الكاربامازيبين

الكاربامازيبين

عتبر الكاربامازيبين أقل فاعلية في الوقاية من الاضطراب الوجداني من الليثيوم حيث وجدت العديد من الدراسات المنشورة أن الاستجابة تكون قليلة كما يزداد عدد المرضى الذين تركوا الدواء، ومعظم الحالات التي يفشل علاجها بالليثيوم يكون ذلك خلال الثلاثة شهور الأولى من العلاج أما عودة الأعراض المرضية مع استخدام الكاربامازيبين فتحدث بنسبة 40% لكل عام.Carbamazepