أعتقد أنني سأدعوها المنطقة ت.

تقديم ترمومتر الخوف

بعد تقديم مفهوم (رسم خريطة الوسواس القهري) نقوم بعد ذلك بتقديم أداة لتقدير درجة القلق المصاحب لأعراض معينة من الوسواس القهري.

من المهم للطفل أن يكون قادرًا على التفرقة بين درجات القلق عند ممارسة مهمات التعرض ومنع الاستجابة، حيث أن الطفل لابد له من تحمل الدرجات المرتفعة من عدم الراحة والاستمرار مع التجربة حتى تنخفض درجة الضيق بشكل ملحوظ.. الدرجة التي يصبح عليها الشخص من الخوف والانزعاج عادة ما يتم تقديرها في صورة مجموع (الوحدات الشخصية لمقياس الضيق) SUDS Score ونحن نستخدم ترموتر الخوف لإنشاء المقابل الوظيفي لدرجة الـ (SUDS)، وترمومتر الخوف يمد الطفل بأداة لقياس أو تقدير القلق أو مشاعر الضيق الأخرى.. كما يستخدم ترمومتر الخوف أيضًا خلال مهمات التعرض لقياس قلق الطفل حتى يضعف.. والذي يوثق بدوره نجاح استراتيجية العلاج وباستخدامه كمقياس رقمي فإن ترمومتر الخوف يساعد الطفل أيضًا على ترتيب أعراض معينة للوسواس القهري طبقًا لصعوبتها أو فاعليتها عندما تبرز كأهداف للتعرض ومنع الاستجابة.. كما يساعد مقياس الخوف الطفل بأن يجعله أكثر واقعية بخصوص استجاباته المحتملة لمثيرات الوسواس القهري (مثال: ليست كل المخاوف رعبًا مطلقًا وليس كل الغضب الذي نشعر به عارمًا بالضرورة)..

وبما أن مخاوف الوسواس القهري تقل مع العلاج فإن ترتيب ترمومتر الخوف للبنود المتبقية على سلم المثيرات ربما يحتاج إلى أن يجدد خلال إعطاء أى جلسة.

خلال هذه الجلسة الثانية فإن الطفل يقوم بمساعدة المعالج بالقيام بأولى المحاولات لترتيب الأعراض المحددة في الوقت الحالي.. في ترتيب سلمي من الصعوبة باستخدام تدريج ترمومتر الخوف في الحكم على القلق المصاحب لمقاومة أى مثيرات اضطراب الوسواس القهري الفاعلة.

خلال الجلسة الثالثة سوف يقوم المعالج بمعالجة رسم خريطة الوسواس بشكل أكثر تفصيلاً والهدف المعني خلال الجلسة الثانية يتلخص في تقديم فكرة ترتيب البنود على سلم المثيرات والذي سوف يستكمل خلال الجلسة التالية باستخدام ترمومتر الخوف.

وتعرض الصورة على الطفل تحتوي على ترمومتر مكتوب عليه “الخوف” فإن ذلك يوضح أن المخاوف يمكن أن تصبح أقوى أو أضعف وبأننا سوف نستخدم هذا الترمومتر لنعرض كيفية وصف المستويات المختلفة من الخوف.. ضع تدريجًا من واحد إلى عشرة على الترمومتر (بدلاً من الأرقام ربما يفضل الأطفال الأصغر سنًا تلوين الترمومتر حتى مستوى القلق الخاص بهم ويمكن استخدام هذا كمقياسًا بصريًا).

وبالرغم من أنك يمكن أن تبدأ بقياس مثيرات الوسواس القهري إلا أنه من الأفضل لك أن تبدأ واضعًا في اعتبارك مثيرات الوسواس القهري الأخرى.. أخبر الطفل أن المستوى العاشر يمثل أكثر الحالات خوفًا التي وصل لها (مثال: رعب مطلق أو لدرجة عدم قدرته على التحرك) اعط الطفل مثالاً للمستوى/الشعور العاشر من واقع خبرتك في العمل مع أطفال آخرين أو من حياتك الخاصة.. أوضح أن الرقم واحد في تدريج ترمومتر الخوف يعبر عن درجة الخوف الأقل والأكثر تأمينًا التي سبق للطفل أن شعر بها (مثال: رعشة برد أثناء الاسترخاء أو النوم).. أوجد مثالاً لهذه النقطة المحورية أيضًا عن طريق المرور بنفس العملية للرقم خمسة على ترمومتر الخوف..

لو كان بإمكانك إيجاد أمثلة بسهولة قم بملء نقاط المدى المتوسط أيضًا.. لو واجه الطفل صعوبة في تحديد موضع مخاوفه بالضبط على التدريج (بسبب التردد الذي ربما يكون مصاحبًا لاضطراب الوسواس القهري) فإن على المعالج أن يسأل عن أفضل تخمين أو تقدير عام (منخفض – متوسط – مرتفع).

بعد تعليم فكرة أن المخاوف يمكن ترتيبها يقوم المعالج بإعطاء الطفل ترمومتر أبيض جديد.. وصنع قائمة من خمس إلى ثمان أعراض للوسواس القهري مع المثيرات الخاصة بهم والمخاوف والطقوس المصاحبة لهم ثم ترتيبهم من الأسهل في المقاومة إلى الأكثر صعوبة في المقاومة مستخدمًا ترمومتر الخوف لإنشاء الترتيب..

استخدم قائمة سلم الأعراض في صنع قائمة لهذه الأعراض.. اسأل الطفل عن كمية مقاومته لكل عرض أو مثير للوسواس القهري، استخدم هذه المعلومات لتحديد موضع مثير أو اثنين (في أسفل سلم المثيرات) والتي ينجح الطفل في مقاومتها أكثر من نصف الوقت.. قم بإيضاح أن هنا توجد منطقة (العمل/الانتقال) وعلق بأنه من السهل هزيمة الوسواس القهري هنا.. وأن الأمر يصبح أكثر صعوبة كلما صعدنا على سلم المثيرات ولذلك فإننا سنبدأ من المنطقة الانتقالية.

اسأل كم سيتطلب الأمر للانتصار على الوسواس القهري مئة بالمئة من الوقت في هذه البنود بالمنطقة الانتقالية.. وبالرغم من أنه ربما يكن الأمر مغريًا لإنشاء مهمة التعرض ومنع الاستجابة في هذه المرحلة إلا أن عليك مقاومة الإغراء حيث أنه ربما يثبت بعد ذلك أن استهدافك غير دقيق.. دع الطفل يعرف أن كليكما سوف تقوما باستخدام نسخة معدلة من سلم المثيرات لتحديد أولى مهمات التعرض ومنع الاستجابة في الجلسة المقبلة (انظر المحادثة 5 – 3)

يجب على ترمومتر الخوف الذي يستخدم كى يحل محل الأعراض على سلم المثيرات أن يظل في حالة من التغيير والجريان بحيث تضاف أعراض جديدة ويعاد تقييم الأعراض القديمة كلما دعت الحاجة (لاحظ أنه عن طريق تخطيط الترتيب الخاص بترمومتر الخوف لكل هدف من أهداف التعرض ومنع الاستجابة عبر الجلسات.. ينتهي المعالج إلى إنشاء موضوع واحد ذو تصميم متعدد الأساسات حيث كل عرض من أعراض الوسواس القهري يشكل أساس منفرد سبق تقييمه عن طريق ترمومتر الخوف.

المحادثة 5 -3

الطبيبة: ك، دعينا ننظر على ترمومتر الخوف سويًا.

الطالبة: هذا مضحك ( تضحك )

الطبيبة: هل لك أن تفكري في شيء ما مخيف في الحقيقة – لا يتعلق بالوسواس القهري و لكن شيء آخر – و الذي ممكن أن يأخذ رقم 10 على ترمومتر الخوف؟

الطالبة: نعم، أن أُترَك وحيدة في سوق المدينة هذا سيكون بالتأكيد رقم10 .

الطبيبة: ماذا عن شيء ما يمكن أن يكون رقم 1 أو صفر ؟

الطالبة: ربما مشاهدة التلفاز، مثل كرتون شركة المرعبين . ( صوت ضحكة )

الطبيبة: حسنًا، ماذا عن شيء في المنتصف، حيث لو أجبرت نفسك على القيام به فإنك سوف تشعرين بالفزع و لكن لن يكون الأمر سيئًا لدرجة الرقم10 ؟

الطالبة: أوه، هذا سهل، حدث هذا عندما صعدت على مرجيحة في جرين بلازا، و لكن بعد أن صعد عليها الجميع عدة مرات. ( استخدمت الطبيبة هذا المثال في رسم مناظرة مع التعرض المخطط له، و تقليل التجنب في الوسواس القهري ، و كيف أن هذا سوف يؤدي إلى اعتياد مخاوف الوسواس القهري،ك و الطبيبة قامتا بعد ذلك بملء الأجزاء المتوسطة من 6-9 و من 2-4 )

الطبيبة: حسنًا ك، و الآن بعد أن وصلت لك فكرة كيف أن المخاوف و أسباب القلق يمكن أن ترتب من 1 -10 من حيث درجة الخوف التي يمكن أن تصلي لها، دعينا نفعل نفس الشيء مع الوسواس القهري .

الطالبة: حسنًا

الطبيبة: هل يمكن أن تفكري في مثير للوسواس القهري، شيئًا مثل  استخدام مثال من أعراضك يمكن أن يكون على قمة القائمة لنقل 9-10

الطالبة: حسنًا، ماذا عن لمس عمتي المصابة بالسرطان؟

الطبيبة: ماذا عن أسفل القائمة، حيث تكونين في الغالب الأعم قادرة على القيام بعكس ما يأمرك به الوسواس القهري ؟ ( ك و الطبيبة يقومان باستكمال ملء المزيد من أعراض الوسواس القهري التي تضايق ك، و لا يجب أن يتم بذل أي جهد في استكمال سلم المثيرات في هذه المرحلة، حيث أن الفكرة اليوم تنحصر ببساطة في فهم الفكرة)

الطبيبة: هذا رائع ، ك.

الطالبة: أنا سعيدة؛ لأنك عرفت ما هي الأشياء الأكثر صعوبة علي في القيام بها ولكن أتمنى أن تفهم أمي بشكل أفضل من الآخرين.

الطبيبة: سوف نقوم باستخدام ترمومتر الخوف لنريها ، أليس كذلك؟

اعتبارات للتطوير

في سياق زيادة الحد الفاصل بين الطفل و وسواسه فإن استخدام الدعابة من قبل المعالج يعتبر ضروريًا في مساعدة الطفل على رؤية كم سخافة الوسواس القهري و ميله للرئاسة في الحقيقة. و الدعابة الرقيقة من جانب الطفل أيضًا تساعد عن طريق إقامة الصلة بين أعراض الوسواس القهري و شعور مختلف عما هو معتاد معها، و بهذه الطريقة يمكن جعل الوسواس القهري أقل سطوة في عقل الطفل ، و على هذا النمط يستخدم المعالج لغة ذات استعارات فكاهية مثل: استخدام كنية للوسواس القهري مما يعيد تشكيل واقع الوسواس القهري بالنسبة للطفل إلى مشكلة قابلة للحل، منفصلة عنه، و على الرغم من ذلك فإن على المعالج أن يحذر شيئين في عقله عندما يقوم بالتبرير و الطعن الفكاهي في الوسواس القهري:

الشيء الأول : هو أن الغرض من إعطاء كنية للوسواس القهري ينحصر في إنزاله من أجل قياسه و جعله هدفًا للعلاج، و لكن إن حدث بأي حال من الأحوال أن اختار الطفل كنية تشيطن من الوسواس (مثال: ينتهي الأمر بجعله أكبر أو أقوى) فإن المعالج حينها يعتبر قد فشل في تحقيق الهدف المعني.

الشيء الثاني: إن الطعن الفكاهي و التبرير الخارجي على المرض يعتبر مهمة من المهات التعرض الضعيفة و التي يقوم فيها الطفل بإعطاء الإشارة بوضوح إلى إرادته من أجل مقاومة الوسواس القهري، و يحدث من بعض الأطفال أن تمثل( حتى هذه الدرجة من التعرض) تهديدًا يجب على المعالج أن يدركه عندما يعرض الطفل له.

تضمين الآباء

ليس من المستحب في هذه المرحلة أن يتم إشراك الآباء في مهمات التعرض أو طلب مساعدتهم في منع الاستجابة – فغالبية أطفال الوسواس القهري سبق و أن حصلوا على نصائح غير ذات فائدة من آبائهم، بل ربما يحدث أن يتورط الآباء في طقوس الوسواس القهري الخاصة بالطفل، وخلال الجلسات اللاحقة يتم إعطاء الطفل الحرية في تقرير متى سيكون جاهزًا للحصول على مدرب بالمنزل و اختيار مَن مِن أبويه سيقوم بهذا الدور – فكما ذكرنا سابقًا فإنه يجب تدعيم الآباء و تشجيع الحصول على مردود العلاج عليهم، و لكن يجب أن ينحصر دورهم الأساسي في هذا الوقت على دور المشجع ، و قد يساعد بعض الآباء ذكر مشاعرهم المتصفة بالقلق في وجود الوسواس القهري و في نفس الوقت يعاد تركيز انتباههم على النواحي الإيجابية في حياة الطفل.

و إن دعت الحاجة يمكنك استخدام ترمومتر الخوف الخاص بالطفل في توضيح حقيقة أن الكثير من أعراض الوسواس القهري لن يتم الاقتراب منها من خلال التعرض لمنع الاستجابة حتى وقت متأخر في العلاج. و من أجل هذه الأعراض قم بتعزيز فكرة ان الطفل سوف يقوم بأفضل ما يستطيع و ذلك لتقليل انزعاج أفراد الأسرة، و بأن على الآباء أن يتصفوا بالصبر و التعاطف بالمقابل، و أعلم الآباء أن الجلسة رقم 7 و رقم 12 تكرسان من أجل فصل أفراد الأسرة عن الوسواس القهري.

التقييم

و مع اقتراب نهاية الجلسة قم بإنفاق بعض الدقائق من أجل الحصول على تقييم على مقياس ( NIMH ) العالمي للوسواس القهري                     (  Nat. Instit. Of Ment. Health ) و مقاييس ( CGI) (Clinical Global Impression)

الواجب المنزلي

الواجب المنزلي المعطى للجلسة الثانية سوف يكون تقادميًا مرة أخرى:

–         تشجيع الطفل على العمل كبوليس سري من أجل رصد مثيرات الوسواس القهري، و القائم بإدراجهم و تقييمهم مستخدمًا ترمومتر الخوف وقائمة الأعراض، و التي يمكن إعطاؤها للطفل؛ ليأخذها معه إلى المنزل. و ربما يمكنك أيضًا إعطاء المراهقين قائمة التحقق من الأعراض لمقياس يال براون للوسواس القهري (  YBOCS ) كيف يستخدمونها لإرشادهم. و بهذه الطريقة يتم تشجيع الطفل و تعزيزه على جعل الوسواس القهري لب المشكلة، و في نفس الوقت يتم استكمال عملية رسم خريطة لحالة الوسواس القهري في الوقت الحالي.

–         يتم تشجيع الآباء على استكمال كونهم داعمين للطفل و استكمال ممارسة التركيز على النواحي الايجابية و تعزيزها في سلوكيات الطفل الأخرى ( DRO ).

الجلسة الثالثة

رسم خريطة الوسواس القهري

عادت ك في هذا الأسبوع حاملة نوتة كتبت بها الأماكن التي يضايقها فيها “جرثومة” وباستخدام قائمة الأعراض قامت بترتيب العديد من المثيرات التي تسبب حدوث رغبة ملحة لديها لغسل يديها.. وهذه المثيرات تشمل كتب المدرسة – الحمامات العامة – المنظفات البيتية – الناس المرضى – مقابض الأبواب، وخلال الجلسة قامت الطبيبة مع ك بتعديل قائمة الأعراض وإعطاء كل مثير درجة للقلق المصاحب له باستخدام مقياس الخوف.. كما ساعدت الطبيبة ك في تعريف نوعية الأفكار والمشاعر الخاصة بها قبل وخلال الفعل القهري.. وتعلمت ك طرق جديدة للتفكير هذا الأسبوع وقررت أيضًا مكافأة نفسها بعبوة من الأيس كريم في كل مرة تقوم فيها بممارسة (إخضاع) جرثومة.

أهداف الجلسة الثالثة:

1. بدء التدريب المعرفي.
2. استكمال رسم خريطة الوسواس القهري ومراجعة قائمة الأعراض.
3. تعلم استخدام المكافآت كسياسة في العلاج.

مراجعة الواجب المنزلي:

تبدأ هذه الجلسة بمراجعة قائمة الأعراض التي بدأ الطفل معرفتها وإن لم يكن الطفل قادرًا على تدوين الأعراض منذ الجلسة السابقة فعليك بقضاء بعض الوقت في بداية هذه الجلسة لعمل الواجب المنزلي مع الطفل.. ويمكن أن يشارك الآباء في هذه العملية في بداية الجلسة، وعليك أن تقوي استجابة الطفل في تكملة الواجب المنزلي وفي المشاركة خلال الجلسة وأخبر الطفل أنك ستعود إلى قائمة الأعراض قرب نهاية الجلسة ولكن في البداية لديك رغبة في تعلم بعض الأدوات للرد على الوسواس القهري.

بدء التدريب المعرفي

بالرغم من كون التعرض ومنع الاستجابة كافيين في حد ذاتهما لتقليل أعراض الوسواس القهري إلا أن العديد من الأطفال ينقصهم الإطار المعرفي للنجاح في ممارسة التعرض ومنع الاستجابة مع معرفتهم بما عليهم فعله.. وعند القيام بمهمة التعرض ومنع الاستجابة يميل كل من الأطفال والمراهقين (ربما بشكل أكبر من البالغين) إلى محادثة أنفسهم بشكل سلبي مما يقلل من قدراتهم ويزيد من قوة الوسواس القهري، ولذلك يكن الأمر مفيدًا جدًا عند امداد الطفل بسياسة معرفية من أجل إعادة تطويع الوسواس القهري، وتشتمل أهداف التدريب المعرفي على تعزيز المعلومات لصحيحة عن الوسواس وكيفية علاجه – المقاومة المعرفية وتقديم التعزيز الإيجابي والتشجيع للذات، ونقوم باستخدام ثلاث وسائل أثبتت صلاحيتها في العلاج السلوكي لتحقيق هذه الأهداف:

1. الحديث البنائي للذات.
2. إعادة لتكوين المعرفي .
3. الفصل التهذيبي Cultivating Detachment

ويجب تعديل كل وسيلة حتى تتماشى مع أعراض الطفل بشكل فردي وأن تكون ذات علاقة وطيدة بقدرات الطفل المعرفية ومرحلته التطورية وتفضيله الشخصي لأى منها.. وبشكل عام يفضل حياكة “نموذج قصير” لتلك الوسائل المعرفية ليستخدمه الطفل بشكل منتظم خلال التعرض ومنع الاستجابة.

الحديث البنائي للذات Constructive Self Talk

في هذه الأثناء يتوجب أن يكون لدى المعالج فكرة عامة عن النمط الذي اعتاده الطفل للحديث مع نفسه في مواجهة مرضه.. فبعض الأطفال يكونون متفائلين لأقصى درجة ويتأرجحون من الفرح عند تنفيذ أهداف التعرض ومنع الاستجابة والتي كانت تبدو صعوبتها بشكل واضح.. ولكن في أغلب الأحوال نجد الأطفال متشائمين بشكل غير واقعي ويقومون بنسب كل القوة للوسواس القهري ونسبة بسيطة لأنفسهم، وبالرغم من رؤية هؤلاء الأطفال لأنفسهم على أنهم معدومي القوة في مواجهة الوسواس إلا أن معظمهم ينتقد نفسه بشكل شديد لتقيده بالطقوس خاصة إن كان ذلك يسبب فشلهم في الدراسة أو حدوث مشاكل بالمنزل، وهذا الحديث العقابي للذات يسهم في حدوث القلق الذي يشعر به الطفل قبل وخلال وبعد مهام التعرض ويقلل من فرصة نجاح التعرض ومنع الاستجابة.. ويكثر الحديث السلبي للذات عند الأطفال الذين لديهم اضطرابات مزاجية أو قلق أو اكتئاب.. وعند مصاحبة هذه الحالات مع الوسواس القهري يكن من الضروري غالبًا أن نجمع بين العلاج الدوائي والعلاج السلوكي حتى نعكس نمط الطفل المعتاد للأفكار السلبية.

إن تعريف وتصحيح حديث الذات السلبي له أهمية بالغة لزيادة الدافع نحو التعرض ومنع الاستجابة.. ويعتمد المبدأ الأساسي على إحلال الجمل الواقعية للحديث مع الذات محل الأفكار غير الصحيحة سواء كانت ذات طابع تفاؤلي أو تشاؤمي غير معقول.. حيث تزيد هذه الجمل الواقعية من قدرة الطفل على التماشي مع الوسواس القهري مستخدمًا الأدوات التي تعلمها في العلاج..

فمثلاً: إن كان هناك طفل لديه مخاوف خاصة بالتلوث وطقوس الاغتسال وقد اختار أن يقلل الوقت الذي يستغرقه في الاغتسال من ساعتين إلى ساعة وخمس وأربعين دقيقة كمهمة منزلية.. وكان حديثه الداخلي لنفسه قبل مهمة التعرض هو “لن أكون قادرًا على فعل ذلك.. ماذا لو أخذت وقتًا أطول للاغتسال؟” فإن محاولته الفعلية للقيام بمهمة التعرض ستقل بشكل كبير.. ولكى نقلل من القلق العام للطفل ونزيد حافزه لممارسة مهمة التعرض عليه أن يفكر بشكل واع كالآتي “هذه المهمة ستكون صعبة ولكنني هذه المرة سأتعامل مع هذا القلق الزائد وسوف استخدام صندوق أدواتي”.

وهناك شكل آخر لحديث الذات البنائي.. يمكن جعله ممكنًا بمحاولة جعل الوسواس القهري شئ خارجي.. ويشمل هذا الشكل حوار بين الطفل والوسواس القهري نفسه وهو ما نسميه (الرد على الوسواس القهري) وهنا بشكل بسيط يرفض الطفل الاستسلام للوسواس القهري شئ منفصل (خارج) الطفل (البصيرة الوقائية Preserving Insight) كما أنه يزيد من الدافع للاستجابة للتعرض ومنع الاستجابة.. إن إخضاع الوسواس القهري عن طريق الحوار قد يكون أمرًا صعبًا خاصةً إن قام الطفل بتحدي الوساوس بشكل مباشر مستخدمًا جملاً مثل (لن أصاب بالمرض إن قمت بلمس هذا الصنبور) حيث أن هذه الجمل بذاتها قد تثير الأعراض وتحت ظل هذه الظروف قد يكون مفيدًا أحيانًا أن نقترح على الطفل استخدام جمل أكثر عمومية للرد مثل (اذهب واقفز في النهر أيها الوسواس القهري وأنا الزعيم) أو (لن تستطيع الامساك بي هذه المرة أيها الوسواس القهري).

وفي الحالتين فإن الفكرة العامة هى جعل الطفل يقيم بشكل واقعي صعوبة مقاومته للوسواس القهري. فمثلاً: يمكن القول (إن هذا سيكون صعبًا ولكنني أستطيع فعله.. لقم قمت به من قبل) بدلاً من التأكيد على أن المهمة المتعلقة بالتعرض ومنع الاستجابة مستحيلة أو سهلة بشكل خرافي.

إعادة التكوين المعرفي:

إن أعراض الوسواس القهري التي يكون وراءها مشاعر سلبية مثل الخوف – الشعور بالذنب – الاشمئزاز، تستفيد من إعادة التكوين المعرفي والجزء الأول من هذه العملية يشمل تحليل تقدير الطفل الكارثي للخطر.. أما الجزء الثاني فيشمل النظر إلى احساس الطفل بالمسئولية تجاه وقوع هذه الكارثة وفي الجزئيين فإن الافتراضات الخاطئة المسببة لوساوس الطفل  يتم مواجهتها بشكل مباشر في البداية عن طريق المعالج خلال حواره مع الطفل ثم لاحقًا عن طريق الطفل خلال مهام التعرض ومنع الاستجابة.. إن المبالغة في تقدير المخاطرة قد تنشأ من خلال المبالغة في تقدير احتمالية حدوث شئ قيمةة العواقب الناتجة – الاحساس بالمسئولية تجاه النتيجة المخيفة.. فمثلاً قد يكون لدى الطفل فكرة كريهة تثير وسواسًا بأن الطفل وعائلته سيذهبون للحجيم مما يجعله يقوم بأداء صلوات لتخفيف الوسواس والقلق المصاحب له، وهنا نجد أن الطفل يتصرف وكأن المثير (الفكرة الكريهة) لديها فرصة بنسبة 100% لإحداث عاقبة وخيمة (الجحيم) وأنه هو وحده المسئول عن هذه النتيجة المخيفة.. وبشكل عام يصعب فهم الجدال الاحتمالي حول احتمالية المخاطرة خاصةً على الأطفال ولذلك يجب على المعالج أن يستغني عن هذا الجدال الاحتمالي ويركز على توضيح المسئولية المبالغ فيها إلا عندما يسهل تطبيق تقدير المخاطرة ويكون ذلك مفيدًا لحالة طفل محدد.

إن إعادة التكوين المعرفي لمثل هذه الأفكار يكون واضحًا بشكل كبير ويعتمد على التحرك قدمًا وخلفًا بين ما يقوله الوسواس القهري وما يقدره الطفل بشكل واقعي كاحتمالية معقولة لحدوث الخطر.. والهدف هو أن يستطيع الطفل التعرف على الافتراضات الخاطئة التي تثار بالوسواس القهري حتى يتمكن من إهمالها.. ويتم تخطيط الوسواس القهري طبقًا لتتابع الأحداث المحتمل حسب اعتقاد الطفل مما يؤدي لحدوث الكارثة ويسأل المعالج الطفل بعد ذلك أن يقوم بتقدير فرصة حدوث الكارثة مثلاً كنسبة واحد في العشرة – واحد في المئة – واحد في الألف) ثم تقارن هذه الاحتمالات بالاحتمال الواقعي مما يولد “دليلاً” مقنعًا أن الاحتمال الذي يولده الوسواس القهري ليس له معنى.. وبالرغم من ذلك قد يظل بعض الأطفال والمراهقين معتقدين أنهم مازالوا مسئولين عن منع حدوث شئ مخيف (أى أنه إن حدث ذلك الشئ فإن ذلك خطؤهم) ولتوضيح موضوع المسئولية المبالغ فيها يقوم المعالج باستخدام مخطط الفطيرة    (a pie chart) لتوضيح العوامل التي يعتبرها الطفل مساهمة في حدوث الكارثة التي يخشى وقوعها وبعد أن يتم وضع كل العوامل في قائمة يقوم المريض بتحديد النسبة التي يمكن أن يسبب بها كل عامل حدوث الكارثة ثم يحدد مقدار مسئوليته (بشكل صحيح) فمثلاً المراهق الذي كان يعتقد في البداية أنه 100% مسئول عن وقوع حادث سيارة لأبيه وجد أنه مسئول بنسبة 1% عن ذلك (إن حسبت) وبهذه الطريقة يمكن مد مفهوم “الدليل” الذي ذكر سابقًا ليوضح أن إرجاع المسئولية على عاتق الشخص والذي يثار بواسطة الوسواس القهري تم توسيعه بشكل ضخم.. وعند التسلح بهذا “الدليل” يكن المراهق الآن أكثر رغبة في تجربة مهمة التعرض ومنع الاستجابة لتقييم التوقع بأنه بالفعل لن يحدث شيئًا سيئًا إن قام بعكس ما يتطلبه الوسواس القهري.

وتوضح المحادثة 6 – 1 كيفية إعادة التكوين المعرفي الذي قامت به الطبيبة لـ ك وقبل تلك المحادثة كانت ك مقتنعة أن لمس نبات سوف يتسبب في وفاة والدتها.

الطبيبة: ماهى احتمالية أن تمرض والدتك إن قمت بلمسها بعد لمس نبات ما؟

الطالبة: لقد أخبرني جرثومة أن ذلك سيحدث بنسبة 100% ولكنني أعلم أن ذلك نادر الحدوث، فبعد كل شئ لم تمرض والجتي منذ سنوات عديدة؟

الطبيبة: وإن مرضت والدتك فما هى احتمالية أن يكون مرضها مميت؟

الطالبة: حسنًا.. لقد قال جرثومة أنها ستموت بالتأكيد ولكن هذا ليس صحيحًا.

الطبيبة: دعينا نقول أن والدتك لديها مرض مميت.. وأنا أتمنى عدم حدوث ذلك ولكن نادرًا ما يمرض الناس الذين في عمر والدتك أليس كذلك؟ فما هى احتمالية أن تكون قد مرضت بسبب أنك قمت بلمس نبات ما؟

الطالبة: صفر.. أعرف انني لن أكون المسئولة.. إنه فقط جرثومة الذي يحاول أن يجعلني أشعر بهذا.

الطبيبة: ماذا قد تقولين إن حاول جرثومة أن يتغلب عليك ثانية؟

الطالبة: إنه ليس من المحتمل أن تمرض والدتي وإن مرضت فلن يكون الأمر سيئًا على أى حال ولن يكون خطأي ولذلك متأسفة يا جرثومة فأنا ببساطة لن اشتري ما تبيعه؟

عدم الالتصاق (الفصل) التهذيبي:

إن مواجهة الوسواس القهري من خلال الرد عليه أو إعادة التكوين المعرفي تشمل أخذ الوسواس القهري على مسمياته.. وهناك سياسة بديلة اشتهرت على يد Jeff Schwartz في كتابه قفل المخ Brain Lock عام 1996 تعتمد على عدم الالتصاق التهذيبي مع الوسواس القهري.. وهذه الطريقة تتشابك بشكل جميل مع الطرق الروائية لجعل الوسواس القهري شئ خارجي مثل إعطائه كنية كريهة وتفيد بشكل خاص في حالة المرضى الذين يميلون إلى فقدان قدرة تحملهم عندما يصابون بالقلق واعتمادصا على ما قاله Paul Salkovskis وزملاؤه فإن محاولة إخماد أو معادلة الأفكار المكروهة قد تجعلهم أسوأ.. جرب ألا تفكر في فيل مثلاً وستجد الفكرة قد جاءتك بشكل أسرع ولكن في المقابل قد يساعد عدم الالتصاق التهذيبي أو عدم الاخماد المعقول على صرف أفكار الوسواس القهري عن طريق تسهيل قدرة الفرد على عدم الارتباط انتباهه بالتعليمات المعرفية ذات الطابع المكروه والتي تميز نوبة (هجوم) الوسواس القهري.

إن الفكرة الأساسية بسيطة: إن الوسواس القهري مجرد فواق أصاب المخ أو يمكن القول عادة فكر تلقائية يأتي ويذهب على حسب مواعيده الخاصة ولذلك فنحن نسأل المرضى بشكل بسيط أن يروا الوسواس القهري وكأنه مجرد سحابة في السماء أو سمكة تعوم في معرض الأحياء المائية.. أو مجموعة من القرود المجنونة الموجودة أعلى الشجرة.. وفي كل الحالات (السحب – السمك – القردة) تظهر وتختفي هذه الأشياء بدون توجب أى تدخل إلا ملاحظة أن الظاهرة التي نسأل عنها تظهر مرة أخرى لفترة محدودة.. ويمكن صياغة الأمر بشكل مختلف كالآتي.، إن الصراع ضد الوسواس القهري يجعل أحيانًا الأعراض تسوء فلماذا إذن لا تدعه يأتي ويذهب دون ردة فعل منك؟ ويختفي الوسواس القهري ببساطة مع هذه السياسة حيث أن الظروف التي تسبب الوسواس القهري التجنب – المستوى العالي من التأثر – الطقوس) كلها لم تعد سائدة.

والعمل مع الوسواس القهري بهذه السياسة يشمل تعليم الطفل  أربعة جمل بسيطة يخاطب بها ذاته عندما يبدأ الوسواس القهري في الظهور.. الأولى هى أن يقول الطفل شيئًا ما مثل “إنه فقط الوسواس القهري ثانيةً) مشيرًا بذلك على الوساوس بأنها مرض الوسواس القهري وليست جمل ذاتية لها معنى وأحيانًا يمكن أن يقول بشكل ودود “مرحبًا يا …..” ويقول الطفل الكنية التي أطلقها على الوسواس القهري ويساعد ذلك على تقليل ردة الفعل الشعورية لأعراض المرض، أما الجملة الثانية فهى “إن مخي قد أصابته الزغطة مرة أخرى” وبذلك يكن المريض مدركا أن ما نسميه الوسواس القهري ينشأ بسبب دوائر كهربية تطلق إشارات عصبية بشكل غير سليم في الجهاز العصبي المركزي، والجملة الثالثة هى “إن الزغطة بحد ذاتها ليست مهمة” موضحًا بذلك أنه لا توجد استجابة ملائمة سوى تحمله حيث أن محتوى الوسواس القهري ليس له معنى.. وأخيرًا بعد معرفة أن هذه الأعراض التي ليس لها معنى سوف تنصرف بمفردها إن لم يفعل أى شئ وهنا يقول للطفل “أعتقد أنني سأقوم بعمل شئ سار إلا أن يذهب الوسواس القهري بعيدًا”

وعليك ملاحظة أن هذه الخطوات لا تشمل تجنب المثيرات أو القيام بالطقوس (أى أنها مرادفة للتعرض ومنع الاستجابة) ولهذا فإنه ليس من العجيب معرفة أن اتباع هذا البرنامج يؤدي إلى التعود على الأعراض.. وعند العمل بهذه الطريقة يكن مفيدًا أن تكتب الخطوات الأربعة على بطاقة باستخدام كلمات الطفل الخاصة حتى يمكن استخدامها عندما يظهر الوسواس القهري.

التدريب المعرفي قصير المدى:

ينتهي الحال بمعظم الأطفال بدمج الوسائل المعرفية الثلاث كلها.. الحديث البنائي للذات – إعادة التكوين المعرفي – عدم الالتصاق التهذيبي.. وعند تحديد الوسائل الأكثر قبولاً والأكثر نفعًا نقوم بعمل سياسة خاصة خطوة بخطوة للتفكير في الوسواس القهري عند وضع مهمة تعرض.. ولبعض الأطفال يكون وضع الخطوات في قائمة على بطاقة مقياس 3X5 مفيدًا..

وعلى سبيل المثال: فإن ك لاحظت أنها تقلق بشأن إمكانية لمس مقبض باب معين.. فكانت الخطوة الأولى أن تخبر نفسها أن هذا القلق هو ببساطة الوسواس القهري أو جرثومة وبذلك تفرق بين الوسواس (ستمرض والدتها) والفعل القهري (تجنب أمها والقيام بالاغتسال) والخطوة الثانية هى أن تذكر نفسها بعدم إعطاء أى انتباه لجرثومة لأن مخها يوقم بخداعها.. والخطوة الثالثة تشمل تذكير نفسها بأن عدم الراحة الذي تمر به عند لمس مقبض الباب سوف يذهب بعيدًا خلال فترة قصيرة وأنها ليست بحاجة لأداء الطقوس.. أما الخطوة الرابعة أن تختار أن تركز أفكارها و/أو أفعالها على شئ ما بجانب الوسواس القهري مثل مباراة كرة القدم التي ستلعبها هذه الظهيرة وذلك خلال انتظارها لقلة أعراض الوسواس القهري.

إن الرد على الوسواس القهري ليس مهمًا فقط للطفل ولكن للوالدين أيضًا ولأعضاء الأسرة والأصدقاء الذين تم إخضاعهم للوسواس القهري ويمكن تعليم هذه السياسات لأفراد الأسرى الذين الذين كانوا يستجيبون لأعراض الطفل بطرق غير ماهرة.

استكمال رسم خريطة الوسواس القهري ومراجعة قائمة الأعراض

خلال الجلسة الثالثة قمنا بإنهاء رسم الخريطة التي توضح تأثير الوسواس القهري على حياة الطفل من خلال الطريقة الروائية (في الماضي – الحاضر – المستقبل) ومن خلال التفصيل الأكبر المتعلق بما يمر به الطفل حاليًا، وبهذه الطريقة نكون قد انتهينا من ملء قائمة الأعراض (السلم التدريجي للمثيرات) والتي بدأت في الجلسة الثانية، وحيث أن أعراض المرض التي لم تعالج أو تم علاجها بشكل غير كاف قد تسوء وتسبب عذاب لا داعي له للطفل وكرب للمعالج يلزم تحديد كل أعراض المرض بعناية كما يلزم تحديد كل السلوكيات المتعلقة بالأعراض حتى يكون العلاج كافيًا.

إن رسم خريطة الوسواس القهري يبدأ بتحديد الوساوس والأفعال القهرية السابقة والحالية عن طريق استخدام قائمة التحقق للأعراض الخاصة بيال براون كنقطة بداية.. ثم يتم رسم خريطة للوساوس والأفعال القهرية المقابلة لها في الوقت الحالي مع إضافة المثيرات الخاصة بها والسلوكيات التجنبية والوقت المستغرق بها والإحباط والتأثير على مختلف الجوانب الوظيفية (مع الأقران – في المدرسة – في المنزل) والدوافع والقدرة على المقاومة وأخيرًا انضمام الأشخاص الآخرين في الطقوس.. وكل عرض يتكون من مثير وفكرة وسواسية وفعل قهري مقابل للفكرة يتم وضعه بالترتيب المناسب له في سلم المثيرات طبقًا للدرجة التي سجلها على مقياس الخوف واحساس الطفل بصعوبة مقاومة أو إخضاع الوسواس القهري.

ويوضح الجدول 6 – 1 مثالاً لقائمة الأعراض (سلم المثيرات التدريجي) وبعض المرضى الذين لديهم أعراض للوسواس القهري تندرج تحت أنواع عديدة للمرض ويمكن أن يستفيدوا من استخدام قوائم منفصلة لكل عرض.. فمثلاً: أحد المرضى لديه مخاوف خاصة بالتلوث وطقوس الاغتسال – مخاوف من ارتكاب الخطايا وتلاوة صلوات وأدعية كطقوس – رغبات ملحة للتناسق/الدقة وطقوس خاصة بالترتيب – الإعادة فقد يكون من الأفضل له استخدام سلم مثيرات رئيسي بالإضافة إلى ثلاثة سلالم منفصلة للفئات الخاصة للأعراض والتي سيمد كلاُ منها بتفاصيل كافية لكى نتمكن من تحديد منطقة الانتقال/العمل بدقة.

وخلال هذا الجزء من الجلسة يقوم المعالج بتشجيع الطفل على وصف كل تفاصيل وسواسه القهري خاصة تلك المثيرات الخارجية التي تنبه منطقة الوسواس القهري، ويجب أن ينتبه المعالج بشكل خاص إلى الأشياء والأشخاص والأماكن التي يتجنبها الطفل نظرًا لكونها مثيرات للوسواس القهري وبهذه الطريقة يكون قد بدأ كلاً من المعالج والطفل في وضع صورة “تخطيط” للوسواس القهري (أى كيف يبدو الوسواس ومدى تحكمه في مناطق معينة من حياة الطفل) ويجب أيضًا أن يعطى المعالج اهتمامًا خاصًا لنواحي الحياة التي لم يقتحمها المرض حيث أنه هنا يمكن للمعالج أن يحدد ويبني نقاط القوة للطفل – ما يهمه أكثر هى تلك المواقف التي لم يستمتع بها الطفل والتي يستطيع على الأقل أن يخاطر فيها حيث يمكن أن نعتبر المخاطرة جزءًا من التعرض ومنع الاستجابة.

ومن المفيد أن يسأل المعالج الطفل بطريقة تقلل من الإحراج.. فالأسئلة الدقيقة جدًا والواقعية التي تحدد كلاً من أعراض المرض وتجربة الطفل لهذه الأعراض تفيد بشكل خاص ومن أمثلة هذه الأسئلة:

• أخبرني أكثر عن الشكوك التي لديك.
• هل تجد نفسك مضطرًا إلى غسل يديك بشكل متكرر حتى وإن بدا الأمر بلا معنى؟
• عندما تقوم بغسل يديك هل تفعل ذلك بطريقة معينة في كل مرة وكيف؟
• هل تقوم بالعد أثناء الغسل؟
• إن الأطفال الذين لديهم أعراض وسواس قهري يغتسلون كثيرًا في بعض الأحيان أو يغتسلون بطريقة معينة فماذا عنك؟
• بما أن الوسواس القهري قد تمكن من هذه المنطقة فكيف تمكنت من إبقاؤه بعيدًا عن (اذكر منطقة أخرى)؟

وبطرح هذه الأسئلة الواقعية يسمح المعالج للطفل بإعطاء معلومات عن الوسواس القهري بدون إدراكه لذلك وبهذا يحفز الاحساس بالفهم وبهذه الطريقة يتم تكوين عملية رسم خريطة الوسواس القهري لا تفيد فقط في توفير معلومات للعلاج التالي ولكن أيضًا في زيادة أمل وإرادة الطفل للمشاركة في العلاج.. وبناءًا على هذه القصة الجديدة أصبح كلاً من المعالج والطفل لا يعتبر الوسواس القهري مشكلة تحاصر حياة الطفل وإنما أصبح الوسواس منطقة للعدو ويمكن التغلب عليها باستخدام الوسائل التي تعلمها في العلاج السلوكي.

وبنهاية الجلسة يجب أن يتفق المعالج والطفل على السلم التدريجي للأعراض والذي يشمل كل الأعراض المهمة للمرض والتي تزعج أو تتدخل في حياة الطفل.. وخلال الجلسة الرابعة سيعمل المعالج والطفل معًا بشكل شامل لتحديد المثيرات التي تقع في منطقة الانتقال وبذلك يمكن اعتبارها المرشح المناسب لمهام التعرض ومنع الاستجابة.

جدول 6 – 1 عينة من السلم التدريجي للأعراض

المثير	الوسواس	الفعل القهري	درجة الخوف
لمس بالوعة الحمام	سوف تكون الجراثيم على يدي وسوف يصاب أى شخص ألمسه بشئ سئ	غسل يدي خمس مرات أو تجنب لمس البالوعة	9 – 10
لمس المرحاض	سوف تكون الجراثيم على يدي وسوف يصاب أى شخص ألمسه بشئ سئ	غسل يدي خمس مرات أو تجنب لمس البالوعة	9 – 10
استخدام دورة مياه صديقي	سوف تصيبني جراثيم عائلته وسوف أنقلها لعائلتي التي ستمرض وتموت	أتجنب البقاء لوقت طويل في منزل صديقي حتى لا اضطر لاستخدام الحمام	8
لمس نبات ثم تناول شئ ما	قد تكون هناك بعض المواد الكيميائية وسوف أصاب بالمرض وأموت	أغتسل خمس مرات قبل الأكل	7
لمس فمي بأصابعي	سوف أصاب بالمرض وأموت من الجراثيم الموجودة علي يدي	أغسل يدي في كل مرة تلمس أصابعي فمي	6
لمس مقبض الباب	سوف تصاب يدي بجراثيم الأشخاص الآخرين وسوف يحدث شئ سئ لي	استخدام القميص أو المعطف أو منديل لتغطية المقبض عند فتح الباب	6
تناول بسكويت بيدي العاريتين	سوف امرض وقد أموت إن لمست البسكوتة وأكلتها	أمسك البسكويت بغطاء أو منديل أثناء الأكل	5
لمس مقابض الحمام	سوف تكون الجراثيم على يدي مرة أخرى وسوف يتوجب على الاغتسال مرة أخرى حتى لا يحدث شئ سئ لي	استخدم ورق المرحاض للمس المقابض وأعيد الاغتسال إذا لمستها بالخطأ	4 – 5
تدليل الكلب	ستنتشر جراثيم الكلب في كل مكان وسوف يمرض أحدهم ويموت	أقوم بتدليل الكلب مرتديًا قفازات أو أغتسل خمس مرات بعد القيام بذلك	3
لمس نبات	قد يكون هناك بعض المواد الكيميائية على النبات وستسبب لمرض لمن ألمسه	اتجنب النبات أو أغسل يدي بعد اللمس	2

  تعلم استخدام المكافآت:

لا يتم علاج الوسواس القهري باستخدام السياسات العلاجية التوافقية المستخدمة في علاج اضطراب فرط الحركة وتشتت الانتباه، ولكن قد يساعد التشجيع الإيجابي على زيادة الدافع لمقاومة الوسواس القهري خاصةً إن تعرض الطفل لموجة ثابتة من الكلام السلبي أو العقاب بسبب أعراض المرض (والعقاب في أغلب الحالات يجعل الوسواس أسوأ) والمكافآت على اخضاع الوسواس القهري بنجاح في شكل مديح لفظي أو جوائز صغيرة أو شهادات مصغرة يمكن أن تقدم خلال أو عند نهاية كل جلسة علاجية.. ويجب أيضًا اخبار الطفل أثناء الجلسة الأولى أنه سيمنح شهادة للتخرج توضح أنه قد قام  بهزيمة الوسواس القهري بنجاح في ننهاية العلاج.. ومكافأة كل خطوة ناجحة لاخضاع الوسواس تساعد على تذكير الطفل أنه هو المؤلف لهذه القصة الجديدة التي سيكون بها الوسواس القهري أقل تحكمًا بشكل تدريجي.. والمكافآت على المهام الخاصة يساعد الطفل أيضًا على الاستمرار في تعريف الوسواس القهري على أنه هو المشكلة وفي نفس الوقت تزداد الثقة بنفسه ودوافعه.. وحتى لا يفكر الآباء بأن هذه المكافآت تعتبر رشوة نقوم دائمًا بتذكيرهم أن مقاومة الوسواس القهري عمل شاق ويمكن المكافأة على أدائه مثل أى عمل آخر.. وحيث أن القوة الدافعية للمكافآت تختلف بشكل كبير مع اختلاف سن الطفل وثقافة الأسرة فيجب أن يحدد المعالج نوعية المكافآت طبقًا لكل حالة.

اعتبارات تطورية

كما ذكرنا سابقًا يجب أن يعدل المعالج حواره والأمثلة التي يستخدمها طبقًا للأداء المعرفي والنضج الاجتماعي والمقدرة على الحفاظ على الانتباه لكل طفل أو مراهق يشترك في العلاج.. فمثلاً يجب أن يكون التدريب المعرفي أكثر جمودًا في حالة الأطفال صغار السن.. ولكن هناك مساحة أكبر للتعديل في حالة المراهقين الناضجين وبشكل مشابه تتطلب عملية المفاوضة اثناء وضع سلم المثيرات أن يكون المعالج صاحب دور البداية عندما يكون المريض أصغر سنًا أو تنقصه المهارات الجيدة للتنظيم.. ويجب أن يتحلى المعالج بالمرونة وأن يضع هذه الاعتبارات التطورية في ذهنه خلال كل الجلسات العلاجية.

تضمين الآباء في العلاج

عند وضع سلم المثيرات يمكن تشجيع الوالدين على تحديد المثيرات التي لاحظا أنها جزء من منطقة الوسواس القهري وقد تكون ملاحظات عن الطفل والوسواس القهري أو عن كيفية وقوع أفراد الأسرة في فخ الوسواس القهري وهذا سيكون نقطة تركيز الجلسات التالية.. ولذلك ليس من الضروري أن نحصل على المزيد من التفاصيل الآن.. ويجب أن يلتمس المعالج المعلومات من الوالدين بطريقة مهذبة حيث أن المعالج والوالدان والطفل جميعًا في نفس الفريق لمحاربة الوسواس القهري.. وعلى المعالج أن يقوم بصياغة تعليقات الوالدين مثل “(ج) يغضب دائمًا إن لم نقم بغسل آنيته الفضية مرتين قبل العشاء” حيث في هذا التعليق نرى أن اللوم يقع على الطفل بدلاً من الوسواس القهري فيمكن أن يعاد قول هذا التعليق كالآتي “فيما يبدو قد تمكن الوسواس القهري من اخضاعكما واخضاع (ج) عن طريق الاصرار على إعادة غسل الآنية الفضية.. وفي هذه الحالة تناول الطعام الموجود بهذه الآنية يثير الوسواس القهري ويزيد القلق بأن هذه الآنية ملوثة ولذلك يجب غسلها وهذا هو الفعل القهري.. فهل هذا يبدو صحيحًا لك يا (ج)؟”

كما في الجلسات السابقة يجب تشجيع الوالدين على مديح الطفل لمقاومته الوسواس القهري وفي نفس الوقت عليهما إعادة تركيزهما على العناصر الإيجابية في حياة الطفل “DRO”

التقييم

يجب أن يقضي المعالج بعض الدقائق مستخدمًا NIMH Global OC Scale مقياس الوسواس القهري العالمي للمعهد الوطني للصحة النفسية ومقياس الخلل العالمي العلاجي.

الواجب المنزلي

الواجب المنزلي المعطى في الجلسة الثالثة يشمل نوعين من المهام:

أولاً: لكى نستطيع أن نضع أرضية لتحديد منطقة الانتقال/العمل خلال الجلسة القادمة يجب أن يستمر الطفل في أداء دور المحقق مع الوسواس القهري ويجب أن ينتبه بشكل خاص الأسبوع التالي للمواقف التي يربح فيها الوسواس القهري بعض الوقت ويربح فيها الطفل بعض الوقت.. ويفيد أحيانًا أن يحتفظ الطفل بمفكرة يسجل بها ملاحظات عن كل عنوان في سلم الأعراض.. وبهذه الطريقة يستطيع الطفل أن يراجع صحة السلم وأن يجمع معلومات عن مدى سهولة الارتباط بالتعرض ومنع الاستجابة التلقائي.

ثانيًا: أثناء عملية جمع المعلومات عن العناوين الموضوعة في سلم الأعراض يجب على الطفل أن يمارس النموذج المصغر من الحيل الإدراكية المتفق عليها خلال هذه الجلسة ونؤكد مرة أخرى أن الفكرة ليست أن نقلل بشكل مفاجئ من ممارسة الطقوس ولكن أن نفهم الطريقة التي تعمل بها التدخلات المعرفية طبقًا لأعراض الطفل وبذلك يمكن تعديل هذه السياسات المعرفية للاستخدام خلال مهام التعرض ومنع الاستجابة التي سوف تبدأ الأسبوع المقبل..والمكان الصحيح لاختبار نفع التدخلات المعرفية هو المثيرات التي لا يتجنبها الطفل لأعراض الوسواس القهري والتي يستطيع الطفل غالبًا أن يقاومها بنجاح.

الجلسة الرابعة

استكمال صندوق الأدوات

لقد لعبت ك دور المحقق خلال الأسبوع السابق، وقضت وقتًا أطول في ترقُّب المواقف التي تفوز فيها أحيانًا، و يفوز فيها الوسواس القهري أحيانًا أخرى، و قد أدركت مثلاً أنه بين درس الرياضيات و اللغة الإنجليزية لا يكون لديها وقت لغسيل يديها، و بشكل عام تذهب ك مباشرة و تستخدم كتاب اللغة الإنجليزية بالرغم من خوفها من التلوث – وهناك مثير آخر لمنطقة الانتقال يحدث عند تواجدها في دورة المياه التي بها بالوعة لها مقابض، و قد لاحظت ك خلال الأسبوع أنَّها أحيانًا تكون قادرة على إغلاق المقبض بدون استخدام ورق المرحاض – و عندما بدأت في الشعور بالقلق و أحست بأنَّ عليها إعادة الاغتسال كانت قادرة على إخبار نفسها ” إنها ليست مسألة كبيرة – إنه فقط جرثومة يحاول إخضاعي – “، وغادرت المكان بدون إعادة الاغتسال . و خلال هذه الجلسة تقرر ك أن تحاول القيام بهذه المهمة كمهمة تعرّض مع الطبيبة ، و تُذكر ك نفسها خلال مهمة التعرُّض ” أنَّ القلق ما هو إلا حيل يلعبها مخها عليها و أنَّ جرثومة لن يفوز هذه المرة ” و تستخدم ك مقياس القلق لقياس قلقها خلال مهمة التعرُّض: إن القلق يرتفع إلى درجة 4-5 و لكنّه في خلال 20 دقيقة يعود إلى درجة واحدة .

أهداف الجلسة الرابعة:

1 – إنهاء منطقة الانتقال.

2 – إنهاء صندوق الأدوات لتحضير مهام التعرُّض  و منع الاستجابة.

3 – تخصيص محاولة لمهام التعرُّض .

  مراجعة الواجب المنزلي :

بعد مراجعة كيف سارت الأمور بشكل عام علينا أن نسأل الطفل عن مثيرات الوسواس القهري التي يعتقد أنَّها تنتمي لمنطقة الانتقال/ العمل ( أي حيث يكون الطفل ناجحًا بالفعل في مُقاومة الوسواس القهري على الأقل لبعض الوقت ) و العديد من الأطفال غالبًا يفيد بأن نقوم بتقسيم منطقة الانتقال إلى نصفين أو ثلاثة أجزاء حيث أن أهداف التعرُّض و منع الاستجابة يجب –إن أمكن- أن يتم اختيارها من منطقة الانتقال حيث يكون الطفل ناجحًا بالفعل في مقاومة المرض لمعظم الوقت، على الأقل في بداية العلاج، و يجب على المُعالج أن يقوم بتشجيع الطفل بشكل إيجابي على نجاحه في التعرُّف و على مقاومة الوسواس القهري، و أن يمدح الطفل على جميع نجاحاته حتى و لو كانت جزئية –و من الأفضل أيضًا أن نشجع المشاعر ( لقد راهنت أن الأمر سيسير  بشكل جيد) أكثر من تشجيعنا للأداء (أداء جيد) – خاصة في حالة الطفل الذي يميل إلى انتقاد ذاته.

و إن لم يتمكن الطفل من تسجيل ملاحظات خاصة بقائمة الأعراض، يمكن أن يستخدم المعالج هذا الوقت لتشجيع الطفل على تحديد منطقة الانتقال، بينما يقوم المعالج بتحديث القائمة – و انتبه بشكل خاص إلى مشاعر الطفل و الطريقة التي يتماشى بها مع المعركة الجارية ضد الوسواس القهري، و قم بتشجيعه ليكن صبورًا أثناء التعلم و المشاركة في سياسات العلاج المعرفي السلوكي- و ذكر الطفل أنَّه لا يمكن الكتابة على لوحة مفاتيح الكمبيوتر مثل الخبراء بعد ثلاثة دروس فقط، و كذلك الأمر مع العلاج المعرفي السلوكي، و وضح للطفل أنّ دورك مثل دور المدرب الذي سيقوم بتشجيعه و مساعدته حتى يجد طريقة للنجاح في إتمام مهام التعرض و منع الاستجابة، و أنّ دور الطفل هو ممارسة أدوات العلاج السلوكي المعرفي ممّا سيؤدي إلى تخفيف (إنقاص) الوسواس القهري.

إنهاء منطقة الانتقال

        حيث أن كل عرض أو مثير على الخريطة تمَّ تحديده و استكشافه فيمكن للمعالج و الطفل أن يستخدما مقياس الخوف لقياس درجة القلق خلال مهام التعرض و منع الاستجابة الافتراضية – والمستويات المنخفضة من عدم الراحة تشير إلى موقع منطقة الانتقال حيث تتداخل منطقة الوسواس القهري و منطقة الطفل – و لأنّه من المتوقع أن يقبل الطفل مهمة التعرض و منع الاستجابة مختارة من منطقة الانتقال و يكملها بشكل ناجح فإنّ منطقة الانتقال هي أكثر مكان فعّال لبدء التعرض ومنع الاستجابة ، و قد يجد بعض الأطفال مصطلح منطقة الانتقال/العمل صعبًا لذلك يجب أن يكون المعالج مَرِن و يسمح للطفل بأن يختار عنوانًا مناسبًا له.

فبينما نحن نطلق عليه منطقة الانتقال/العمل، يطلق عليه بعض الأطفال أسماء أخرى مثل م.ت (T.Z) أو استعارة كارثة مثل (مكتب كارين )، و إن قام مريضك بالفعل باختيار اسم آخر للمنطقة عليك باستمرارية استخدامه، و إن لم يكن قد اختار ذلك الاسم بعد فيمكنه أن يفعل ذلك خلال الجلسة، و الشيء المهم هنا مرة أخرى هو التأكيد على المعنى الثنائي لمنطقة الانتقال ( حيث يفوز الوسواس القهري بعض الوقت و يفوز الطفل في البعض الآخر )و منطقة العمل ( حيث يقاوم الطفل الوسواس القهري بإكمال التعرض و منع الاستجابة طوال الطريق حتى يحدث التعوّد )

        و تتعير منطقة الانتقال حتمًا خلال العلاج حيث يسترد الطفل المزيد و المزيد من المناطق من الوسواس القهري (أي أن منطقة الانتقال تتحرك لأعلى عبر سُلم المثيرات).

إن تحديد الأماكن التي يتنافس كل من الوسواس القهري و الطفل للتأثير عليها مثل المدرسة أو عند وقت الاستعداد للمدرسة، هي طريقة جيدة لتحديد منطقة الانتقال، و التعرض في هذه المناطق يكون دائمًا غير متجنّب إلى حد ما، و إجراء المقابلة بشكل حسَّاس سوف يكشف المناطق الخالية من الوسواس القهري في حياة الطفل، بل و تكشف أيضًا المناطق التي كانت تحت إخضاع الوسواس القهري و لم تعد كذلك.

        و باستخدام سلم المثيرات يمكن تحديد المهام المرشحة للتعرض و منع الاستجابة و التي تقع في منطقة الانتقال، ويمكنك أن تبدأ من القمة و تتجه لأسفل أو من القاع و تتجه لأعلى، و لآن سلم الأعراض حقًا أداة عامة يمكن الاستفادة من ذلك في تقسيم العناوين الفردية إلى خطوات تقابل منطقة الانتقال لمثير معين للوسواس القهري، فمثلاً: قد لا يكون ممكنًا أن يتوقف الاغتسال ولكن قد يكون حسنًا إن لم يتم غسل كل إصبع بالترتيب، إنّ عليه نقض القواعد عند أداء الطقوس، سيتم تعريفها بشكل أكبر في الجلسة الخامسة عندما يبدأ التعرض و منع الاستجابة بشكل جدّي- و إن سمح الوقت قد ترغب في إقحام بعض الأفكار عن الجلسة الخامسة في هذا الأوان – و بمجرد أن يحدد كل من  المعالج و الطفل موقع منطقة الانتقال/العمل ، يمكن اختيار محاولة لمهمة تعرض من هذه المنطقة.

إنهاء صندوق الأدوات

الآن يمتلك الطفل أدوات عديدة لمقاتلة الوسواس القهري : آلية لاختيار أهداف التعرض و منع الاستجابة من منطقة الانتقال – مقياس الخوف – سياسات معرفية متنوعة – مكافآت للجهود المبذولة من أجل إخضاع الوسواس القهري .

         وباستخدام وجه الشبه لحقيبة الطبيب أو حزام النجار يمكن للطفل أن يفهم بشكل أفضل فكرة أن يحمل حقيبة لسياسات التعامل في معركته ضد الوسواس القهري.

التعرض و منع الاستجابة هي أقوى أداة في الصندوق و يجب اختياره بالسرعة التي يحددها الطفل مستخدمًا منطقة الانتقال (أداة أخرى ) و سياسات التعامل مثل الرد على الوسواس القهري ، استخدام مقياس الخوف خلال مهمة التعرض، المكافآت  بعد التعرض، كلها أدوات يمكن استخدامها أو ممارستها بعيدًا عن أو خلال مهام التعرض الحقيقية و التخيلية، و قبل البدء في محاولة مهمة التعرض يجب على المعالج أن يذكر الطفل بكل الأدوات التي تعلمها و أن يقوم بعمل بروفة على النموذج المصغر من التدريب المعرفي المتفق عليه خلال الجلسة الأخيرة.

تخصيص محاولة لمهام التعرض

قبل أن تنتهي الجلسة قم بممارسة محاولة لمهمة التعرض و منع الاستجابة؛ لتوضح النقاط التي تمَّ تغطيتها في هذه الجلسة، و تبين للطفل أنّه يمكن حقًا أن ” يهزم الوسواس القهري بشكل ناجح ” و تأكد من مساعدة الطفل على اختيار مهمة من منطقة الانتقال/العمل تتميّز بمستوى من القلق منخفض بشكل كافٍ؛ حتى يتحمله الطفل طول مهمة التعرض، و يمكن أن يؤدي الطفل هذه المهمة (بمساعدة المعالج) بشكل تخيلي أو واقعي (أي يمكن أن يتخيل الطفل أنه يلمس مقبض ملوَّث و لا يقوم بالاغتسال، أو يمكن أن يقوم بهذا الشيء بالفعل على افتراض أنّه من السهل الوصول إلى ما تحتاجه المهمة في أنحاء المكتب ) و خلال هذه الجلسة و في أثناء المهمة يساعد المعالج الطفل على استخدام مقياس الخوف بأن يطلب منه أن يقوم بتقييم درجة قلقه على فواصل محددة ( مثلاً كل دقيقتين خلال التعرض و منع الاستجابة ) و بهذه الطريقة يمكننا تقديم مبدأ أن القلق سوف يقل و لن يستمر في الارتفاع مع التعرض المستمر، و يمكن أن يقوم المعالج بتدريب الطفل خلال مهمة التعرض عن طريق الرد على الوسواس القهري، وقبل البدء بمحاولة مهمة التعرض و منع الاستجابة تأكد من أن تُبْقِي وقتًا كافيًا في الجلسة ( وعادة ما تكون عشر دقائق أكثر من كافية لهذه المهمة السهلة ) لتحريك القلق المصاحب للتعرض نحو التعود . و توضح المحادثة 7-1 كيف يمكن أن يقوم المعالج بطرح فكرة محاولة مهمة تعرض:

المحادثة 7 – 1

الطبيبة: دعينا نحاول إخضاع جرثومة الآن.

الطالبة: بالطبع، و لكن كيف أستطيع القيام بذلك؟

الطبيبة: انظري للخريطة واختاري موقفًا يحاول فيه جرثومة أن يقوم بإخضاعك ولكن مقياس خوفك لا يكون مرتفعًا، و قومي باستخدام منطقة الانتقال لمساعدتك على الاختيار- فمثلاً – كم يكون مقياس خوفك إن قمت بلمس بالوعة دورة المياه دون غسل يديك؟

الطالبة: هذا سيكون صعبًا للغاية، قد يرتفع المقياس إلى 9-10 .

الطبيبة: حسنًا، هل هناك شيء يمكنك لمسه و يكون مقياس قلقك 4 أو 5؟

الطالبة: يمكنني أن ألمس المقابض فقط.

الطبيبة: عظيم، هل ترغبين في تجربة هذه المهمة بمساعدتي؟

الطالبة: ما الذي عليّ فعله؟

الطبيبة: سوف ندخل دورة المياه معًا و عندما تقومين بلمس المقابض سأسألك عن مقياس قلقك ثم سأسألك كل 1-2 دقيقة مرة أخرى عن مقدار خوفك حتى ينخفض إلى 1 أو صفر،  أهم جزء هو ألّا تغسلي يديك أو تمسحيها بأي طريقة حتى ينخفض قلقك . حسنًا ؟

الطالبة: حسنًا، سوف أحاول .

تضمين الآباء في العلاج

كما حدث في الجلسات السابقة ، يتم تشجيع الوالدين على مدح طفلهم لقيامه بمقاومة الوسواس القهري و في نفس الوقت عليهما إعادة التركيز على النواحي الإيجابية في حياة الطفل، ويجب ان يراعي المعالج اهتمامات الوالدين و أسئلتهما ويشجع ردهم التقييمي بخصوص تقدم طفلهما.

التقييم

يجب أن يقضي المعالج بعض الدقائق لمراجعة NIMH Global OC Scale مقياس الوسواس القهري العالمي للمعهد الوطني للصحة النفسية، و مقياس الخلل العالمي العلاجي .

الواجب المنزلي

إن الواجب الخاص بهذه الجلسة هو ممارسة التعرض كل يوم – و بالنسبة للمعالج فإن الهدف من محاولة التعرض هو تقييم صحة سلم المثيرات من عدة نواحي، الصعوبة ، استجابة الطفل، قدرة الطفل على تقييم القلق – و المهمة المحددة التي تم اختيارها قد تكون هي نفس المهمة التي تمّت ممارستها خلال هذه الجلسة أو مهمة أخرى يشعر الطفل بأنه أكثر استعدادًا للقيام بها في المنزل – و في الحالتين يجب أن يمارس الطفل اختيار المهمة من منطقة الانتقال/العمل – و حيث أن الفشل سيجعل التعرض و عدم الاستجابة المستقبلية أصعب في المفاوضة عليها أو تداولها يجب أن تكون المهمة المختارة هي التي يكون الطفل متأكدًا بشكل كامل و بصورة ايجابية من إمكانية تسييرها بنجاح –

و لأن المعالج لا يكون متاحًا في المنزل للمساعدة فإن نفس المهمة التي تسبب خوفًا بمقدار 5 على مقياس الخوف في المكتب قد تسبب خوفًا بمقدار 8 في المنزل ، و لذلك يجب أن يكون المعالج حريصًا بشكل خاص تجاه ترك الطفل يتقدم بشكل كبير صاعدًا سلم المثيرات، فإنه عادة من الأفضل أن نختار شيئًا سهلاً للغاية، و الأطفال غالبًا لا يتحملون القلق بشكل جيد خاصة إن تفاجأوا أو لم يكونوا جاهزين و لذلك فإن الوقاية عِوضًا عن التقاط الأجزاء هي المسار الأكثر حكمة .

و بعض مهام التعرض و منع الاستجابة تشمل اختيار مواجهة مثير يخشاه الشخص ويتجنبه ( ما يسمي التعرض المستنبط contrived exposure  ) و البعض الآخر يشمل منع الطقوس استجابة لمثيرات الوسواس القهري التي لا يمكن تجنبها ( ما يسمى بالتعرض غير المستنبط )، و إن كان منع الاستجابة مصاحبًا لتعرض مستنبط يجب أن يوضع وقتًا يوميًا لمهمة الواجب المنزلي، و إن كان منع الاستجابة مصاحبًا لتعرض غير مستنبط يقبل تصميم ” نافذة window ” لمنع الاستجابة أو يستطيع الطفل أن يشترك في منع الاستجابة في كل مرة تعرض للمثير اعتمادًا على الظروف الخاصة .

و كما تم أثناء الجلسة، فإن الطفل يتم توجيهه لتقييم قلقه خلال فواصل مدتها 2 – 3 دقيقة طوال مهمة التعرض مستخدمًا ورقة الواجب المنزلي الموجودة بالملحقI ( البيان رقم 5 Handout ) لهذا الغرض.

و خلال مهمة التعرض يتم تشجيع الطفل على الرد على الوسواس القهري خاصة عندما تظهر الرغبة الملحة لأداء الطقوس، و أن يرفض أداء تلك الطقوس حتى يصل مقياس الخوف إلى 1 -2 ، كما يتم تشجيع الطفل على بدء استخدام النموذج القصير للتدريب المعرفي و أيضًا بطاقة 3×5 المعدة سابقًا لهذا الغرض بمجرد أن يبدأ الشعور بالقلق المتوقع عندما ينوي التقرب من مهمة التعرض ومنع الاستجابة.

الجلسة الخامسة

العمل الفعلي بالتعرض و منع الاستجابة

( Putting E/RP Into Action)

لقد قامت ك بتجربة مهمة التعرض المتعلقة بمقبض البالوعة كل يوم تقريبًا خلال الأسبوع الماضي، و عندما سُئلت عن مستوى قلقها الآن عندما تقوم بإغلاق البالوعة بدون استخدام ورق المرحاض أو القيام باغتسال إضافي ردت بأن مستوى قلقها الحالي يصل إلى 2 و أحيانًا لا تفكر بالقلق على الإطلاق، و أقرت أنها تشعر بالتشجيع و الثقة، و أنها تريد الاستمرار في ” تليين الوسواس القهري ” و خلال جلسة اليوم ستكون ك قادرة على تحديد بعض الأهداف الجديدة لسلم المثيرات و التي تشمل والديها – فيجب أن تقوم والدة ك بغسل ملاءات السرير كل يوم؛ لأن جرثومة سوف يُقلق ك لاحقًا أثناء الليل إن لم تكن هذه الملاءات نظيفة، و يجب أن تعيد والدتها غسل الأكواب قبل أن تعطي ك شيئًا لتشربه،و تضع ك هذين الأمرين مع عناوين أخرى على قائمة أعراضها السُلّمية و تحدد مقياس خوفها عند كل موقف إذا لم تقم والدتها بفعل ما يتطلبه جرثومة.

أهداف الجلسة الخامسة:

1 – التعرف على أثر الوسواس القهري على أفراد الأسرة.

2 – الاستمرار في التعرض و منع الاستجابة التخيلي أو الواقعي.

مراجعة الواجب المنزلي

بعد مراجعة الطريقة التي صارت إليها الأمور بشكل عام، قم بتقييم نتيجة مهمة التعرض التي حُددت خلال الجلسة السابقة مراعيًا الآتي:

الدافع، مدى صحة توقع مستويات القلق، اشتراك الوالدين، تأثير الأعراض المصاحبة أو العقبات الأخرى، و عليك أن تعامل مهمة التعرض و منع الاستجابة على أنها معلومة أكثر منها مؤشر على النجاح المستقبلي ، إن أهداف مهام التعرض و منع الاستجابة التجريبية هي جمع المعلومات و ممارسة تقليل القلق قبل أن يبدأ التعرض و منع الاستجابة بشكل جدي خلال هذه الجلسة ، و هناك خطأ شائع بأن مهمة التعرض التجريبية لا ينتج عنها قلق ، و لكن أي تعرض و منع استجابة يسبب قلق ،و على الطفل أن يتحمله و السؤال المحوري في تقييم مهمة التعرض التجريبية هو كمية القلق التي يستطيع الطفل في الوقت الحالي أن يتحملها.

و كان على المعالج و الطفل اختيار مهمة تعرض يستطيع الطفل إكمالها دون الرجوع إلى الأفعال القهرية، و إن كان لدى الطفل مشكلة عند أداء هذه المهمة فهذا يعني أن موقع منطقة الانتقال/العمل يجب مراجعته، و أن أهدافًا أكثر تفصيلاً و لكن أكثر بساطة و أسهل في المقاومة يجب أن تُختار , و لأن الأطفال يكونون دائمًا في خطر “الكفالة” أثناء أداء الواجب المنزلي فيلزم إيجاد مهام يستطيع الطفل تتبعها بشكل كامل و إلا سينتهي العلاج نفسه بتقوية الوسواس القهري و هبوط الاستجابة بسرعة.

إن كان الطفل دائمًا “مكفول” ( أي يستخدم الهروب – التجنب ليتعامل مع القلق ) في منتصف مهمة التعرض و منع الاستجابة قم فقط بالإشارة إلى أن المهمة المختارة كانت صعبة بشكل واضح، و من الجيد معرفة ذلك عند هذه النقطة حتى يتمكن الطفل من اختيار مهمة مناسبة له بشكل أكبر، و على النحو الآخر يمكن أن يناقش المعالج السياسات الممكنة التي قد يستخدمها الطفل لتأكيد النجاح، و حيث أن المهمة المختارة كانت من النهاية السهلة لمنطقة الانتقال/العمل قم باستخدام محاولات الطفل الناجحة لإخضاع الوسواس القهري بأكبر قدر ممكن لكي تعطي الدليل الواضح على أن الطفل – مع الممارسة – سوف يكون قادرًا على نقل الوسواس القهري خارج قصته .

التعرف على أثر الوسواس القهري على أفراد الأسرة

غالبًا ما ينتهي الأمر بالآباء و أفراد الأسرة و الأصدقاء بالاشتراك في أداء الطقوس، ويصبحون داخل المنطقة الخاصة بالوسواس القهري، و ينشأ جزء  كبير من الخلل الوظيفي و السلبية من تأثير الوسواس القهري على الأفراد الآخرين بجانب الطفل المصاب، ولذلك يجب تحديد إلى أي مدى يؤثر المريض على أفراد الأسرة الآخرين.

و للإبقاء على دور المعالج كمدرب للطفل يجب أن يُعطى الطفل الفرصة ليُقر بمدى تأثير الوسواس القهري على جميع أفراد الأسرة، و عليك أن تسأل الطفل ليتحدث قليلاً عن كيفية إخضاع الوسواس القهري لوالديه، و عن مقياس الخوف”الدرجة” الذي سيشعر به إن قام الوالدان بإخضاع الوسواس القهري ، و يمكن وضع أعراض الوسواس لقهري التي تشمل الآباء( و الآخرين مثل الإخوة و المدرسين) على سلم الأعراض مع التقييم للقلق المقابل أو الدرجة، و أخبر الطفل إن كان مستعدًا لأداء ذلك أنه ستكون لديه الفرصة ليطلب من والديه أن يوقفا المشاركة في أداء الطقوس خلال الجلسات رقم 7 و 12و يجب على المعالج أيضًا أن يراعي الأسئلة و الاهتمامات حول جلسة الآباء القادمة خلال هذه الجلسة.

تحديث سلم الأعراض

من المهم أن نقوم بتحديث سلم الأعراض خلال كل جلسة؛ لتعديل موقع منطقة الانتقال/العمل و إن لزم الأمر لكي نضيف أعراضًا جديدة أو نحذف أخرى قديمة، و تمد هذه العملية الطفل بتقييمات إيجابية حيث يسترد بعض المناطق من الوسواس القهري و يرى كيفية تحرك منطقة الانتقال إلى أعلى قائمة الاعراض، و اطلب من الطفل أن يراجع قائمة الأعراض و يحدد إن كان أي مقياس للخوف” الدرجات ” قد تغير أو إن كانت هناك أي أعراض جديدة يجب إضافتها للقائمة.

الاستمرار في التعرض و عدم الاستجابة

من الطبيعي الآن أن يكون كلاً من الطفل و المعالج آلفين الآتي:

اختيار هدف جديد للتعرض و منع الاستجابة من سلم الأعراض، المشاركة في مهمة تعرض و منع الاستجابة تخيلية أو واقعية أثناء الوجود في المكتب، تحديد واجب منزلي خاص بالتعرض و منع الاستجابة، و اعتمادًا على طبيعة أعراض الطفل، قدراته المعرفية، و الدعم المقدم من الأسرة و الأصدقاء قد يكون مفيدًا أن يراجع كلاً أو بعضًا من النقاط التالية:

–        التعرض المستنبط مقابل غير المستنبط

في التعرض المستنبط يختار الطفل مواجهة مثير يخشاه و يمكن تجنبه               ( أي أنه عكس التجنب المقصود ) و قد تم بالفعل وضع السلوكيات التجنبية على سلم الأعراض، و لذلك عندما يكون الطفل مستعدًا يمكنه أن يختار مهمة تعرض مستنبط حيث يقوم الطفل عن قصد بالبحث عن شيء يخافه و يبقى على اتصال به حتى يحدث التعود و منع الهروب- التجنب ( المعروف بالكفالة في منتصف التعرض المستنبط) يعتبر منعًا للاستجابة حيث يعتبر التجنب من الطقوس في هذه الحالة.

أما في التعرض غير المستنبط يقوم الطفل بالاتصال بمثير للوسواس القهري لا يمكن تجنبه مما يؤدي عادة إلى أداء الطقوس، و هدف منع الاستجابة في التعرض غير المستنبط يكون منع او تعديل الطقوس.

و عند اختيار مهام التعرض و منع الاستجابة للواجب المنزلي الخاص بهذا الأسبوع قد يقوم الطفل بأداء مهمة تعرض مستنبط ( أي يبحث عن المثير) أو قد يركز فقط على منع الاستجابة في التعرض غير المستنبط و إعطاء الانتباه للفرق بين التعرض المستنبط (منع التجنب) و التعرض غير المستنبط (اختيار أهداف منع الاستجابة) قد يسهل على الطفل الشعور بالسيطرة و بذلك يستطيع اختيار مهام التعرض و منع الاستجابة بنجاح.

–        التعرض للوسواس أو الطقوس الذهنية:

بالإضافة إلى وسائل العلاج المعرفي التي تم شرحها مسبقًا (الحديث البنائي للذات – إعادة التكوين المعرفي – عدم الالتصاق التهذيبي) توجد طريقتان أخريتان لمساعدة الأطفال الذين تشتمل أعراض الوسواس القهري لديهم على الأفكار فقط.

أولاً: يكون من المفيد أحيانًا تحديد”وقت القلق” على سبيل المثال 10 دقائق مرتين يوميًا، حيث يمكن أن يقوم الطفل بتكريسها للفكرة الوسواسية و لكن يقوم بمقاومتها كالعادة في باقي الأوقات، و هذا يشجع الطفل على إرجاء الوسواس و الذي يشمل منع الاستجابة و بهذا يشجع على انقراض الأعراض، و تمد فترة القلق الطفل بشكل من التعرض و من المهم ألا يفكر الطفل بأفكار إيجابية خلال فترة القلق و لكن يجب أن يعمل ليشعر بعدم الراحة بأكبر شكل ممكن بتكرار القلق مرات و مرات، و أحيانًا تسمى هذه الطريقة ” المحطة station “

ثانيًا: يكون من المفيد أحيانًا استخدام شريط صوتي مدته دقيقة ( كالمستخدم في آلات الرد الصوتي للهاتف ) اطلب من الطفل أن يقوم بتدوين وساوسه بمجرد ورودها على ذهنه و أن يسجلها على الشريط في وجودك و حاول أن تجعل الطفل يتحدث بنغمة صوتية متماشية مع المشاعر التي تميز الوسواس بأكبر شكل ممكن، ويجب ترتيب جلسة مدتها 30 : 45 دقيقة يوميًا يستمع فيها الطفل إلى هذا الشريط مرات و مرات عديدة مستخدمًا مشغل شرائط محمول مع سماعات للرأس ” ووكمان ” و أن يحاول أن يولد أكبر قدر ممكن من عدم الراحة.

و عندما يقوم الأطفال باستخدام إحدى الوسيلتين السابقتين يشعرون بعدم الراحة في البداية و لكنهم يصابون بالملل بنهاية فترة الواجب المنزلي الموصوف، و هذا هو الأمر المقصود و بالاتجاه نحو نهاية الأسبوع يمكن أن يقوم بإنهاء العملية إن فشلت الوحدات الشخصية لنقاط الإزعاج SUDS في الزيادة عن مجرد مستويات يمكن تجاهلها من القلق، و عندما تفقد الممارسة وظيفتها كمثير للوسواس القهري يكون من الضروري اختيار قلق آخر لوقت القلق أو استخدام قلق مختلف للتسجيل على الشريط، و لكن من الأفضل لمعظم المرضى أن يقوموا بأداء العملية لمدة أسبوع بدون أي تغيير لتجنب أي احتمالية للهروب-التجنب و لتأكيد التعود على القلق المصاحب للوسواس .

المحادثة 8 – 1

الطبيبة: ك، لقد قمت بإخباري عن بعض الأفكار المقلقة التي تطرأ على رأسك وتبقى لبعض الوقت.

الطالبة: نعم مثلما حدث بالأمس عندما لم أستطع التوقف عن تخيل أنه ستكون هناك حربًا نووية.

الطبيبة: و عندما جاءتك هذه الفكرة هل أثارها أي شيء؟

الطالبة: لا، لقد طرأت فقط على رأسي .

الطبيبة: حسنًا إني أعرف أداة أخرى يمكنك استخدامها لإخضاع هذا النوع من الأفكار المقلقة، هل تودين تجربتها؟

الطالبة: لا أعلم، ما هي؟

الطبيبة: حسنًا، هل تذكرين عندما تحدثنا عن السفينة الدوارة و قلنا أنه لو قمت بركوبها خمس مرات على التوالي فإنها لم تعد مخيفة مثل المرة الأولى؟

الطالبة: نعم

الطبيبة: يمكننا أن نفعل نفس الشيء مع هذه الأفكار عن طريق جعلك تستمعين إليها مرات و مرات عديدة عن قصد.

الطالبة: و لكن هذا سيكون مخيفًا.

الطبيبة: نعم أنت على حق، ففي البداية سيكون الأمر مخيفًا و لكن تدريجيًا سيصبح أسهل كما في حالة السفينة الدوارة.

الطالبة: و كيف تعمل هذه الطريقة؟

الطبيبة: هناك طريقتان للتجربة، الأولى هي اختيار وقت كل يوم للقلق بشأن أفكار الوسواس القهري عن قصد لمدة 10 دقائق أو 5 دقائق و وظيفتك أن تقلقي بأكثر شكل ممكن خلال هذا الوقت ثم توقفي ذلك و تذهبي لأداء شيء ممتع، و يمكنك ممارسة هذا كل يوم، وبعد فترة سوف تصبح هذه الفكرة المقلقة مملة لأنك قمت بالتفكير بها كثيرًا.

الطالبة: و ما الطريقة الأخرى؟

الطبيبة: يمكنك تدوين أفكارك المقلقة عندما تطرأ على رأسك، ثم يمكنك تسجيلها على شريط و الاستماع لها على المسجل، و يمكنك تخصيص وقت كل يوم للاستماع للتسجيل لمدة 30 دقيقة مثلاً.

الطالبة: حسنًا، أعتقد أنني أفضل استخدام التسجيل.

الطبيبة: رائع، متى سيكون وقت ممارستك؟

الطالبة: حسنًا، أريد أن استرخي و أقوم بأداء واجبي بعد المدرسة و استطيع الاستماع إلى الشريط بعد العشاء.

كسر القواعد:

بعد الإقدام على التعرض المستنبط أو غير المستنبط فإن الخطوة القادمة هي منع الاستجابة و التي بدونها لن يحدث التعود، و هنا تكمن الخدعة في إيجاد طرق للطفل لينقض (يكسر) القاعدة المصنوعة للوسواس القهري، وبالرغم من أن الفكرة العامة في منع الاستجابة هي العمل مع الطفل (باستخدام منطقة الانتقال) لاختيار مهام التعرض ومنع الاستجابة إلا أنه من الصعب أن نحدد بشكل دقيق مهمة الواجب المنزلي باستخدام سلم المثيرات فقط، وبطريقة مثالية قد يختار الطفل ببساطة ألا يؤدي الطقوس و لكن هذا يكون غامضًا للغاية و قد يكون الطفل قد فعل ذلك بالفعل إن استطاع، و عندما نكون محددين في اختيار التدخل نساعد على التأكيد بأن الطفل سوف يكمله بنجاح و يوضح الجدول 8 – 1 أربع وسائل ” لكسر القواعد “التي حددها الوسواس القهري للطقوس: التأخير، التقصير، التغيير أو تبطيئ الطقوس .

و عندما يتم التكامل بين هذه الوسائل و فكرة منطقة الانتقال/العمل يكون لدى المعالج آلية محددة لتحديد منطقة انتقال ضمنية للعناوين، لكل عنوان في النهاية السفلية لسلم الأعراض، و هناك بديل آخر و هو ممارسة المشى أو الهرولة لمدة عشر دقائق للطقوس إلا أن هذه الوسيلة أقل عملية بالنسبة للأطفال حيث أنها أقرب للعقاب منها للردع

جدول 8 – 1

الوسائل لكسر قواعد الوسواس القهري

الطريقة	الوصف	مثال
تأخير الطقوس	قم بتأجيل أداء الطقوس لفترات أطول و أطول تم تحديدها من قبل حتى تستطيع بالفعل تعطيلها wait  it out	قم بتأخير الاغتسال لمدة ساعة
تقصير الطقوس	قم بأداء الطقوس ولكن لفترات تقل مدتها تدريجيًا حتى لا تحتاج لأداء الطقوس	اغتسل لمدة 10 دقائق بدلاً من 15 دقيقة
أداء الطقوس بشكل مختلف	قم بتغيير بعض نواحي الطقوس بطريقة تكسر القاعدة	لا تقم بغسل الأصابع بالترتيب
أداء الطقس ببطء	بدلاً من الإسراع في أداء الطقوس قم بأدائها ببطء و حرص مراعيًا الانتباه لتفاصيل الطقوس	قم بغسل كل إصبع مرة واحدة بحرص بدلاً من غسله مرات ومرات عديدة

و في كل حالة يكون التغيير في أداء الطقوس مناقض لميل الوسواس القهري المعروف للاحتفاظ بالطقوس بلا تغيير أو توسيع، و لذلك عند استخدام تلك الوسائل الخاصة بمنع الاستجابة منفردة أو مجمعة سوف يزداد القلق ثم يقل مع الوقت “حتى يحدث التعود” بطريقة متوقعة يمكن قياسها باستخدام مجموع نقاط الوحدات الشخصية للإزعاج، و أهم شيء أنه عند ضبط مستوى صعوبة المهمة بالارتفاع أو الانخفاض يجب أن يكون لدى الطفل و المعالج اتساع معقول في تصميم مهام التعرض و منع الاستجابة بحيث لا تكون صعبة جدًا أو سهلة جدًا لمثير معين للوسواس القهري، و كلما كانت الفكرة مبتكرة كلما كنت أنت مبتكرًا في تصميم مهام منع الاستجابة و مساعدًا للطفل في تطوير طرق إبداعية لكسر قواعد الوسواس القهري ، كلما كانت الفرصة أكبر لإكمال مهمة التعرض ومنع الاستجابة بنجاح، و توضح المحادثة 8 – 2 كيف يمكن للمعالج طرح فكرة كسر قواعد الوسواس القهري.

المحادثة8 – 2

الطبيبة: ك، أنت تعلمين كيف يجعلك جرثومة تغتسلين بطريقة معينة أحيانًا؟

الطالبة: نعم، حيث يجب عليَّ غسل كل إصبع بشكل منفصل بداية من الإبهام و مرورًا بالترتيب حتى الإصبع الأصغر، ثم أقوم بغسل راحة اليد و أخيرًا أعلى الأصابع.

الطبيبة: حسنً، هل تودين أن تتعلمي طريقة أخرى لإخضاع جرثومة حتى لا يضايقك أثناء الاغتسال؟

الطالبة: نعم.

الطبيبة: حيث أن جرثومة يجعلك تتبعين قواعد معينة عند الاغتسال فإن إحدى الطرق لهزيمته هي كسر القواعد، فمثلاُ: يمكنك الاغتسال بالترتيب المعاكس أو بطريقة عشوائية، و عندما تقومين بذلك فإن مقياس خوفك سوف يزداد و لكن ماذا تعتقدين أنه سوف يحدث بعد فترة قصيرة؟

الطالبة: سوف يقل الخوف مثلما حاولت لمس مقبض الباب.

الطبيبة: هذا صحيح، و في كل مرة ستقومين بكسر القواعد سوف يصبح الأمر أسهل و أسهل حتى أنك لن تفكري به، هل تودين تجربة ذلك معي؟

الطالبة: نعم، سوف أعطي الأمر حالاً.

الطبيبة: قبل أن نبدأ هل هناك قواعد أخرى يجعلك جرثومة تتبعينها؟

الطالبة: حسنًا، أحيانًا يتوجب عليّ أن أتجول حول ذلك الكرسي بطريقة معينة، وكانت جدتي تستخدم ذلك الكرسي عندما كانت مريضة.

الطبيبة: حسنًا، دعينا نضع ذلك على خريطة جرثومة، كم سيكون مقياس قلقك إن قمنا بكسر القاعدة الخاصة بالكرسي؟

الطالبة: هذا سيكون صعبًا إلى حد ما أعتقد 7 أو 8.

الطبيبة: و كم تعتقدين سيكون مقياس قلقك عندما نكسر القاعدة الخاصة بالاغتسال؟

الطالبة: أعتقد 4 أو 5، فهذا الأمر في منطقة الانتقال الخاصة بي حيث أنني أحيانًا أكون على عجلة و لا أقوم بذلك.

الطبيبة: عظيم، دعينا نجرب الأمر.

مهام التعرض و منع الاستجابة بمساعدة المعالج:

إن مساعدة المعالج في التعرض و منع الاستجابة في المكتب يساعد من قابلية نجاح الطفل في أداء نفس المهمة بالمنزل، و يكون مفيدًا إن قام المعالج بتمثيل مهمة التعرض ( مثلاً لمس شيء ملوث ) و التمثيل المخبأ يكون أيضًا مفيدًا (فمثلاً يقوم المعالج بأداء مهمة التعرض بدون إخبار الطفل مقدمًا أو عرض الفكرة) و يكون هذا عمليًا بشكل واضح عندما تكون المثيرات يسهل الوصول إليها أثناء التواجد في المكتب، و بشكل بديل يستطيع والدي الطفل إحضار المثير (مثل شيء ملوث) إلى المكتب، و قد يكون ضروريًا أحيانًا أن يذهب المعالج إلى منزل أو مدرسة الطفل ليدعمه على إتمام مهمة التعرض و منع الاستجابة بنجاح، و اعتمادًا على ظروف الأسرة يمكن تدريب فرد أو أكثر من أفراد الأسرة لأداء وظيفة الدعم كمساعدين للمعالج.

اعتبارات تطورية

إن القدرة على تحمل التعرض تختلف مع العمر و عادة ما يمتلك المراهقون قدرة أكبر على تحمل التعرض من الأطفال، و لكن في بعض الأحيان قد يكون العكس، كما تختلف القدرة على جعل الوسواس القهري شيئًا خارجيًا أو تعريفه على أنه هو المشكلة بين الأطفال و المراهقين، فالأطفال غالبًا ما تكون لديهم طقوس تشمل عائلاتهم و لذلك قد يرون طقوسهم على أنها جزء من الحياة اليومية، فمثلاً الطفلة الصغيرة التي تخشى من عدم إرتداء ملابس كافية لإشعارها بالدفء تتطلب أن تعطيها والدتها تقريرًا يوميًا عن حالة الطقس، و الطقوس الخاصة بإعطاء التقارير عن حالة الجو تبدو طبيعية في البداية و لكنها في الحقيقة جزء من منطقة الوسواس القهري .

و بعض المراهقين لديهم صعوبة في جعل الوسواس القهري شيئًا خارجيًا لأن الوسواس القهري نفسه يتداخل مع أمور خاصة بالهوية، فمثلاً قد يتساءل أحد المراهقين إن كان يتصرف بشكل غير أخلاقي عندما يكون لديه وسواس خاص بالعنف، و هناك مثال آخر يشمل التداخل بين الاعتقادات الدينية، الجنسية المثلية المرتبطة بالثقافة، الجنسية المثلية المتعلقة بالوسواس القهري، وفي المثالين يكون غالبًا من الصعب على الشخص صغير السن أن يخبر نفسه أن الوسواس القهري هو ببساطة فواق، و أنه ليس له علاقة بحسن الاخلاق لديه، و بدون أن نفقد التركيز من المهم استكشاف هذه القضايا عند وضع مهام التعرض و منع الاستجابة، وكما ذكر سابقًا، على المعالج أن يقوم بضبط مستوى الحوار و الأمثلة المستخدمة طبقًا للوظائف المعرفية، النضج الاجتماعي، و قابلية الطفل على البقاء منتبهًا وفقًا لكل حالة تشترك في العلاج.

تضمين الآباء في العلاج

يتم تشجيع الآباء على مدح أطفالهم للقيام بمقاومة الوسواس القهري، كما يتم تشجيعهم على الاستمرار في التركيز على جوانب القوة عند الطفل (DRO )  وبمكن أن يقوم الآباء الذين لديهم القدرة على تقديم الدعم بدون مساعدين لأداء مهام التعر        ض و منع الاستجابة.

التقييم

يجب أن يقضي المعالج بعض الدقائق لمراجعة NIMH Global OC Scale مقياس الوسواس القهري العالمي للمعهد الوطني للصحة النفسية و مقياس الخلل العالمي العلاجي.

الواجب المنزلي

يشمل الواجب المنزلي للأسبوع المقبل ممارسة يومية للتعرض أو مهمة منع الاستجابة “أو مهام “و التي اختارها الطفل من منطقة الانتقال/العمل.

كن متأكدًا من اختيار مهمة سهلة للغاية (فمثلاً مهمة يكون الطفل نجح فيها بالفعل) و لا يهم مدة التعرض طالما أن الطفل يكمل المهمة و يلتصق بها حتى يقل مستوى قلقه على مقياس الخوف إلى 2 أو أقل لعدة دقائق، و تعد نصيحة جيدة ان تخبر الطفل أن يقوم بالمهمة حتى تصبح مملة ، و عليك أن تقوم بتقوية السياسات التي تمت مناقشتها في بداية هذه الجلسة لكي تتأكد من الممارسة الفعالة لمهمة التعرض.

عليك أن تذكر الطفل باستخدام صندوق الأدوات المعرفي المفضل لديه خلال التعرض و منع الاستجابة، و أن يقوم بقياس و تسجيل مستويات القلق خلال فواصل منتظمة باستخدام مقياس الخوف.

 وحيث أن التعرض و منع الاستجابة قد بدأ الآن بشكل جدي فيجب أن ينظم المعالج محادثات تليفونية بين الجلسات قبل مغادرة الطفل ليرى إن كان الطفل لديه أية مشاكل في إكمال مهمة الواجب المنزلي، و إن اختار الطفل مهمة وثبتت صعوبتها يمكن أن يقوم المعالج بمساعدة الطفل على تعديل هذه المهمة أو بشكل أقل تفضيلاً، او على اختيار مهمة بديلة خلال المحادثة التليفونية، و إن نسى الطفل ممارسة المهمة يجب على المعالج أن يحاول اكتشاف العقبات التي منعت الطفل من ممارسة الواجب المنزلي، و إن تعود الطفل بالفعل على هذه المهمة (لقد كانت بالفعل سهلة جدًا) فيجب أن يناقش المعالج مع الطفل إمكانية القيام بمهمة أكثر صعوبة .

الجلسة السادسة

استمرار التعرض ومنع الاستجابة

جاءت ك لهذه الجلسة محبطة قليلاً لأنها كانت غير قادرة على أداء مهمة التعرض ومنع الاستجابة التي اختارتها الأسبوع السابق.. وقد قامت بتلويث ملابسها عن قصد في المدرسى عن طريق الاحتكاك بالخزانات ولكنها عندما عادت إلى المنزل كانت غير قادرة على منع نفسها من تغيير ملابسها والاستحمام.. وعندما ناقشت الطبيبة و ك السبب الذي وقف في طريق أداء المهمة أدركت ك أنها استمرت في اخبار نفسها طوال اليوم في المدرسة أنها تستطيع دائمًا تغيير ملابسها عند العودة إلى المنزل وقد ساعدت الطبيبة ك على رؤية هذه الفكرة على أنها نوع من الأفعال القهرية (أو الطقوس الذهنية) والتي تجعل جرثومة يفوز.. وخلال الجلسة توصلا إلى طريقة لتعديل مهمة التعرض وبذلك تتنظر ك إلى نهاية اليوم الدراسي حتى تقوم بتلويث ملابسها ثم تقوم بممارسة الرد على جرثومة في طريقها للمنزل.

أهداف الجلسة السادسة:

1. تحديد مناطق الصعوبة في التعرض ومنع الاستجابة.
2. الاستمرار في التعرض ومنع الاستجابة بمساعدة المعالج.

مراجعة الواجب المنزلي:

كالعادة قم بمراجعة الطريقة التي سارت بها الأمور في حياة الطفل.. وقم بتقييم مهمة التعرض الخاصة بالأسبوع السابق معطيًا اهتمامًا خاصًا لتقييم قلق الطفل.. وقم بالتأكيد على عملية التعود وهى أنه في كل مرة يقوم الطفل بأداء مهمة التعرض فإن قلقه الذي تم تقييمه على مقياس الخوف سيقل بشكل أسرع ولن يرتفع إلى هذه الدرجة العالية.

تحديد مناطق الصعوبة

إن كان لا يوجد تغيير في درجة القلق في كل مرة تؤدي فيها المهمة فقد يكون الطفل يستخدم طقوسًا ذهنية تبطل أو تحل محل الفعل القهري السابق.. فمثلاً بعض الأطفال يقومون بالتغلب على الوسواس القهري عن طريق قول “إن قمت بأداء الطقوس سوف يحدث شئ سئ” وبذلك يولدون فعلاً قهريًا ذهنيًا جديدًا بدلاً من الطقوس القديمة.. وقد يبقى القلق أيضًا غير متغير بعد العديد من ممارسات التمرد إن لم ينتظر الطفل خلال المهمة حتى ينخفض مقياس خوفه إلى واحد أو صفر.. وبالرغم من أن المشاعر المزعجة تقل بشكل عام خلال عشرين أو ثلاثين دقيقة فقد يأخذ القلق ساعة أو أكثر ليختفي.. وبتقييم القلق على فواصل ثابتة خلال مهمة التعرض يمكن للطفل التأكد من أنه لا يوقف الاستمرار في المهمة قبل تراجع هذه المشاعر والوساوس المصاحبة لها وعندما يبقى القلق مرتفعًا أو بشكل بديل يفشل في الارتفاع فإن مهمة التعرض تحتاج إلى المراجعة.. والحالة الأولى تنتج غالبًا من كفالة الطفل Bailing Out قبل أن ينخفض قلقه أو قد تعكس أن مهمة التعرض ومنع الاستجابة صعبة للغاية.. وراقب بشكل خاص وبعناية عندما لا تصبح مهمة التعرض المختارة قادرة على إثارة قلق الطفل مجددًا فقد يكون هناك طقوسًا جديدة حلت محل القديمة أو أن الطفل يتغلب على القلق باستخدام طقوس ذهنية مخبأة.. ومن الشائع اكتشاف طقوس جديدة أو مثيرات جديدة خلال العلاج ولذلك يلزم القيام بمراجعة قصيرة لسلم الأعراض في كل زيارة.

وتوضح المحادثة 9 – 1 كيفية توضيح المعالج لموقف يبقى فيه القلق مرتفعًا.

المحادثة 9 – 1

الطالبة: لقد حاولت أن ألمس كتبي المدرسية المتسخة ولكنني في كل مرة أقوم فيها بذلك يبقى قلقي كما هو.

الطبيبة: إن الأمر يبدو كأن هذه المهمة كانت صعبة إلى حد ما.. دعينا نرى إن كنا نستطيع معرفة الطريقة التي استطاع بها جرثومة الفوز.. ما هى المدة التي كنت قادرة فيها على الامساك بكتبك؟

الطالبة: لقد قمت بالامساك بهم لمدة ساعة عندما كنت أقوم بعمل الواجب المدرسي.

الطبيبة: بما كنت تفكرين عند ملامستك للكتب؟

الطالبة: لقد كنت أفكر في الأشخاص الذين قاموا بلمس تلك الكتب وكم كانوا متسخين وقد أخبرت نفسي أنه يمكنني الاغتسال بعد الانتهاء من واجبي المدرسي.

الطبيبة: حسنًا يبدو أنه عندما كنت تلمسين الكتب كان جرثومة يضايقك حقًا بأفكار عنها وكان يذكرك بأن تكوني متأكدة من الاغتسال لاحقًا.. فهل كانت لديك الفرصة للرد على جرثومة؟

الطالبة: حسنًا لا لم يكن لدى فرصة وقد كنت أبقي نفسي متأكدة من أنني ألمس قلب الكتاب.

الطبيبة: إذن لقد جعلك جرثومة تتبعين لمس القلب فقط كقاعدة.. هل هذا صحيح؟

الطالبة: نعم أعتقد أن جرثومة كان مستمرًا في اخضاعي.

الطبيبة: نعم أعتقد أنه كان كذلك.. ولهذا لم ينخفض مقياس خوفك ولكن بمعرفتنا الآن للطريقة التي أبعدك بها جرثومة عن مهمة التعرض يمكننا وضع خطة للتغلب على جرثومة في المرة القادمة.. ما الذي جعلك جرثومة تفعلينه؟

الطالبة: جعلني أقوم فقط بلمس قلب الكتاب وأفكر بالجراثيم.

الطبيبة: هذا صحيح.. وقد ذكرك أيضًا بالاغتسال لاحقًا أليس كذلك؟ دعينا نكتب الأدوات التي تودين استخدامها لاخضاع جرثومة.. أولاً قومي بلمس كل أجزاء الكتاب، القلب والخارج واستمري في لمس كل الأجزاء.. ثانيًا استخدمي أفكارك لاخضاع جرثومة عن طريق تذكير نفسك بأن القلق سيختفي بعد فترة قصيرة إن لم تقومي بالاغتسال أو حتى تخططي له.. وهناك طريقة أخرى وهى الرد على تلك الأفكار المقلقة بشأن الجراثيم.. ما الذي تستطيعين أن تخبري به نفسك عن هذا الكتاب؟

الطالبة: يمكنني أن أقول أنه ليس على هذه الدرجة من الاتساخ وأن جرثومة فقط يحاول أن يضايقني.

الطبيبة: هذا صحيح هل تودين أن تجربي مرة ثانية هذا الأسبوع حيث لديك الآن خطة لعب جديدة؟

الطالبة: نعم سوف أكون الرابحة هذا الأسبوع.

الطبيبة: ما رأيك في تجربة الأمر الآن في المكتب؟

الطالبة: حسنًا.

الاستمرار في التعرض ومنع الاستجابة بمساعدة المعالج

في المكتب يقوم الطفل بالتدريب على مهام التعرض ومنع الاستجابة التي سوف يمارسها في المنزل ويجرب أيضًا مهام التعرض التي يصعب عليه أداءها في المنزل.. وبمجرد أن ينجح الطفل بشكل تخيلي أو واقعي مع المعالج يكون الأمر سهلاً لاختيار مهام تعرض أصعب للواجب المنزلي في المستقبل.. وسف يجد الطفل أنه من الأسهل أن يقبل المهام الأصعب إذا تم مكافأته على أى أرباح مكتسبة حتى وإن كانت جزئية.. ويجب أن يؤكد المعالج على ضرورة الممارسة اليومية للتعرض ومنع الاستجابة مع استخدام كل الأدوات الموجودة بصندوق الأدوات.

تضمين الآباء في العلاج

يتم تشجيع الآباء على الاستمرار في التركيز على جوانب القوة الخاصة بالطفل (DRO) وعلى التشجيع الإيجابي لمقاومة الوسواس القهري.. وتحضيرًا للجلسة القادمة والتي ستكون أول جلسة منظمة للأسرة نطلب من الآباء أن يفكروا بالطريقة التي يعرقل بها الوسواس القهري أفراد الأسرة.

التقييم

خلال هذه الجلسة يجب أن يقوم المعالج بمراجعة NIMH Global OC Scale مقياس الوسواس القهري العالمي للمعهد الوطني للصحة النفسية ومقياس الخلل العالمي العلاجي وقد يرغب في استخدام مقياس يال – براون للوسواس القهري باستخدام قوائم الاختيار.

الواجب المنزلي

نطلب من الطفل أن يقوم باختيار مهمة تعرض من منطقة الانتقال يمارسها يوميًا خلال الأسبوع المقبل.. ويمكن تحسين الاستجابة عن طريق إرشاد الطفل لممارسة المهام المنزلية في المكتب لكى نحدد ونصحح المشاكل المحتملة.. وقد يحسن الاستجابة أيضًا قيام الطفل بتخصيص وقت محدد لعمل التعرض المنزلي.. وإن كانت رغبة الطفل أو قدرته هى الممارسة لأربع مرات في الأسبوع فإن مهام الواجب المنزلي يتم ضبطها حتى لا ينهزم الطفل بشكل جزئي قبل أن يبدأ، ومنع الاستجابة عند التعرض لمثيرات لا يمكن تجنبها (أى مقاومة الوسواس القهري على أساس التعرض غير المستنبط) يجب أن يكون الآن قد أصبح جزءًا روتينيًا من الممارسة اليومية للتعرض ومنع الاستجابة.

ومرة أخرى يجب أن ينظم المعالج محادثة تليفونية في منتصف الأسبوع لتشجيع الطفل على التعرض ومنع الاستجابة ولتقييم الحاجة إلى تعديل خطة التعرض.

الجلسة السابعة

جلسة الأسرة رقم 1

كان والدى ك مسرورين لرؤية أيدي ابنتهم أقل تشققًا لأنها أصبحت تغسلهما بشكل أقل.. ولاحظت أمها أنها الآن تقوم بشراء الصابون بشكل أقل ولكنهما مازالت لديهما تساؤلات حول أشياء كثيرة عليهما فعلها للتكيف مع جرثومة.. وكانا يتساءلان أحيانًا إن كانت بعض عادات ك تعتبر سوء سلوك.. وقامت الطبيبة بمراجعة الهيكل السلوكي العصبي للتأكد من فهم الوالدين لمرض الوسواس القهري.. كما ساعدت والدى ك لعمل سلم للطرق التي يخضع بها جرثومة أفراد الأسرة وشجعتهما على الحديث بشأن الأماكن التي يرون أن ك لا تفوز فيها على الوسواس القهري وقد بدأ بالفعل مكافأة ك على عملها الشاق لاكمال مهام التعرض بأخذها لشراء المثلجات بعد كل جلسة.. وتود ك أن تقوم بعمل حفلة كشري بالتقلية عندما تنتهي من إخضاع جرثومة، وكان والديها متشوقين لمساعدتها في التخطيط لذلك.

أهداف الجلسة السابعة:

1. ضم الوالدين في العلاج.
2. التخطيط للاحتفالات والاشعارات.
3. الاستمرار في التعرض ومنع الاستجابة.

مراجعة الواجب المنزلي

كالعادة قم بمراجعة الكيفية التي صارت بها الأمور في حياة الطفل.. قم بتقييم مهمة التعرض ومنع الاستجابة للاسبوع السابق معطيًا انتباهًا خاصًا لنجاح المهمة في تحقيق مستوى تعرض مثلما تم قياسه على مقياس الخوف وبذلك يمكن اعتبار هذه المهمة كاملة.. وقم بمراجعة سلم المثيرات إن لزم الأمر.

جلسة الآباء

بالرغم من أن الخلل الأسري لا يسبب الوسواس القهري إلا أن الأسرة تتأثر بوجود طفل مصاب بالمرض.. على الرغم من أن الوسواس القهري يعتبر بشكل اساسي مرض وراثي.. فهناك 20% فقط من الأطفال المصابين لديهم قريب من الدرجة الأولى مصاب بالوسواس القهري وهناك عدد كبير لديهم أقارب مصابين باضطراب استيعابي أو متلازمة توريت..

غالبًا ما يشترك الآباء (سواء كانت لديهم الأعراض أو لا) في طقوس الطفل بغرض تقليل معاناة الطفل أو عدم راحته.. وهناك أمور أخرى متعلقة بالآباء مثل كفاح التحكم في الطقوس، صعوبة التعامل مع الوساوس الجنسية أو العنيفة، الاختلاف في الرأى بشأن الطريقة التي يجب التعامل بها مع أعراض الوسواس القهري.. وغالبًا ما يجد المراهقون الطقوس سلاحًا للكفاح من أجل الانفصال ويمتنعون عن الاقلاع عنها عندما يكون الوسواس القهري بحد ذاته متعارض مع الفردية.. ويؤدي الوسواس القهري أيضًا إلى عدم استقرار علاقات الأسرة الاجتماعية والتي تشمل العلاقات مع المختصين بالرعاية الصحية والذين قد يفهمون الاضطراب أولاً.

ولذلك كان من الضروري فهم المدى الذي يعرقل به الوسواس القهري أفراد الأسرة ومقدرتها على أن تقدم الدعم للطفل المصاب، وعلى العكس أيضًا المدى الذي يؤثر به اعتلال الأسرة النفسي على تنفيذ العلاج السلوكي.

ويوضح فصل (العمل مع الآباء) الخلفية الأساسية للتدخلات المناقضة بالأسفل حيث يوضح مدى تعقد التدخلات التي تتطلبها الاختلافات في وظائف الأسرة والتي يستحيل مناقشتها بشكل كامل في هذا البحث الصغير.. ولهذا فإن الحكم الطبي والخبرة يلعبان دورًا في التعامل مع الأسر ربما بشكل أكبر من أى موقف آخر مع الاستثناء الممكن عند التعامل مع الحالات المعقدة المصاحبة.. وبهدف المناقشة نفترض هنا أننا نعالج طفل على المستوى المتوسط لديه الوسواس القهري الذي يتطلب اشتراك الآباء في بعض وليس كل الجلسات.

ضم الآباء في العلاج

اعتمادًا على موقف الأسرة قد يقرر المعالج أن يعقد كل هذه الجلسة أو جزء منها مع والدى الطفل أو مع الطفل بمفرده والآباء بمفردهم.. وعندما يشمل الوسواس القهري الأخوة أيضًا يمكن ضمهم في الجلسة اعتمادًا على هدف الجلسة.

فمثلاً: عندما تكون المواضيع الخاصة بالوسواس القهري لدى الأخوة يمكن وضعها في قمة أو قاع السلم كمهام للتعرض ومنع الاستجابة، مقارنة بمهام الآباء فإن ضم الأخوة للعلاج يكن جائزًا وعندما تكون مهام الآباء ضرورية بشكل ملح فإن ضم الأخوة يكن ذا معنى في ظرفين:

1. عندما يقدم الأخ لأخيه المصاب بالوسواس القهري دعمًا خاصًا.
2. إن كان أخوة الطفل عقابيين بطريقة تتعارض مع تطبيق الوسواس القهري.

وفي هذه الحالة فإن العمل مع كل أفراد الأسرة بمن فيهم الأخوة يقلل من المشاعر السلبية المتعلقة بالوسواس القهري أو من مشاكل الأسرة الأخرى وقد يكون مفتاح التحرك قدمًا في العلاج وبذلك يكون ضم كل شخص في هذه الجلسة ضروريًا.

الهدف من العلاج

نبدأ بمراجعة الهيكل السلوكي العصبي للوسواس القهري ضمن الخطة العلاجية الشاملة مع الاهتمام بشكل خاص لفكرة التعرض ومنع الاستجابة.. ومن المهم أن نفرق بين التعرض ومنع الاستجابة التدريجي والذي يكون تحت تحكم الطفل وبين طريقة (فقط قل لا للوسواس القهري) والتي بالفعل بعض الآباء والأطفال قد قاموا بتجربتها دون نجاح.

ومن المفيد أيضًا مراجعة ما تم بشكل سئ في المحاولات السابقة للعلاج والتأكد من رأى الآباء في العلاج الحالي، وفي أثناء مناقشة هذه المواضيع مع الوالدين يجب أن يستخدم المعالج لغة تؤكد فكرة أن الوالدين والمعالج في تحالف لدعم جهود الطفل في إخراج الوسواس القهري من حياته.. والتقرب من الوالدين بهذه الطريقة يساعد على بقاء التركيز على الوسواس القهري ويثبط إلقاء اللوم على الطفل أو أحد الوالدين أو كليهما في استمرار أعراض الوسواس القهري.

دور الوالدين في العلاج

بالرغم من شعور الوالدين بالغضب أو الحيرة في بعض الأوقات إلا أنهما في معظم الحالات تقريبًا يقومون بدعم الطفل.. ولكنهما يجدا نفسيهما يدعمان الوسواس القهري سهوًا.. ولكى يستطيع الطفل إحراز تقدم ضد الوسواس القهري يجب أن ينفصل الآباء عن المرض ويقدما الدعم بشكل كامل للطفل، وللقيام بذلك يكن حتميًا أن يستمر المعالج في جعل الوسواس القهري هو المشكلة خلال الحديث في هذه الجلسة وألا يسمح بإلقاء اللوم أو الخطأ على أفراد الأسرة.. ويمكن أن يلعب الوالدان واحدًا من هذه الأدوار العديدة مع الوسواس القهري.

1. مساعد الوسواس القهري.. وهذا دور غير علاجي يجب الخروج من حياة الطفل.
2. مشجع للطفل.
3. مساعد للمعالج (دائمًا بعد أخذ إذن الطفل)

وكما هو واضح فإننا نرغب في تثبيط الدور الأول وتشجيع الدور الثاني وبناء الدور الثالث بعناية.. وهذه المصطلحات التي قد ترغب أو لا ترغب في استخدامها لها أهمية أقل من الأفكار التي تضمن أن المعالج يقوم بنقل التحكم بالوسواس القهري خلال بناء مهارات الطفل بشكل مباشر أو للآباء بشكل مباشر أو غير مباشر، ولا يدهشنا أن القيام بتغيير سلوك الآباء بطريقة تجعل الجميع (الطفل، الوالدان، المعالج) متراصون ضد الوسواس القهري أمرًا ليس سهلاً.

فمثلاً: عندما يتوقف الوالد عن طمأنة الطفل بخصوص الخوف من التلوث فإن ذلك يولد مهمة منع استجابة للطفل ولذلك يجب أن نبحث عن موقع كل التغيرات في سلوك الوالدين المتعلقة بالوسواس القهري على سلم المثيرات وأن نقوم بتجهيزها بموافقة الطفل..

وتوضح المحادثة 10 – 1 كيف يمكن أن يقوم المعالج بتقديم الأدوار المختلفة التي يمكن أن يقوم بها الوالدان مع الوسواس القهري.

المحادثة 10 – 1

الطبيبة: شكرًا على قدومكما اليوم.. إن جلسات الوالدين هى فرصة لكما لطرح المزيد من الأسئلة عن العلاج ولمدكما ببعض الأدوات لمساعدة ك ضد الوسواس القهري.

الأم: إننا مهتمين للغاية لتعلم ما نستطيع فعله للمساعدة.

الأب: نعم نحن نرغب في أداء أى شئ نستطيع القيام به.

الطبيبة: هناك العديد من الأدوار التي يمكن أن يقوم بها والد الطفل المصاب بالوسواس القهري.. فغالبًا ما يقوم الوالدان بمساعدة الوسواس القهري دون إدراك ذلك.. وهذا يحدث عندما يجعلك الوسواس القهري تقوم بعمل أشياء مثل شراء المزيد من المناشف الورقية أو غسيل الملابس بشكل إضافي.

الأم: يجب على أن أقوم بغسل يدي قبل أن أسلم ك طبق الطعام.

الطبيبة: هذا مثال جيد.. وأحد الأشياء التي يجب أن نفعلها اليوم هى تخطيط كل الأشياء التي يتوجب عليكما القيام بها من أجل الوسواس القهري الخاص بابنتكما.. فنحن نرغب في حذف دوركما كمساعد للوسواس القهري نهائيًا.

الأب: ولكن ماذا نستطيع فعله؟

الطبيبة: إن أكثر شئ مفيد يمكن أن تفعلاه خاصة في بداية العلاج هو أن تكونا مشجعين لـ ك ويمكن أن تقوما بتشجيعها عند اختيار مهام التعرض ومنع الاستجابة واخبارها أنكما تعلمان أنها تعمل بشكل شاق.. وهناك طريقة أخرى لتشجيعها وهى إعطاء المزيد من الاهتمام لتلك المناطق التي تسير بشكل جيد في حياتها مثل السباحة.. ومن أفضل الطرق لمساعدتها في محاربة الوسواس القهري أن نقوم بتقليل الانتباه الذي يحصل عليه المرض.

الأم: هل يجب أن أقوم بسؤالها عن الواجب المنزلي الخاص بالتعرض ومنع الاستجابة؟

الطبيبة: يمكنك أن تسأليها بشكل مختصر مرة بين الجلسات ولكن بشكل عام الأفضل أن نترك الواجب المنزلي لـ ك.. فإن المزيد من الضغط بشأن مهام التعرض سوف يولد جوًا من القلق والذي بدوره سيزيد من صعوبة هذه المهام.

الأب: لقد ذكرت أن هناك دورًا آخر يمكننا القيام به.

الطبيبة: نعم دور مساعد المعالج.. وعادة لا يقوم الآباء بهذا الدور إلا متأخرًا نسبيًا في العلاج.. ولكنكما قد بدأتما ذلك بالفعل عندما قمتما بمساعدة ك على تناول البسكويتة الملوثة (في نظرها طبعًا) والتي وقعت على الأرض.

الأم: نعم لقد قامت بممارسة ذلك مرات عدة وأصبح الأمر أكثر سهولة ويمكنها الآن تناول وجبة خفيفة دون غسل يديها لمدة 5 دقائق قبل الأكل.

الطبيبة: وسوف تحدث الطريقة الأخرى لكونكما مساعدى معالج عندما تقوم ك بإعطاءكما الإذن للتوقف عن الأنشطة التي تقوما بها الآن من أجل الوسواس القهري مثل غسيل يدك قبل تسليمها طبق الأكل.

الأب: هل يجب أن نبدأ في عمل ذلك على أى حال؟

الطبيبة: هذا يعتمد على ك وعلى مدى القلق الذي ستشعر به إن توقفتما عن أداء أنشطة الوسواس القهري.. ونحن نرغب في أن يختار الطفل الوقت الذي يتوقف فيه الآباء عن ذلك حتى لا تتواجد مفاجآت للطفل ويمكن التحكم في القلق بشكل أفضل.. ولكن إن كانت هناك بعض المهام التي تشعران أنه يمكنكما التوقف عنها بدون جعل ابنتكما متأثرة للغاية فيمكن تجربة ذلك.. ومن الأفضل أن نسأل ك أولاً وإن لم تكن مستعدة فمن الأفضل الاستمرار في دور المشجعين.

وببساطة شديدة نحن نقوم بضم الآباء في العملية العلاجية عن طريق مساعدة الوالدين أو الأخوة والطفل على اتخاذ القرار معًا بشأن عدم اشتراك الآباء والأخوة في الوسواس القهري بعد الآن.. ويجب أن يختار الطفل الأهداف المتعلقة بتوقف مشاركة الأسرة في الطقوس..

ولأن منع الطقوس أو التجنب يزيل تأثير التقوية السلبي للطقوس أو التجنب لإن منع الاستجابة تقنيًا هو عملية انقراضية ومع ذلك فإن الانقراض: الانطفاء (انطفاء قوة قلق الوسواس) يشير بشكل شائع في الدوائر الطبية إلى حذف السلوكيات المتعلقة بالوسواس القهري من خلال إزالة التشجيع الإيجابي للوالدين.. ومهما كان المصطلح أو التعريف الذي ستختاره فإن الوالدين يجب أن ينسحبا من الطقوس بطريقة يستطيع الطفل قيادتها.. فمثلاً إن كان أحد الوالدين يقوم بغسل الأكواب بشكل متكرر قبل العشاء حتى تصبح “نظيفة بشكل كاف” فيمكن أن يقلل أو يحذف هذه الطقوس بعد أخذ إذن الطفل ولجعل ذلك ممكنًا يجب أن يقوم المعالج بتدريب أفراد الأسرة بشكل خاص لكى يشاركوا في مهام التعرض ومنع الاستجابة..

وتوضح المحادثة 10- 2 كيفية مساعدة المعالج للطفل والوالدين لاختيار أهداف مناسبة لتحقيق الانقراض: الانطفاء (انطفاء قوة قلق الوسواس) (انطفاء قوة قلق الوسواس).

المحادثة 10 – 2

الطبيبة: دعونا نسأل ك إن كانت تود أن تختار هدفًا لمنع الاستجابة.. لقد قام والديك يا ك باخباري قليلاً عن الطريقة التي يخضعهما بها جرثومة.

الطالبة: ماذا تعنين؟

الطبيبة: حسنًا لأن جرثومة أحيانًا يجعلهما يقومان بغسل إضافي قبل وضع الطعام على المائدة.

الأم: نعم وأنت تعلمي كمية المناشف التي نستخدمها في الأسبوع.

الطبيبة: مثلما قمنا بتخطيط كل الطرق التي يضايقك بها جرثومة قمت مع والديك بتخطيط بعض الطرق التي يضايقهما بها جرثومة.. ولكننا بحاجة إلى مساعدتك لكى تقرري الكيفية التي يمكن أن يبدءا بها والديك في تجاهل جرثومة.

الطالبة: حسنًا ماذا أفعل؟

الطبيبة: هذه هى القائمة التي قام والديك باعدادها.. دعينا نستخدم مقياس الخوف لتقييم درجة قلقك إن قام والداك بالتوقف عن أداء هذه الأشياء.

الطالبة: حسنًا إن توقفا عن الغسل قبل إعداد الطعام على المائدة فإن درجة قلقي ستكون 3 أو 4 لأنني أحيانًا لا أهتم إن قاما بذلك.

الطبيبة: حسنًا إن هذا الهدف يبدو أنه ينتمي لمنطقة الانتقال.

الأم: وماذا لو لم أغسل ملاءات السرير الخاصة بك كل ليلة؟

الطالبة: هذا سيكون أصعب.. أعتقد أن درجة قلقي ستكون 7

الطبيبة: لقد قمت بعمل جيد عند تقييم كل موقف.. أى المهام تودين أن يتوقف عن أداءها والديك أولاً؟

الطالبة: حسنًا لست متأكدة تمامًا..ماذا عن الاغتسال قبل العشاء؟

الطبيبة: حسنًا.. دعينا نرى كيف يبدو الأمر بالنسبة لوالدتك؟

الأم: يبدو الأمر عظيمًا.. هل أنت متأكدة يا ك؟

الطالبة: نعم أنا متأكدة.. فأنا لا أريد أن يخضعكما جرثومة.

إن الوالدان غالبًا ما يريدان التوقف عن الاشتراك في طقوس معينة بالرغم من أن أداء ذلك قد يسبب عدم راحة بالغة للطفل لدرجة أن الوالدان قد لا يكونا قادرين على تدبر الأمر..

وعندما يكون أفراد الأسرة شاعرين بالمرض بسبب الوسواس القهري فإن أقل تحسن قد يؤدي أحيانًا إلى ضغط غير محتمل حتى يتحسن الطفل بسرعة.. وعندما يكون طلب تحسن الطفل قويًا لأن المعالج يجب أن يطلب من الوالدين بعض الصبر باستخدام سلم المثيرات لتوضيح أن بعض المهام مهما كان الوسواس القهري مرهقًا مستحيلة في الوقت الحالي.. ولصياغة الأمر بشكل مختلف يمكننا القول أن المعالج يحتاج إلى مساعدة الوالدين على فهم أهمية التحرك تصاعديًا على سلم المثيرات وفقًا للسرعة التي يختارها الطفل، وعلى الطفل أن يختار الكيفية التي ينسحب بها والداه من دور المساعد للوسواس القهري والبدء في دور المشجع أو مساعد المعالج المدرب.

وقبل أن يبدأ الوالدان في لعب دور مساعد المعالج المدرب عليهما أولاً القيام بدور المشجع.. وهذا يشمل منح الدعم والتشجيع للطفل على ممارسته لإخضاع الوسواس القهري كما يشمل افتراض أن إعطاء النصيحة بشكل غير مناسب يضعف الالتزام ببناء العلاج السلوكي.

ومثلما يهلل فريق المشجعين عندما تكون اللعبة جيدة يتم تعليم الآباء تشجيع ابنهم عند أداء مهمة تعرض.. وهنا يمنع بشكل آمن التشجيع غير المساعد لمحاربة كل أجزاء الوسواس القهري كل الوقت.. ويجب أن يشمل هذا التشجيع المركز المكافآت التي ترتبط بشكل وثيق مع جهود الطفل الفعلية لمقاومة الوسواس القهري كما تم تحديدها عن طريق المعالج والطفل خلال جسلات العلاج.

وعندما يصبح الوالدان معتادان على البناء الخاص بالعلاج السلوكي يشعران بالراحة عند التركيز على جوانب القوة الخاصة بالطفل (DRO) يقومان بأداء دور المشجعين.. فإن هذين الوالدين صاحبى المعرفة بعد موافقة الطفل يمكن أن يصبحا امتدادًا للمعالج، وبشكل خاص طبقًا لطلب الطفل يمكن أن يلعب الوالدان دور المدرب خلال مهام التعرض ومنع الاستجابة ويقومان بأخذ الطفل لأهداف التعرض والمساعدة في منع الاستجابة..

فمثلاً: يمكن أن يطلب الطفل من والديه أن يبقيا صنبور المياه مغلقًا عندما يقوم بمهمة تعرض تتعلق بالتلوث.. وحيث أن العمل كمدرب يعتبر اجتهادًا معقدًا مشحونًا بالألغام الأرضية المحتملة والتي قد تتواجد في العلاقة بين الوالدين والطفل فيجب أن يقوم الوالدين بهذا الدور فقط تحت ظل من العطف والمعاملة المتبادلة.. وحتى عند تواجد هذه الظروف فإنه من المهم أن يتم وصف دور المدرب للوالدين بطريقة تسمح للمعالج أن يحتفظ بالتحكم على بناء العلاج.. وهذا يتم إتمامه عندما يحتفظ كل من المعالج والطفل بالتحكم في اختيار أهداف تعرض خلال جلسات العلاج.

اجراءات الانقراض: الانطفاء (انطفاء قوة قلق الوسواس) (انطفاء قوة قلق الوسواس) ذات الجانب الواحد:

في حالات نادرة جدًا عندما يكون الوالدين متضايقين بشكل بالغ ويكون الطفل ممتنعًا عن مقاومة الوسواس القهري بشكل تام أو يقوم بالمقاومة بشكل ضعيف فمن الممكن أن نقترح أن يختار الوالدان هدفًا للانقراض دون موافقة الطفل.. ولكن هذه الاجراءات ذات الجانب الواحد لها عيوب:

1. نقص وجود سياسة للتعامل مع قلق الطفل.
2. خلل في العلاقة العلاجية.
3. عدم قدرة الوالدين على تحديد الأعراض البعيدة عن مرمى البصر للآباء والمدرسين.
4. وأهم شئ هو فشل الانقراض: الانطفاء (انطفاء قوة قلق الوسواس) (انطفاء قوة قلق الوسواس) غير الموافق عليه في مساعدة الطفل على إدراك سياسة ماهرة في التعامل مع أعراض الوسواس القهري الحالية والمحتمل حدوثها في المستقبل.

وعلينا أن نلاحظ أن الانقراض: الانطفاء (انطفاء قوة قلق الوسواس) (انطفاء قوة قلق الوسواس) ذو الجانب الواحد يتعارض مع موافقة الطفل على الكيفية التي يتقدم بها العلاج.. ولهذا فمن الضروري أن نبني سياسات للانقراض يبدأها الآباء بشكل منفصل عن خطة التعرض ومنع الاستجابة ويكن من المفيد أن نقترح وضعها تحت امتيازات الآباء لاتخاذ القرارات بشأن الضروريات العملية للحياة المنزلية.

فمثلاً: قد يطلب الآباء من الطفل إخلاء دورة المياه إن أراد شخص آخر استخدامها دون الاهتمام إن كان الطفل قد انتهى من الاغتسال وبدون مراعاة موقع هذا الهدف على سلم المثيرات.. وعندما يتم اختيار اجراءات التعرض نتيجة الضرورة بدون موافقة الطفل فمن الضروري أن نساعد الوالدين على تطوير سياسة للتعامل مع عدم الراحة الناتجة لهما أو للطفل.. وفي هذا الموقف يحتاج كل من الوالدين والطفل البقاء في الحجرة خلال العلاج لفترة أطول من المعتاد حيث تأخذ عملية مراجعة الآباء فترة أطول وسيطلب الوالدان دعمًا أكبر مع مهام الواجب المنزلي.. ويجب أن نوجه الانتباه لتقليل نصائح الآباء وانتقادهما أو أى ملاحظات سلبية أخرى لهما والتي تقلل من رغبة الطفل في مقاومة الوسواس القهري.. ويجب أن يتأكد المعالج من أن الطفل يفهم طبيعة وفكرة اجراءات الانقراض: الانطفاء (انطفاء قوة قلق الوسواس) (انطفاء قوة قلق الوسواس) قبل أن تحدث.

العلاج الأسري:

في مواقف نادرة يكون العمل المكثف مع الأسرة مطلوبًا قبل فصل الوالدين والأخوة من الوسواس القهري.. وبالرغم من ذلك فإن العلاج الأسري التقليدي أو الاستشارة الزوجية قد ينصح بها كجزء من علاج الطفل إن كان (وفقط إن كان) الخلل في الأسرة أو الخلاف الزوجي يتعارض مع نجاح الطفل.

التخطيط للاحتفالات والاشعارات

إن العقاب هو طريقة أكيدة لأخذ الرياح بعيدًا عن شراع الطفل عندما يأتي الوقت لمقاومة الوسواس القهري.. والتشجيع الإيجابي له التأثير المعاكس وتساعد الاحتفالات الطفل على كتابة الوسواس القهري خارج قصة حياته.. والاحتفالات هى مناسبات خاصة يتم فيها التعرف على نجاح الطفل في تقليل المنطقة التي يسيطر عليها الوسواس القهري.. وقد تكون الاحتفالات بسيطة مثل مجرد الخروج لتناول البيتزا أو تكون أكثر تعقيدًا مثل الاجتماع مع الأسرة أو الأصدقاء والاهتمام بشكل خاص بذكر تقدم الطفل.. أما الاشعارات فتشمل الخطابات أو المكالمات التليفونية التي تخبر الأشخاص الآخرين ذوي الأهمية والذين قد يظلوا بدون علم بتقدم الطفل.. وتكون الاحتفالات والاشعارات مهمة بشكل خاص عندما يرى الأشخاص الآخرون الطفل فقط تحت ظلال المرض أو عندما يجهلون تقدم الطفل.. وخلال جلسة الآباء يجب أن يقوم المعالج بتجميع الأفكار بشأن الاحتفالات والاشعارات التي لها معنى بالنسبة للطفل.

اعتبارات تطورية

يعتمد مدى اشتراك الآباء في العلاج جزئيًا على المرحلة التطورية للطفل.. ويطلب الأطفال صغار السن المزيد من المساعدة من الآباء، أما الأطفال المتمسكين بفكرة الانفصال – الفردية فهم يجدون صعوبة في تقبل المساعدة المقصودة من الآباء.. وفي كل حالة يجب أن يأخذ المعالج في اعتباره الأمور المتعلقة بالنضج الاجتماعي والادراكي والحتميات التطورية عندما يقوم ببناء الطريقة التي سيشترك بها الآباء في العلاج.

التقييم:

يجب أن يقوم المعالج بقضاء بعض الدقائق في مراجعة NIMH Global OC Scale مقياس الوسواس القهري العالمي للمعهد الوطني للصحة النفسية ومقياس الخلل العالمي العلاجي.

الواجب المنزلي

بنهاية هذه الجلسة يختار الطفل مهمة أو مجموعة مهام جديدة للتعرض ومنع الاستجابة للأسبوع المقبل.. وإن كان الطفل ليس مستعدًا بعد للمهمة الجديدة فقد يستمر في ممارسة مهمة أو مهام الأسبوع السابق.. وفي هذه الأثناء يكون من المعتاد أن يختار الطفل أكثر من مهمة بمساعدة المعالج ببناء مزيج من مهام التعرض ومنع الاستجابة المستنبط التابع للتعرض غير المستنبط.

وطبقًا لمدى محاصرة طقوس الطفل للآباء يمكن أن تظهر مهمة الواجب المنزلي للآباء من المناقشة السابقة.. وهذا عادةً سيشمل مهمة انقراض يقوم فيها الآباء بموافقة الطفل بالامتناع عن المشاركة في الطقوس، وحيث أن ذلك يكون قفزة مهمة للأمام يكون من الحكمة أن نقلل مهام التعرض ومنع الاستجابة الخاصة بالواجب المنزلي إلى أن يقوم المعالج بالمحادثة التليفونية في منتصف الأسبوع.

وكما تم ذكره سابقًا قد يبدأ الآباء في القيام بدور مساعد المعالج مع تشجيع الطفل إلا أنه في بعض الحالات قد يغير الآباء سلوكهم بشكل مستقل بموافقة المعالج.

وخلال الجلسة 12 سوف تتاح للآباء فرصة أخرى لاختيار مهام تعرض وفي خلال هذا الوقت اطلب من الآباء أن يراقبوا أى طرق جديدة أو قديمة لم يتم التعرف عليها يقومون من خلالها بتقوية الوسواس القهري.. وبالعمل مع الطفل يمكن أن نضم هذه الطرق إلى مهام الواجب المنزلي كلما تقدم العلاج.. وبذلك عندما يكون الأمر مناسبًا يمكن دمج مهام الانقراض: الانطفاء (انطفاء قوة قلق الوسواس) (انطفاء قوة قلق الوسواس) مع مهام التعرض ومنع الاستجابة الأخرى خلال كل الجلسات القادمة.. ويجب أن يقوم المعالج باجراء مكالمة تليفونية للطفل في منتصف الأسبوع لتشجيعه على مهمة التعرض ولتقييم الحاجة إلى تعديل البرنامج الخاص بالتعرض ومنع الاستجابة.

قم باتخاذ القرار بخصوص الاحتفالات والاشعارات المناسبة مع الوالدين والطفل.. قم بوضع هدف للاحتفال الأول.

الجلسات 8 – 11

التحرك تصاعديًا خلال سلم المثيرات

لقد قامت ك بأداء عدد من مهام التعرض ومنع الاستجابة الموجودة في أسفل سلم المثيرات وبالتالي أصبح السلم أقصر كل أسبوع حيث تتحرك منطقة الأنتقال/العمل إلى أعلى.. وتفضل ك ألا يعلم أصدقاؤها عن جرثومة ولكنها قامت باخبار جدتها عن التقدم الذي حققته وقد خرجا لمشاهدة فيديو حفلة الاحتفال.. وبالرغم من ذلك فإن ك قلقة بشأن مشكلة لديها بالمدرسة حيث طلبت معلمتها من الفصل أن تقوم بشرح تقديمي ويجب أن تتم هذه المهمة خلال أسبوعين.. وقد بدأت ك تشعر بالتوتر بشأن ذلك فهى متأكدة أنها لن تكون قادرة على الوقوف أمام الفصل وتقديم تقريرها.. وقامت بسؤال الطبيبة إن كان هذا هو الوسواس القهري.. وقامت الطبيبة بشرح الأمر لـ ك كالآتي..

بالرغم من أن اضطرابات القلق متشابهة إلا أن الأعراض المتعلقة بأمر ما يسمى القلق الاجتماعي.. وقد قررت ك أن تسمي القلق الاجتماعي “العصبي” واتفقت ك مع الطبيبة على بعض الطرق لاخضاع “العصبي” وفي هذه الأثناء قررت ك الاستمرار في العمل على بعض أهداف التعرض التي لم تنخفض بعد إلى المستوى 1 وبهذه الطريقة سوف يكون لديها بعض الطاقة الزائدة للتمكن من “العصبي – المُعّصب)

أهداف الجلسات 8 – 11

1. إعداد مكافآت – احتفالات واشعارات.
2. تحديد الاعتلالات المصاحبة والاحتياجات العلاجية.
3. استمرار التعرض ومنع الاستجابة بمساعدة المعالج.

مراجعة الواجب المنزلي

كالعادة يجب أن يقوم المعالج بمراجعة الواجب المنزلي بعناية.. فكثيرًا ما يحتاج الطفل إلى المراجعة المتكررة لمهام الواجب المنزلي.. وإن كان لدى الطفل صعوبة معينة في الواجب المنزلي يجب على المعالج أن يزيد الفرص لمهام التعرض ومنع الاستجابة خلال الجلسة ويمكن أن يتم ذلك بشكل تخيلي أو حقيقي وقد يشمل “رحلات ميدانية Field Trip” لتسهيل مهمة التعرض.

إعداد مكافآت.. احتفالات واشعارات

حيث لا يمكن أن تتم رشوة الطفل عند مقاومة الوسواس القهري فإن الجوائز المادية والاحتفالات تستطيع أن تلعب دورًا مهمًا في نجاح العلاج.. وبالرغم من أن الراحة من الأعراض بحد ذاتها تعتبر مكافأة كافية للعديد من الأطفال إلا أن الاحتفالات تقوي حقيقة أن الطفل قام باسترداد المنطقة من الوسواس القهري وأن هذه المنطقة لم تعد تنتمي للمرض.. وبالإضافة إلى المديح اللفظي والمكافآت الصغيرة فإننا نقوم أحيانًا بتقديم شهادات للانجاز والتي يتم تشجيع الأطفال على أن يقوموا بمشاركتها (إشعارها) مع الأصدقاء المقربين أو أفراد الأسرة.. وبالطبع يتم إعطاء المكافآت، المديح، التشجيع طوال الوقت لتسهيل استمرار عمل الطفل نحو كل هدف أو مرحلة أكبر.. وهذه المكافآت والاحتفالات تكون مهمة بشكل خاص بالنسبة للأطفال الذين لديهم اعتلالات مصاحبة حيث يسهل أن يشعروا بالغرق في مشاكلهم ويهملون معرفة التقدم الفعلي الذي حققوه.

ويجب أن يحدد المعالج، الوالدين، الطفل الانجازات أو مساحة المنطقة التي تم استردادها اللازمة لإقامة احتفال لبدء مرحلة جديدة في العلاج..

وتوضح الممحادثة 11 – 1 كيف يمكن للمعالج مساعدة الوالدين والطفل للتخطيط لاقامة الاحتفال.

المحادثة 11 – 1

الطبيبة: لقد أبليت بشكل حسن يا ك.. أعتقد أنه وقت الاحتفال.

الطالبة: رائع.. لقد كنت أتحدث مع أمي بخصوص الخروج لتناول الأيس كريم مع صديقتي (ث).

الأم: إن والدها وأنا فخورين جدًا بها وشاكران لك على مساعدتك لها للتخلص من الوسواس القهري.. إنها تستحق أن نعترف بنجاحها.

الطبيبة: لقد عملت ك بنجاح ولكن لازال الطريق أمامنا وعلى الرغم من ذلك أعتقد أنها تستحق احتفالا بالعمل الجيد الذي قامت به إلى الآن.. من تودين دعوته يا ك؟

الطالبة: صديقتي (ث) فأنا وهى أعتدنا أن نكون أصدقاء جيدين ولكن بسبب الوسواس القهري توقفت عن الذهاب إلى منزلها.. والآن ليس لدى قلق بشأن دورة المياة وأود أن ألعب معها مجددًا.

الطبيبة: عظيم.. يمكننا العمل سويًا لمعرفة الكيفية التي سنتحدث بها مع (ث) عن الوسواس القهري إن أردت ذلك.

تحديد الاعتلالات المصاحبة والاحتياجات العلاجية

كما ذكرنا سابقًا فإن الوسواس القهري غالبًا ما يكون مصحوبًا باضطرابات أخرى لكل منها مشاكله التي قد تتفاعل أو لا تتفاعل مع الوسواس القهري.. ومهمة وضع برنامج علاجي يشبه إلى حد ما لعبة التقاط العُصى.. حيث كل عصا تمثل هدفًا محتملاً للعلاج.. وتكمن الخدعة في تحديد كل العصى واتخاذ القرار بشكل صحيح بشأن الترتيب الصحيح لالتقاطها.. فمثلاً عندما لا يستطيع الطفل استخدام دورة المياه عند وجود شخص آخر بها نتيجة القلق الاجتماعي ولكنه يحتاج أن يؤدي مهمة التعرض ومنع الاستجابة الخاصة بمخاوف التلوث في دورة المياه.. فعليه ان يتعود أولاً على استخدام دور المياه قبل البدء في مهمة التعرض ومنع الاستجابة للقضاء على الوسواس القهري.

والأهداف الخاصة بعلاج الاعتلالات المصاحبة للوسواس القهري يجب أن يكون لها وجودًا خاصًا بها بدلاً من مزجها مع الوسواس القهري وبذلك تتم حياكة العلاج للمشكلات المحددة التي تؤثر على الطفل.. وهذا مهم بشكل خاص في حالة الاكتئاب حيث أن العلاج المعرفي السلوكي بحد ذاته قد يتأثر بسبب الاضطراب المزاجي للطفل.. وفي هذا الموقف يكون من الحكمة أن نبدأ العلاج بمثبط استرجاع السيروتونين وبمجرد أن يصبح الاضطراب المزاجي تحت السيطرة يمكن تنفيذ العلاج السلوكي للوسواس القهري مع العلاج المعرفي للاكتئاب.. وبشكل مشابه تتطلب الاعتلالات السلوكية (مثل اضطراب فرط الحركة وتشتت الانتباه) علاجًا قبل بدء العلاج السلوكي للوسواس القهري حيث تضعف السلوكيات المضطربة من قدرة الطفل على التعامل مع العلاج.

وفي هذا المثال نقوم بعلاج اضطراب فرط الحركة وتشتت الانتباه بدواء منبه ونبدأ تدريب الآباء قبل بداية العلاج السلوكي للوسواس القهري.. وسوف يحتاج تدريب الآباء إلى التنسيق بعناية مع علاج الوسواس القهري وبذلك لا يتم تطبيق السياسات العلاجية الطارئة (المكافآت والعقاب) بشكل غير مناسب للسلوكيات المضطربة الناتجة عن الطقوس الخاصة بالوسواس القهري. فمثلاً الولد البالغ من العمر 9 سنوات والذي لا يستطيع أن ينعطف ناحية اليسار حيث أن وساوسه تخبره أن والده سيموت إن هو فعل ذلك ولذلك ينعطف ناحية اليمين فقط فيجب أن يتم علاجه بتعاطف ولا يتم دفعه أثناء التجوال في السوبرماركت.. وعلى العكس فليس هناك سبب (إلا في حالة التخزين أو أعراض أخرى للوسواس القهري) يمنع الطفل أن يكون لديه مخطط يشمل جدولاً للتشجيع لأداء المهام المنزلية.

وبالرغم من أن الحديث عن علاج الاعتلالات المصاحبة بشكل تفصيلي خارج موضوعنا إلا أن بعض التدخلات الخاصة مثل التدريب على الاسترخاء وعكس العادة والتي يمكن تطبيقها على الوسواس القهري والاعتلالات المصاحبة يتم مناقشتها تاليًا.. ويحتوى الملحق الثالث على مراجع للاعتلالات المصاحبة.. وبعد تحديد الاعتلالات المعقدة المصاحبة بعناية يجب أن يقوم المعالج بحياكة علاج يشمل تدخلات لهذه الاعتلالات وأن يقوم بخلط وتوصيل مكونات من مصادر مختلفة إن لزم الأمر.. وإضافة وحدات علاجية غير التي يتطلبها الوسواس القهري تؤدي بالطبع إلى تطويل العلاج لأكثر من المعتاد (12 إلى 20 جلسة).

استمرار التعرض ومنع الاستجابة بمساعدة المعالج

في المكتب يقوم الطفل بالتدريب على مهمة التعرض ومنع الاستجابة التي سوف يمارسها في المنزل ويحاول أيضًا أن يقوم بتلك المهام التي مازالت صعبة لكى تؤدى في المنزل.. وبمجرد أن ينجح الطفل بشكل تخيلي أو واقعي مع المعالج سوف يكون من السهل اختيار مهام تعرض أكثر صعوبة للواجب المنزلي المستقبلي.. وسوف يجد الطفل الأمر أكثر سهولة بأن يتقبل مهام أكثر صعوبة إن تمت مكافأته على أى مكاسب حققها حتى وإن كانت ناجحة بشكل جزئي.. ويجب أن يؤكد المعالج على ضرورة ممارسة التعرض ومنع الاستجابة بشكل يومي باستخدام كل الأدوات الموجودة في صندوق الأدوات.

اعتبارات تطورية

سوف يعتمد اختيار الاحتفالات والاشعارات بشكل جزئي على طبيعة علاقات الطفل الاجتماعية والتي تعتمد على المرحلة التطورية له.. ومن المهم أن نتبع الطفل في تحديد الشئ الذي له معنى له كمكافأة.. وتختلف الاعتلالات المصاحبة أيضًا باختلاف المرحلة التطورية فمثلاً قلق الانفصال يشيع أكثر في الأطفال صغار السن بينما يشيع الهلع في المراهقين.. وبنفس الطريقة يشيع الصمت الاختياري عند الأطفال الصغار والقلق الاجتماعي عند المراهقين.. وقد يتشارك كل زوج من الاعتلالات في الآلية المرضية ولكن يتلون التعبير عن الأعراض وفقًا لعمر الطفل.

ضم الآباء في العلاج

يجب الآن أن يتم ضم الآباء في العلاج بمستوى يعكس احتياجات الطفل والنظام الأسري.

التقييم

خلال كل جلسة يجب أن يقوم المعالج بقضاء بعض الدقائق لمراجعة NIMH Global OC Scale مقياس الوسواس القهري العالمي للمعهد الوطني للصحة النفسية ومقياس الخلل العالمي العلاجي.. ويجب أن يتم التقييم على مقياس يال – براون للوسواس القهري باستخدام قوائم الاختيار خلال الاسبوع الثامن من العلاج (بشكل عام خلال الجلسة 10).

الواجب المنزلي

قم بمناقضة مهمة أو مهام التعرض التي سيتم ممارستها كل أسبوع.. قم بتقوية فكرة أن الممارسة اليومية أكثر فاعلية من الممارسة المتقطعة.

عندما يكون الأمر مناسبًا قم بإشراك الآباء في سياسات الانقراض: الانطفاء (انطفاء قوة قلق الوسواس) (انطفاء قوة قلق الوسواس) التوافقية..

قم بتذكير الطفل باستخدام “صندوق الأدوات” عندما يكون القلق زائدًا وأن يستمر في المهمة حتى ينخفض القلق حتى وإن استغرق الأمر وقتًا طويلاً “ساعة مثلاً”.

قم بتسجيل المهمة والمذكرات على ورقة الواجب المنزلي لتسهيل الاستجابة.

ويجب أن يخطط المعالج لإجراء مكالمة تليفونية في منتصف الأسبوع لتشجيع الطفل على أداء مهام التعرض ومنع الاستجابة ولتقييم الحاجة لتعديل برنامج التعرض.

ــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ

الجلسة 12

جلسة الأسرة الثانية

لقد جاء والديّ ك لجلسة أسرية أخرى، و منذ الاجتماع الأخير قاما بتجربة التوقف عن أداء بعض الأشياء التي يتطلبها جرثومة مثل: غسيل الملاءات كل يوم ( بعد موافقة ك ) ، و عندما تسأل ك إن كان تم غسل الملاءات فإن والدتها ترد بهدوء بأنها لن تكون قادرة على غسلها في هذا اليوم، و لكن إن أرادت ك أن تجرب فيتم الترحيب بها.

و عندما كانت ك تحتج كانت والدتها تذكرها بحب باتفاقهم مع الطبيبة، و بعد حوالي ربع ساعة تهدأ ك و تستخدم الملاءات. و قد قالت والدة ك أن ك لم تعد تسأل عن الملاءات، وقد لاحظ والدها أنهم إذا استجابوا بطريقة محايدة و لكن داعمة عندما توسوس ك بشأن شيء ما فإن ذلك يجعلها قادرة بشكل أفضل على تجنب الأداء القهري – وقد وافقت ك – و قد اختاروا أن يعملوا على طلب ك للتأكد، و قد أعطت ك والديها الإذن ألا يجيبا على أسئلتها بشأن الجراثيم، وبدلاً من ذلك يقوما بتذكيرها بشكل لطيف بأنهما أيضًا يقومان بإخضاع جرثومة.

أهداف الجلسة 12

1 – إعادة تخطيط الكيفية التي يؤثر بها الوسواس القهري على الآخرين.

2 – تنفيذ مهام الانقراض: الانطفاء (انطفاء قوة قلق الوسواس) (انطفاء قوة قلق الوسواس).

3 – استمرار التعرض و منع الاستجابة.

مراجعة الواجب المنزلي:

يتم عقد هذه الجلسة بالكامل مع كل من الوالدين والطفل، و بعد مراجعة قصيرة للواجب المنزلي الخاص بالأسبوع السابق يبدأ كل من الوالدين و الطفل و المعالج في تلخيص تقدم الطفل في إخضاع الوسواس القهري، و نقوم بتشجيع الآباء بشكل خاص على الحديث بإيجابية عن تلك المناطق في حياة طفلهم التي أصبحت الآن خالية من الوسواس القهري، ومع ذلك يجب أن نعطي تحذير بشأن المدح الأبوي، فعندما يكون المدح زائدًا و مبالغ فيه قد يشعر الطفل بالضغط أو التهديد خاصة عندما تبطئ سرعة التقدم قليلاً باقتراب الطفل من النهاية العلوية لسلم المثيرات. و حيث أن القلق الخاص بالأداء قد يؤدي إلى مقاومة مهام جديدة للتعرض و منع الاستجابة فيجب أن نشجع الآباء على جعل المدح حقيقيًا، محددًا و قصيرًا. و على العكس قد يجد بعض الآباء صعوبة في التركيز على المكاسب التي حققها الطفل من الوسواس القهري، و مثل هؤلاء الآباء قد يكون محبطًا بشأن المنطقة التي لازال الوسواس القهري مستمرًا في التحكم بها خاصةً عندما يكون الوسواس القهري يزعج أفراد الأسرة بشكل جاد وحاد، و في هذه الحالة يجب ان يتم تشجيع الآباء لكي يكونوا واقعيين بشأن ما تم إنجازه مع إدراك أنه لا يزال الكثير لفعله في طريق التعرض و منع الاستجابة. و حيث أن الكثير من الآباء يأتي للعلاج بفكرة التحسن السريع محتلة تفكيرهم فغالبًا ما يكون مفيدًا أن نشرح ذلك موضحين أن معظم الأطفال يتحسنون بشكل متوسط أو كبير مع الوقت أو يتعايشون مع المرض وكأنه غير موجود وأن أفكار الوسواس هى مجرد صوت ازعاج تليفزيون الجيران أو أصواتهم أثناء التشاجر ليس أكثر، وعند تجاهلها سوف نعيش بجانب الوسواس ولا نجعله فوق رؤوسنا، و القليل يتم شفاؤه الشفاء التام حيث أن كل منا لابد وأن يعاني من الوساوس التي تجعلنا نهتم بالنظافة المعقولة وتدبر الصلوات والدعوات والأذكار والخشوع فيها بدون مبالغة أو تضييع للوقت أو تكرار، ولهذا فإن الصبر و اللطف و الالتزام بالعلاج هي أفضل السياسات للتأكد من استمرارية التحسن، و توضح المحادثة 12 -1 كيف يمكن أن يقوم المعالج بشرح فكرة المدح المحدد للآباء .

المحادثة 12 – 1

الطبيبة: إن إحدى الطرق التي يمكن أن تقوما فيها بدور المشجع لك هي تقديم المدح بشكل محدد وهادف وقصير لهذه المناطق الخاصة بالوسواس القهري التي استعادت ك التحكم بها، و من المهم أن يكون المدح محددًا و قصيرًا إلى حد ما حتى لا تبدأ ك في الشعور بالقلق لإسعادكما.

الأم: ماذا تعنين بمحدد ؟

الطبيبة: عندما تكونين محددة في المدح فإنك تقومين بتسمية الميزة، الشعور أو السياسة المستخدمة في إتمام المهمة التي أسعدتك، فمثلاً: عندما يكون لدى ك وقتًا أكثر في الصباح قبل المدرسة لأنها لم تعد تقوم باغتسال إضافي قد يكون مدحك المحدد هو : ” ك، أراهن أنك تشعرين بشكل أفضل لأن لديك وقت أطول لمشاهدة الكرتون قبل المدرسة حيث أنك قمتِ بإخضاع جرثومة ” .

الأب: وماذا عن الأوقات التي لم تستطع فيها إخضاع جرثومة؟

الطبيبة: إنه أمر صعب إن لم يكن مستحيلاً أن نتخلص من كل أعراض ك في وقت واحد، لذلك فإنه عادة أمر مشجع لك إن انتبهتما أكثر للطرق التي تفوز فيها أكثر من الأعراض التي لا تزال صعبة. إن الأمر يشبه تشجيع ك عندما تلعب كرة القدم خلال المباراة تقوم بالتشجيع عندما يلعب فريقها لعبة جيدة أو يسجل هدفًا و لكن ماذا تفعل عندما يسجل الفريق الآخر هدفًا؟

الأب : لا شيء فقط أتأوه من الداخل قليلاً.

الطبيبة : إن الأمر هكذا مع جرثومة، فقد يكون الأمر سيئًا عندما يفوز جرثومة بلعبة و لكن كلما قل الانتباه الذي يحصل عليه جرثومة لتسجيل الأهداف كلما كان الأمر أفضل.

إعادة تخطيط الوسواس القهري

لفهم الكيفية التي يحاصر بها الوسواس القهري أفراد الأسرة بشكل مفصلٍ نطلب من الآباء و الطفل أن يحددا معًا الكيفية التي لازال الوسواس القهري يؤثر بها على حياتهم ، أي إعادة تخطيط المنطقة المخصصة للوسواس القهري في الوقت الحالي. و في هذه المرحلة من العلاج يصبح الآباء قادرين على رؤية المناطق التي لم يعد الوسواس القهري يؤثر عليها حيث قام الطفل باستعادتها، و قد توجد مناطق أخرى لا يتخيل الآباء أن يستجيبوا فيها بطريقة مختلفة؛ خوفًا من رد فعل الطفل ، و بإعادة التأكيد على منطقة الانتقال/العمل و فحصها لاستخراج أهداف الانقراض: الانطفاء (انطفاء قوة قلق الوسواس) (انطفاء قوة قلق الوسواس) يمكن أن يقوم المعالج بوضع أهداف التعرض و منع الاستجابة و التي تشمل فصل أفراد الأسرة عن الوسواس القهري، وللقيام بذلك يجب ان يتفق الآباء مع الطفل على المهام التي تتسبب في حدوث قلق لا يمكن تحمله، و المهام التي يمكن تنفيذها بسهولة، و يجب أن يتم تأجيل المهام الأصعب بينما تكون المهام الأسهل هي أهداف التعرض و منع الاستجابة و سياسات الانقراض: الانطفاء (انطفاء قوة قلق الوسواس) (انطفاء قوة قلق الوسواس) الخاصة بالآباء.

تنفيذ مهام الانقراض: الانطفاء (انطفاء قوة قلق الوسواس) (انطفاء قوة قلق الوسواس) واستمرار التعرض ومنع الاستجابة

بإعادة تخطيط سلم المثيرات يمكن الآن التفاوض حول الاختيار المتوافق للتعرض و منع الاستجابة( أو مهام الانقراض: الانطفاء (انطفاء قوة قلق الوسواس) (انطفاء قوة قلق الوسواس)) من منطقة الانتقال/العمل فمثلاً: إن تطلب الوسواس القهري من الآباء أن يقوموا بإعادة غسل الأطباق قبل الأكل و قرر الآباء بموافقة الطفل أن يتوقفوا عن فعل ذلك فسوف يحتاج الطفل أن يستخدم وسائل معرفية للتعامل مع قلقه، و يقوم الآباء بتعزيز الطفل في استخدام هذه السياسات خلال التعرض و منع الاستجابة، و بذلك يلعبون دور مساعد المعالج خلال مهمة التعرض. و اطلب من الآباء و الطفل أن يتخيلوا ما يمكن أن يحدث عندما يستجيب الآباء للوسواس القهري بهذه الطريقة الجديدة و ردود الأفعال الاستكشافية قد تؤدي إلى كفالة ” تجنب ” المهمة .

قم بممارسة السياسات للتعامل مع هذه السلوكيات المحددة، و استخدام مذكرة بسيطة للطفل بالاتفاقيات التي تمت خلال الجلسة و تشجيعه على استخدام ” صندوق الأدوات ” الخاص به قد يكون ضروريًا للتعامل مع القلق الأقصى ثم الاستمرار في مهمة التعرض و منع الاستجابة حتى يقل القلق .

و طبقًا لطلب الطفل قد يلعب الأباء الذين لا يكونون محاصرين بالوسواس القهري دور مساعد المعالج للطفل خلال مهام التعرض المختارة، و عندما يكون الآباء أذكياء بشكل خاص تجاه دور مساعد المعالج قد يشعر المعالج في هذه المرحلة براحة كبيرة في نقل التحكم في تعديل أو حتى اختيار مهام التعرض و منع الاستجابة خلال الأسبوع المقبل من المعالج إلى الوالدين، ولكي يحدث ذلك يجب أن يقرأ الآباء بشكل واع حول علاج الوسواس القهري ، ويجب أن تخلو العلاقة بين الوالدين و الطفل من أي صراعات إلا الصراعات العادية.

اعتبارات تطورية:

يتمنى بعض الأطفال الأكبر سنًا و المراهقون أن تكون لديهم المسئولية الكاملة لأداء مهام التعرض و منع الاستجابة الخاصة بهم بطريقة تسمح لهم بإرضاء حاجتهم الطبيعية و التطورية للحكم الذاتي. و طالما أن العلاج المعرفي السلوكي يسير بطريقة صحيحة فإنّ هذه الاحتياجات يجب أن تُلبّى، و لكن عندما تتعارض الحاجة للحكم الذاتي مع نجاح العلاج يجب أن يقوم المعالج بتوضيح الصراع بين الوالدين و الطفل أو المراهق بشكل مباشر خلال العلاج.

التقييم:

يجب أن يقوم المعالج بمراجعة مقياس الوسواس القهري العلمي للمعهد الوطني للصحة النفسية ، و مقياس الخلل العالمي العلاجي.

الواجب المنزلي:

بالإضافة إلى قيام الطفل باختيار مهمة انقراض مع والديه، يقوم أيضًا باختيار مهمة تعرض ومنع استجابة ليمارسها هذا الأسبوع. و إن كانت مهمة الوالدين صعبة بشكل خاص قد يستمر الطفل في ممارسة مهمة التعرض الخاصة بالأسبوع السابق أو يركز على التماشي مع القلق الناتج عن إخضاع الوالدين للوسواس القهري.

و يجب أن يخطط المعالج لإجراء مكالمة هاتفية في منتصف الأسبوع لتشجيع الطفل على مهمة التعرض و منع الاستجابة و لتقييم الحاجة لتعديل برنامج التعرض ومنع الاستجابة.

الجلسة 13 – 18

إكمال التعرض ومنع الاستجابة

كانت ك متحمسة عندما دخلت المكتب؛ لأنها كانت قادرة على لمس بالوعة الحمام في المدرسة دون غسيل يديها، كما أن طقوس العد لم تعد تضايقها عندما نظرت إلى سلم المثيرات الخاص بها لم يعد هناك سوى أربعة عناوين للتعامل معها، وقد سمحت ك أيضًا لوالديها بالتوقف عن القيام بغسيل إضافي، و قد قلّ سؤالها للتأكد كثيرًا، ويمكن إهمال إعطاء التأكد غير المناسب، وسمحت والدتها لها بشراء شيء مميز بالنقود التي تم ادخارها نتيجة عدم شراء العديد من قطع الصابون و ورق المرحاض.

أهداف الجلسات 13 – 18 :

1 – مراجعة تقدم الطفل بشكل عام.

2 – تحديد الهضاب: مرحلة الاستقرار النسبي “الثبات” (المناطق الثابتة) ) Address plateaus ).

3 – اختيار مهام التعرض و منع الاستجابة الخاصة بالآباء.

4 – مراجعة الواجب المنزلي و التقدم العام .

كما حدث في الجلسة السابقة، قم بمراجعة الواجب المنزلي لمنح فرصة للمكافأة و التغذية الراجعة، ناقش رد فعل الطفل لمهمة الانقراض: الانطفاء (انطفاء قوة قلق الوسواس) المختارة للآباء – و بالنسبة للاطفال الذين يجدون صعوبة في اختيار و إكمال مهام التعرض و منع الاستجابة الموجودة قرب قمة سلم المثيرات- اجعل لهم الأمر واضحًا بأن الجهد المستمر مطلوب و أنه من الشائع أن تبطئ الأمور في هذه المرحلة من العلاج، تأكد من تقديم الإطراء للطفل على تقدمه في الموعد، قم بنشر شعور التفاؤل بشأن المطالب المستقبلية .

تحديد الهضاب: مرحلة الاستقرار النسبي “الثبات” (المناطق الثابتة)

عند هذه النقطة من العلاج يجب أن يكون الطفل قد حقق مكاسب كبيرة و قد يصل أيضًا إلى منطقة الهضبة (منطقة الثبات)، و تشير هذه المنطقة ( وقد تتواجد أكثر من واحدة خلال العلاج) غالبًا إلى الحاجة إلى دمج المكاسب مع الحاجة إلى إلتقاط الأنفاس قبل التعامل مع مهام التعرض و منع الاستجابة الأكثر صعوبة، و يجب تحديد الهضاب: مرحلة الاستقرار النسبي “الثبات” بإقامة احتفالات للتخرج و بتعريف الخطة الجديدة أو نقطة تركيز العلاج (أي التعريف الصريح بأن الطفل تخرج إلى أهداف تعرض و منع استجابة أكثر صعوبة تتواجد في قمة سلم المثيرات، و يكون من المفيد أحيانًا أن نعيد تحديد منطقة الانتقال/العمل بإعادة تطبيق الاستعارات المستخدمة في الجلسة الأولى لتوضيح أن دائرة الوسواس القهري تعتبر صغيرة الآن و الدائرة الخاصة بالطفل أكبر ، و يُطلب من الطفل أن يحدد شكل منطقة الانتقال الجديدة، و أن يختار عرضًا جديدًا للوسواس لمهاجمته، و عليك ملاحظة أن المهمة المختارة تنتمي لمنطقة كانت يُعتقد أنها لا يمكن الوصول إليها ( أي تشمل الأعراض التي كان مقياس الخوف عندها+10 و لكنها الآن أصبحت 6 – 8 على مقياس الخوف)

اختيار مهام تعرض و منع الاستجابة أكثر صعوبة:

في هذه المرحلة يجب أن يقوم المعالج بتشجيع الطفل على القيام بمهمة تعرض أكثر صعوبة للأسبوع المقبل، و حيث أن أهم شيء للطفل هو أن يختار مهمة تعرض يكون واثقًا من إتمامها فعليك أن تذكر الطفل بنجاحه السابق في المهام الصعبة، و من الممكن أحيانًا تسهيل مهام التعرض و منع الاستجابة عن طريق مناشدة حب الطفل للمخاطرة (مثل ذكر نماذج مشابهة للسفينة الدوارة) و عندما يكون للطفل في بداية القيام بمهام التعرض و منع الاستجابة يلاقي صعوبة فإن مساعدة مساعد المعالج تكون غالبًا دورية، وقد يفي إدخال أحد الوالدين أو صديق ليساعد في التعرض و منع الاستجابة، أو أن نرتب مكالمات تليفونية  بشكل متكرر مع المعالج، و في بعض الحالات يكون من الضروري تنظيم جلسات علاجية بعيدًا عن المكتب،و توضح المحادثة 13 – 1 كيف يمكن أن يساعد المعالج الطفل في التحرك بعد مرحلة الهضبة (منطقة الثبات)، و يتعامل مع مستوى أكثر صعوبة من مهام التعرض و منع الاستجابة.

محادثة 13 – 1

الأم : لقد حققت ك تقدمًا كبيرًا و لكن على ما يبدو أنها توقفت عن المحاولة خلال الأسابيع القليلة الماضية.

الطبيبة: أنتِ على حق، لقد فعلت ك الكثير لكي تتحكم في الوسواس القهري و يبدو أنها وصلت إلى مرحلة الثبات (الهضبة).

الأب: هل هذا يعني أنها لن تحقق أي تقدم بعد الآن ؟

الطبيبة: لا، إن مرحلة الثبات ليست نادرة في العلاج و على الرغم من ذلك فقد يكون مفيدًا أن نقوم ببعض الأشياء الخاصة لمساعدة ك على التغلب على هذه المرحلة الثابتة ،  ومن هذه التدخلات الخاصة أن نحتفل بالمكاسب التي حققتها ك حتى تشعر أنه تم مكافأتها، مثلما يحتاج الأطفال إلى احتفالات تخرج في المدرسة؛ لتشجعهم نحو المستوى القادم الأعلى و الأكثر صعوبة، و تحتاج ك إلى أن تعرف أنها أيضًا قد تخرجت من المستوى السهل إلى مستوى صعب من إخضاع الوسواس القهري، و هذا سوف يساعدها على امتلاك الشجاعة لاستجماع نفسها و تبدأ بشكل جدي في المستوى القادم.

الأم: و لكن ماذا لو لم ترغب في البدء في المستوى التالي؟

الطبيبة: يحتمل حدوث ذلك، و لكن فقط في حالة إن كان القلق الذي ستواجه يبدو كبيرًا للغاية، و جزء من العلاج سوف يشمل محاولة تقسيم المستوى التالي إلى أجزاء يمكن إدارتها و مساعدة ك على إعادة تحديد منطقة الانتقال الخاصة بها، و إن كان هذا ليس ممكنًا سوف أعمل مع ك لكي تختار مهمة أكثر صعوبة هذا الأسبوع، و قد يتطلب ذلك مساعدتكما أو مساعدة صديق.

الطبيبة: لقد قمت يا ك باسترجاع العديد من منطقة جرثومة و اعتقد أنه حان الوقت لكي نحتفل بما فعلتيه حتى الآن.

الطالبة: و لكن جرثومة لازال يضايقني عندما أكون في المدرسة، و لا أعتقد أنني أستطيع التوقف.

الطبيبة: نعم أعلم أنه لازال هناك بعض المناطق لكي نغزوها و لكنك تخرجت من المستوى الأول لإخضاع جرثومة و الآن سوف تدخلين المستوى التالي و الذي قد يكون أصعب و لكنك تستطيعين إخضاع جرثومة بنفس الطريقة.

الطالبة: كيف؟ إن هذا سيكون صعبًا للغاية.

الطبيبة: هل تذكرين عندما قمت بلمس مقبض الباب في المنزل و ارتفع مقياس خوفك؟

الطالبة: نعم، و لكنه انخفض في وقت قصير و لم يعد الأمر يزعجني الآن على الإطلاق.

الطبيبة: بالضبط، سوف يقوم مقياس خوفك بعمل نفس الشيء عندما تتعاملين مع أبواب دورات المياه في المدرسة، سوف يرتفع لفترة ثم ينخفض، كم تعتقدين سيكون المقدار الذي سيصل إليه؟

الطالبة: قد يصعد إلى 8.

الطبيبة: حسنًا، هل تعتقدين أنك ستتحملين هذه الدرجة حيث أنك الآن تعلمين أنها ستنخفض؟

الطالبة: لا أعلم، قد يمكن ذلك إن قام شخص ما أو أنتِ بمساعدتي.

الطبيبة: من تودين أن يذهب معك عند لمس باب دورة المياه في المدرسة؟

الطالبة: حسنًا، صديقتي سوزان تستطيع المجئ، إنها تعلم بشأن جرثومة و تحاول مساعدتي طوال الوقت.

الطبيبة: حسنًا، ماذا لو ذهبت أنت و سوزان إلى باب دورة المياه معًا بعد المدرسة و قمتما بلمسه دون غسل أيديكما بعد ذلك؟

الطالبة: سوف يكون ذلك صعبًا، و لكنني أعتقد أنني أستطيع القيام به بوجود سوزان.

الطبيبة: تذكري عليك الاستمرار في لمس الباب حتى يصبح الأمر مملاً.

الطالبة: حسنًا، سوف أحاول هذا الأسبوع.

الاعتلالات المصاحبة:

عندما يتنحى الوسواس القهري تتحرك الاعتلالات المصاحبة غالبًا نحو مرحلة المركزية، و يشعر الآباء غالبًا بالإحباط عندما يبدأ طفلهم باكتساب مشاكل جديدة – ومن المهم أن نوضح للآباء أن هذه المشكلات في الحقيقة كانت دائمًا موجودة، و لكنها كانت مستترة أو أحل كلها الوسواس القهري- و إن كان المزيد من العلاج أو الإحالة ضروريًا فيجب أن يناقش المعالج ذلك مع الآباء حتى لا يفقد التركيز على الوسواس القهري نتيجة الانشغال بالمشاكل الأخرى، و بالرغم من ذلك فإن الاعتلالات المصاحبة التي تؤثر على علاج الوسواس القهري قد تتطلب تدخلات فورية حتى لا يحيد علاج الوسواس القهري عن مساره، و أحد الأمثلة الشائعة على هذا الموقف هو وجود طفل خجول لديه صعوبة في إقامة صداقات، و قد يجد الآباء أن هذه مشكلة، و يطلبوا من المعالج أن يتدخل لتشجيع الطفل على إقامة صداقات ، و هناك موقف آخر متعلق بهذا الموقف عندما يحدد المعالج مشاكل في زواج الوالدين ليس له علاقة كبيرة بالوسواس القهري و لكنها تسبب بشكل واضح عدم راحة للوالدين، و في كلا الحالتين قد يرغب المعالج في التساؤل عن إن كان المصدر المحدد جديدًا للمعاناة سيصبح نقطة تركيز العلاج عندما يتم القضاء على الوسواس القهري و إن كانت الإجابة نعم يجب أن تتم الموافقة على تركيبة العلاج الجديدة بشكل متبادل ( مثلاً ضم جلسات علاجية إضافية باستخدام سياسات خاصة لعلاج القلق الاجتماعي إو إحالة الوالدين إلى العلاج النفسي الخاص بالزوجين)

ضم الآباء في العلاج ( اختيار مهام التعرض و منع الاستجابة الخاصة بالآباء):

إن مهام الانقراض: الانطفاء (انطفاء قوة قلق الوسواس) (انطفاء قوة قلق الوسواس) الخاصة بالآباء يجب ان يتم الاستمرار في اختيارها بالسرعة التي يحددها الطفل و بشكل أقل شيوعًا، عندما لا يرغب الطفل  أو لا يكون قادرًا على السماح للآباء بالتوقف عن المشاركة في طقوس الوسواس القهري قد يطلب من الآباء أن يقوموا باختيار مهام التعرض و منع الاستجابة، حتى إن احتج الطفل، و هذه السياسة تتطلب من المعالج أن يقوم بالآتي:

1 – اختيار مهام تعرض و منع إستجابة يمكن إدارتها (خاصة إن رغب الآباء في التحسن السريع).

2 – إعطاء الآباء سياسة للتعامل مع عدم راحة الطفل، و في بعض الحالات عندما يكون أفراد الأسرة منغمسين للغاية في الطقوس فقد يحتاجون إلى أن يلعبوا دورًا أكثر مركزية في العلاج.

و توضح المحادثة 13 – 2 الكيفية التي يعمل بها المعالج مع الآباء و الطفل لاختيار مهام الانقراض: الانطفاء (انطفاء قوة قلق الوسواس) (انطفاء قوة قلق الوسواس) و تعلم كيفية التعامل مع القلق الناتج.

المحادثة 13 – 2

الطبيبة: لقد أخبرتني ك أنها تصر على أن تقوما بإخبارها بأنكما قمتما بمراجعة كل أقفال الأبواب و النوافذ قبل النوم.

الأم : نعم، علينا أن نقوم بهذه الطقوس كل ليلة و إن لم نقم بتفقد باب أو نافذة علينا البدء من جديد.

الطالبة: لقد قررت أنه ليس عليكما القيام بذلك بعد الآن.

الطبيبة: لقد تحدثت أنا و ك عن أن ذلك سيجعل قلقها يرتفع و أنه قد يكون وقتًا صعبًا عندما لا تقوم بسؤالكما مرارًا و تكرارًا.

الأم : ماذا يجب أن نفعل إذن؟

الطبيبة: سوف تحتاجا إلى سياسة لمساعدة ك للتعامل مع قلقها مثل: استخدام تمارين الاسترخاء أو القيام بنشاط مسلي، ما الذي تودين يا ك أن يقول أبويك إن بدأتِ في الشعور بالقلق و سؤالهما أسئلة إضافية؟

الطالبة: لا أعلم، يستطيعا ألا يجيبا و لكن ذلك قد يجعلني أكثر جنونًا.

الطبيبة: ماذا لو قاما بتذكيرك بأن جرثومة في الحجرة و أنه عليك أن تأخذي نفسًا عميقًا للبدء في الشعور بالاسترخاء.

الطالبة: قد يكون هذا جيدًا.

الطبيبة: وهناك سياسة أخرى و هي القيام بشيء آخر للتخلص من جرثومة، هل لدى أي شخص فكرة عن نشاط مسلي قبل النوم؟

الأب: نقرأ أذكار قبل النوم أحيانًا نقرأ بصوت مرتفع قبل النوم، و يمكن أن يكون لدينا كتاب جيد للقراءة معًا.

الطالبة: نعم، هذا سيكون جيدًا يمكننا قراءة فصل من كتاب.

الطبيبة: حسنًا، عندما يقلقك جرثومة بشكل زائد؛ لأن والديك لم يقوما بإخبارك عن الأقفال سوف يعطيك والديك تلميحًا بأخذ نفس عميق ثم سيقوما بالقراءة لك، هل هذا جيد؟

ك و الوالدين: نعم، إن الأمر يستحق المحاولة.

التقييم:

يجب أن يقوم المعالج بقضاء بعض الدقائق لمراجعة NIMH Global OC Scale مقياس الوسواس القهري العالمي للمعهد الوطني للصحة النفسية و مقياس الخلل العالمي العلاجي، و يجب أن يقوم المعالج بمراجعة مقياس يال-براون للوسواس القهري باستخدام قوائم الاختيار خلال الأسابيع العلاجية رقم 12 – 16  ( عادة الجلسات 14 – 18)

الواجب المنزلي:

يجب أن يشمل الواجب المنزلي ممارسة مهمة أو مهام التعرض و منع الاستجابة المأخوذة من سلم المثيرات الذي تمت مراجعته خلال هذه الجلسة.

قم بتذكير الوالدين و الطفل أنه في منتصف العلاج يكون المرضى قد استوعبوا السياسة ويكونون قادرين على تطبيقها على المهام التي لم تكن محددة بشكل خاص كواجب منزلي ( في إطار التصميم الفردي للحالة يتم تسمية ذلك غالبًا تعميم خطوط الأساس) بينما بشكل عام هذا أمر جيد، فإن التعامل مع مهام التعرض ومنع الاستجابة التي لم يكن تم التدريب عليها قبلاً في العلاج قد يؤدي إلى جعل الطفل مرتبكا وتكون النتيجة النهائية تقوية الوسواس القهري، و على عكس التقدم السريع الذي يحدث في منتصف العلاج فإن الأشياء تبطئ سرعتها قليلاً عندما يقترب الطفل من الناحية العلوية لسلم المثيرات حيث يتواجد هناك مهام التعرض و منع الاستجابة الأكثر صعوبة و التي تتسبب في إحداث أكبر قدر من القلق، و من المهم أن نؤكد على الطفل الذي اقترب الآن من هذه المهام الصعبة أن اختيار مهمة واحدة في الأسبوع للتعود عليها هو هدف ذو قيمة و ليس فشلاً بعد النجاح السهل نسبيًا في الأسابيع السابقة.

إن كانت مهمة الانقراض: الانطفاء (انطفاء قوة قلق الوسواس) (انطفاء قوة قلق الوسواس) صعبة بشكل خاص يمكن أن يختار الطفل إضافة مساعدة أحد أفراد الأسرة أو صديق كمساعد للمعالج.

يجب أن يقوم المعالج بتخطيط إجراء مكالمة هاتفية في منتصف الأسبوع لتشجيع الطفل على مهمة التعرض و منع الاستجابة و لتقييم الحاجة إلى تعديل برنامج التعرض و منع الاستجابة.

الجلسة 19

الوقاية من الانتكاسة

تشعر ك وكأن الوسواس القهري قد ذهب بعيدًا، لقد تم سحق جرثومة.. ولكن على الرغم من ذلك فأنها تعلم أن الوسواس القهري قد يفاجئها في أى وقت.. وقد طلبت منها الطبيبة أن تفكر بشأن الطريقة التي قد يحاول بها جرثومة أن يعود وقالت ك أنه قد يحدث ذلك مع قلقها بشأن دورة المياه.. وخلال جلسة هذا الأسبوع والأسبوع القادم ستقوم ك بمهام تعرض ومنع الاستجابة إضافية تشمل العديد من دورات المياه العمومية المختلفة.. إن قلقها لا يرتفع كثيرًا أثناء القيام بهذه المهام ولكنها تعلم أن هذه الممارسة سوف تساعدها إن حاول جرثومة استرجاع المناطق المفقودة منه في المستقبل

أهداف الجلسة 19:

1. شرح مفهوم الوقاية من الانتكاسة.
2. إعطاء فرصة للتعرض التخيلي.
3. طرح الأسئلة والاهتمامات المتعلقة بنهاية العلاج.

مراجعة الواجب المنزلي

كالمعتاد قم بمراجعة الواجب المنزلي للأسبوع السابق لإعطاء فرصة للمكافأة والتغذية الراجعة.. وبالنسبة للأطفال الذين كانت لديهم صعوبة مع مهام التعرض الأخيرة وضح لهم أن الجهد المستمر مطلوب.. تأكد من مدح الطفل على تقدمه الحالي.. قم بنقل شعور التفاؤل بشأن المكاسب المستقبلية حتى وإن تبقت بعض الأعراض قرب نهاية العلاج.

شرح الوقاية من الانتكاسة

حيث أن أعراض الوسواس القهري قد قلت الآن بشكل كبير من الضروري أن نطرح فكرة الوقاية من الانتكاسة.. وقد لا يفضل الطفل أن يفكر في احتمالية الانتكاسة ولكن عرض الفكرة في حد ذاته يعتبر مهمة تعرض ضرورية في كفاح الطفل ضد الوسواس القهري.. ونحن نستخدم كثيرًا مصطلحات مثل (فلتة Slip) أو (هفوة Lapse) للإشارة إلى توهج الأعراض القصير والمتوقع والذي نفرقه عن الانتكاسة التي يعود خلالها الوسواس القهري بشكل جوهري ودائم بالرغم من جهود الطفل القصوى لمقاومته.. وفي هذه الحالة نحن نقوم بمساعدة الطفل لكى يدرك أن هذه “الفلتات” لا تعني خسارة كل ما تم كسبه خلال العلاج السلوكي.. والفلتات لا تعد فشلاً ولكنها شئ ما يحدث مع الوسواس القهري ولحسن الحظ تدوم هذه الفلتات لفترة محدودة.. وبالتدخل المناسب يمكن علاجها بسهولة (أى  يمكن بشكل عام منع تحول الفلتات إلى انتكاسة باستخدام السياسات التي تعلمها الطفل في العلاج)

تسهيل التعرض التخيلي

يعتقد أن مدة التحسن التي تحدث مع العلاج السلوكي بالمقارنة مع الدواء ترجع إلى استيعاب أساليب العلاج السلوكي ولذلك فإن هدف هذه الجلسة هو تقوية هذا الاستيعاب حتى يستطيع الطفل القيام بشكل تلقائي بعكس ما يطلبه الوسواس القهري.. وعند الوقاية من الانتكاسة يطلب من الطفل أن يتخيل “حدوث فلتة” متوقعة وفيه يحارب الطفل بنجاح باستخدام “صندوق الأدوات”.. اطلب من الطفل أن يصف العرض الذي قد يستخدمه الوسواس القهري لمحاولة استرداد منطقته. شجع الطفل على تخيل الفلتة وكأنها تحدث في الواقع وأن يكون محددًا ومفصلاً لتسهيل التعرض التخيلي.. وخلال التعرض يقوم الطفل بتقييم قلقه كل دقيقة أو دقيقتين باستخدام صندوق الأدوات خاصة الحديث البنائي للذات.. وعندما يعود مستوى خوف الطفل إلى صفر تكون مهمة التعرض مكتملة.

وبعد استكمال هذه المهمة قم بمراجعة كل الفئات العظمى للأعراض الموجودة على قائمة يال – براون للوسواس القهري.. ناقش مع الطفل كيف يمكن أن يعود كل عرض وابدأ القيام بمهمة تعرض تخيلية قصيرة للتدرب على تطبيق صندوق الأدوات لمنع الوسواس القهري من تثبيت نفسه..

وتوضح المحاثة 19 – 1 تدرب تخرجي لفهم الوقاية من الانتكاسة

المحادثة 19 – 1

الطبيبة: دعينا نقول يا ك أن الوسواس القهري يحاول أن يعود بعد مرور سنتين أو ثلاث من الآن.. تخيلي أنه في أثناء تمشيتك في قاعة المدرسة أنه قد إنتابك فجأة هذا الخوف من أنك قمت بلمس مقبض الباب ثم لمست فمك وأنك ستصابين بمرض الإيدز وستنقلين العدوى لكل سرتك وأنكم ستموتون جميعًا ميتة بشعة.. فماذا ستفعلين؟

الطالبة: حسنًا قد أقول أولاً “مرحبًا أيها الوسواس القهري” لأنني سأدرك أن هذه فكرة تخصه.. ثم سأقوم بإخباره بأنه ليس لدى وقت للعب وسوف أسحب مقبض الباب وألمس فمي وأذهب للمكتبة وذلك باستخدام الأدوات التي تعلمتها هنا لتهدأة نفسي بأفضل شكل أستطيعه.

الطبيبة” مرحى، تستحقين الحصول على A+

وإن كان الطفل يتلقى علاجًا دوائيًا للوسواس القهري فمن المهم أن يؤكد المعالج على أن الطفل هو المسئول عن القضاء على أو تقليل أعراض الوسواس القهري وأن الأدوية تكاد تكون شيئًا مساعدًا (مثل دور العوامة في تعلم السباحة) وإلا قد يرجع الطفل النجاح إلى الأدوية وذلك يزيد من احتمالية الانتكاسة عند سحب الدواء.. ويجب أن يذكر المعالج الآباء والطفل بضرورة عقد جلسات تعزيزية للعلاج المعرفي السلوكي عندما ينتهي العلاج لتقليل خطر حدوث  الانتكاسة.

ماذا يحدث بعد العلاج؟

إن الخوف من حدوث فلتة لا يتعلق فقط بأعراض الوسواس القهري بحد ذاتها ولكن أيضًا بالقلق بشأن خسارة مكاسب العلاج (انتكاسة كلية) وعلى الرغم من تعريف الوسواس القهري على أنه أحيانًا مشكلة متكررة إلا أن المعالج يجب أن يعزز فكرة أن الانتكاسة شئ غير نادر الحدوث حيث لدى الطفل الآن مجموعة من السياسات والحلفاء بالإضافة إلى خبرات متعددة لمحاربة الوسواس القهري.

وغالبًا ما يسأل المراهقون بشكل خاص هل الوسواس القهري مرض مزمن وكجزء من الوقاية من الانتكاسة يجب أن يناقش المعالج والطفل الطريقة التي يؤثر بها الوسواس القهري على تطور حياة الطفل وتغيير الأفكار والمشاعر والسلوك.. ولا يمكن توقع كل المواضيع التي قد تظهر خلال هذه المحادثة فدائمًا ما تأتي مواضيع وجودية خلال هذه الجلسات العلاجية النهائية.. فمثلاً يتساءل الشخص صغير السن عن تأثير الوسواس القهري على الأحداث المستقبلية مثل (هل سأورثه لأبنائي؟) أو يسأل عن كيفية ملء الفراغ المتاح أخيرًا بعد انتهاء الوسواس القهري مثلاً (كيف يمكنني قضاء الوقت مع أصدقائي؟) وتوضيح مثل هذه الموضوعات باكرًا في العلاج يكون عادةً سلوك تجنبي، وعلى الرغم من ذلك فإن الفشل في توضيحها الآن قد يثبط الانتقال الطبيعي من الوسواس القهري إلى التحسن والشفاء.

وطبقًا لـ   ــــ الطفل والتاريخ الأسري للمرض النفسي قد يرغب المعالج في القيام بمراجعة قصيرة على خطورة نشأة أمراض نفسية أخرى مثل اكتئاب المراهقة أو القلق الاجتماعي.. وأخيرًا نحن لا نقول أبدًا “بانتهاء” العلاج ولكن نترك الباب مفتوحًا في حالة حاجة المريض إلى العودة للعمل على الوسواس القهري أو مشاكل نفسية أخرى.

ضم الآباء إلى العلاج

بينما يجب تشجيع الآباء على مدح الطفل لمقاومة فلتات الوسواس القهري فإن ما يتم تأكيده بشكل رئيسي على الآباء الآن هو الوقاية من الانتكاسة وتركيز الانتباه على النواحي الإيجابية في حياة الطفل.. ويجب أن يتأكد المعالج من فهم الآباء لاحتمالية حدوث الانتكاسة والفلتات حتى يستطيعوا مساعدة طفلهم لتحديدها عندما تحدث بأسرع وقت يمكن.. ويجب تشجيع الآباء على البقاء منتبهين ومتوقعين لاحتمالية حدوث الانتكاسة وألا يتفاجأوا من حدوث مثل هذه “الهجمة”.

يجب أن يخبر المعالج الوالدين أيضًا بضرورة عمل جلسات تعزيزية للعلاج المعرفي السلوكي في المستقبل في حالة إن حاول الوسواس القهري أن “يعود”.. وتكون الصراحة مفيدة مع الآباء في حالة إصابة الطفل بوسواس قهري شديد وأن الواقع هو بقاء الأعراض واحتمالية تفاقمها في المستقبل، وعلى الرغم من ذلك يجب تشجيع الآباء بحقيقة أنهم قد تعلموا هم وطفلهم سياسات وأدوات لمحاربة الوسواس القهري ويمكن استخدامها في أى وقت ومع أى فلتة للوسواس القهري.

وخلال هذه الجلسة يجب أن يقوم المعالج بمناقشة الخطط الخاصة باحتفالات التخرج القادمة مع الآباء.

التقييم

يجب أن يقضي المعالج بعض الدقائق لمراجعة NIMH Global OC Scale مقياس الوسواس القهري العالمي للمعهد الوطني للصحة النفسية ومقياس الخلل العالمي العلاجي.

الواجب المنزلي

يشمل الواجب المنزلي الخاص بهذا الأسبوع مهمة تعرض للوقاية من الانتكاسة يتم القيام بها بشكل تخيلي أو واقعي.. وقد يود الطفل أيضًا اختيار مهمة تعرض أخرى على سلم المثيرات لم تكن قد اكتملت بشكل مرضي حتى وإن كان العرض تحت المستوى الإكلينيكي.

وكما هو الحال في كل مهام التعرض يتم استخدام مقياس الخوف لتقييم القلق حتى يقل.

الجلسة 20

التخــــرج

إن ك متحمسة ومنفعلة لأن اليوم هو يوم تخرجها.. وقدمت الطبيبة شهادة إنجاز لها وناقشا الكيفية التي ستحتفل بها ك على إنجازتها.. ولدى ك ووالديها الكثير من قصص إخضاع “جرثومة” فالأمس أثناء الرسم كانت هناك ألوان على يد ك ولم تتمكن من إزالتها بشكل كامل ولكنها ذهبت لتناول الغداء على أى حال “إن جرثومة لم يضايقني على الإطلاق إنه خارج أرضي” وأصبحت ك الآن قادرة على القيام بأمور عديدة كان الوسواس القهري يمنعها من أداءها.. وخلال عطلة نهاية الاسبوع ذهبت ك لمنزل صديقتها ولم يكن لـ “جرثومة” وجود في أى مكان حتى عند بالوعة دورة المياه.

أهداف الجلسة 20:

1. الاحتفال بإنجاز الطفل.
2. تقديم شهادة إنجاز للطفل.
3. تشجيع الطفل على إعلام أصدقائه وأفراد أسرته بنجاحه.

الاحتفال بإنجاز الطفل:

تركز هذه الجلسة على الإنجازات التي حققها الطفل خلال العلاج وبمعنى آخر هى جلسة “تفاخر” يتم تشجيع الطفل خلالها على التعرف على المناطق المحددة التي استردها من الوسواس القهري.. وإعادة استرجاع العملية يساعد على تماسك قصة أو خريطة الطفل الجديدة.. خريطة بدون الوسواس القهري.. وبالرغم من أنه تمت معرفة أن هناك احتمالية لمحاولة الوسواس القهري لاسترداد الإقليم الخاص به إلا أنه يجب التأكيد على أن الطفل قد اكتسب القدرة على إخضاع الوسواس القهري.. وتصبح قصة الطفل الجديدة أكثر تماسكا بتقديم شهادة إنجاز للطفل.

تقديم شهادة إنجاز للطفل:

تقدم للطفل شهادة إنجاز قام المعالج فيها بكتابة تهنئة على اداء العمل بشكل جيد.. وكما هو الحال مع قلب الرجل الصفيح وشارة الاسد و شهادة خيال المآتة في فيلم الأطفال “ساحر أوز” فإن شهادة الإنجاز هى شئ ملموس يذكر بالمهارات التي يستطيع الطفل الآن استخدامها عند مواجهة الوسواس القهري.. ولم يعد الطفل في حاجة إلى الاختباء من الوسواس القهري ولكنه يستطيع إعلام الآخرين بفخر أن الوسواس القهري تحت سيطرته.

تشجيع الاشعارات:

إن إخبار الأسرة والأصدقاء يجعل المكاسب التي حققت ضد الوسواس القهري ملموسة.. فانتصار الطفل على الوسواس القهري يعهد إلى كفاءته، ويعاكس بحدة الخلل السابق أو الفشل السابق.. وقد يستمر العديد من الأطفال في الممانعة عن إخبار الآخرين عن الوسواس القهري ويفضلون غالبًا الاحتفاظ بعملية العلاج سرًا، وبالرغم من عدم ضرورة إخبار الجميع إلا أن المعالج يجب أن يشجع الطفل على إخبار زميل واحد له أو شخص بالغ يقدره على الأٌقل على انجازاته.

ضم الآباء في العلاج:

من المهم خلال هذه الجلسة أن يٌعتنى بأى اهتمامات دائمة للآباء وأن يناقش الأمور الخاصة بالمتابعة.. ويجب تذكير الآباء بجلسة العلاج المعرفي السلوكي التعزيزية التي يتم عقدها بعد 6 أسابيع، وتوضيح أن هناك توافر لجلسات تعزيزية مستقبلية إن حاول الوسواس القهري أن يعود.. وللعديد من الأطفال سيكون هناك حاجة إلى عقد جلسة كل شهر أو شهرين للتعامل مع أعراض الوسواس القهري المتبقية.

التقييم

خلال هذه الجلسة يجب أن يقوم المعالج بمراجعة مقياس يال – براون للوسواس القهري وNIMH Global OC Scale مقياس الوسواس القهري العالمي للمعهد الوطني ومقياس الخلل العالمي العلاجي.. وبالنسبة للعديد من الأطفال والآباء فإن مراجعة المسار التنازلي لأعراض الوسواس القهري خلال الوقت تكون بمثابة تأكيدًا بصريًا جيدًا على تقدمهم جميعًا في إخضاع الوسواس القهري.

الواجب المنزلي

إن واجب الطفل المنزلي هو إعلام أفراد الأسرة والأصدقاء الذي اختارهم أثناء الجلسة بنجاحه في التغلب على الوسواس القهري، ويمكن أن يتم ذلك لفظيًا أو بعرض شهادة الإنجاز ..

وقد تكون هناك مهمة منزلية أخيرة وهى وضع شهادة الإنجاز في إطار أو عرضها بشكل مناسب.. ويتم تحديد موعد لجلسة العلاج التعزيزية المنعقدة خلال 6 أسابيع.

الجلسة 21

جلسة تعزيزية

أخبرتنا ك أنه لا يوجد مكان تتم فيه رؤية “جرثومة” وفي معظم الوقت كانت لديها رغبة في الحديث عن كل الأشياء الجديدة والمثيرة التي تقوم بها مع أصدقاءها.. وبسؤالها بشكل دقيق أقرت ك أنها قامت باستخدام سياسات العلاج المعرفي السلوكي عندما حاول “جرثومة” أن يجعلها تخشى من تناول الطعام في مطعم.. وفي مرة أخرى قامت بأخذ الكلب لقضاء حاجته بعد أن زرع “جرثومة” في رأسها سلسلة من الأفكار المتعلقة بإصابتها بداء الكلب.. وفي باقي الأوقات لم يكن لدى ك أى أعراض للوسواس القهري.. وبعد وصف هذه النوبات علقت ك قائلة “إنك مدربة جيدة لقد فعلتها أليس كذلك؟” وردت الطبيبة “نعم.. لقد قمت بفعلها”

أهداف الجلسة 21:

1. الاحتفال بإنجازات الطفل.
2. مراجعة صندوق الأدوات.
3. تعزيز الوقاية من الانتكاسة.
4. تخطيط اشعارات متعلقة بنهاية العلاج

القيام بالفحص

يكن تركيز هذه الجلسة على جعل احساس الطفل باستكمال مهمته شيئًا ملموسًا مع الانتباه بشكل خاص للتأكد من أن الطفل يرجع النجاح لنفسه وليس للمعالج أو الأدوية.

ويبدأ المعالج الجلسة بمراجعة الأسابيع الستة الماضية لفحص أعراض الوسواس القهري المتبقية أو الجديدة مركزًا على الكيفية التي استخدم بها الطفل سياسات العلاج المعرفي السلوكي (مع الأمل) للتعامل بنجاح مع أى أعراض جديدة أو متبقية للوسواس القهري.

مراجعة صندوق الأدوات

بعد تقييم الحالة الحالية للوسواس القهري يقوم المعالج بمراجعة كل أداة في صندوق الأدوات الخاص بالطفل.. ويجب أن يسترجع المعالج مع الطفل أمثلة استخدم فيها الطفل كل أداة لهزيمة الوسواس خلال مرحلة العلاج.. وإن لزم الأمر خلال الفترة بين نهاية العلاج وجلسة اليوم التعزيزية.. وأخيرًا لتعزيز الوقاية من الانتكاسة ولتعميم التدريب يجب أن يكرر المعالج أكثر تمارين التعرض التخيلي صلة التي تم تعلمها خلال الجلسة 19.

ضم الآباء في العلاج

كالعادة يتم تشجيع الآباء لتقديم التغذية الراجعة بتقدم طفلهم.. وحيث أن هذه هى آخر جلسة مرتبة فمن المهم أن يعتني المعالج بأى تساؤلات بشأن المتابعة.. وبشكل خاص يجب إخبار الآباء أنهم يستطيعون الوصول إليك في أى وقت إن واجه الطفل صعوبة مع الوسواس القهري واحتاج لجلسات تعزيزية إضافية.. وإن كان الطفل يتلقى علاجًا دوائيًا يجب أن يطلب من الآباء ترتيب العديد من الجلسات التعزيزية خلال فترة أخذ القرار بسحب الدواء.. وفي ممارستنا نقوم بتقليل الدواء بنسبة 25% كل 2 – 3 شهور بعد أن تستقر حالة الطفل لمدة 6 – 12 شهر ونقوم بترتيب جلستين في كل مرة نقلل فيها الدواء.

التقييم

قد يود المعالج القيام بتقييم أخير خلال هذه الجلسة لكل من مقياس يال – براون للوسواس القهري، وNIMH Global OC Scale مقياس الوسواس القهري العالمي للمعهد الوطني للصحة النفسية، ومقياس الخلل العلاجي العالمي.

الواجب المنزلي

الواجب المنزلي اليوم هو أن يقوم الطفل بإعلام أفراد الأسرة والأصدقاء بأن العلاج قد اكتمل.. ويتم ترتيب زيارات للمتابعة كل شهر أو كل 3 شهور طبقًا للطريقة التي قام بها الطفل بالتعامل مع الوسواس القهري وطبقًا للانتقالات التطورية ولأحداث الحياة التي قد تطرأ.. وبشكل عام يتم ترتيب الجلسات كل 3 شهور خلال السنة الأولى ثم نرى الأطفال سنويًا لمجرد القيام بالفحص.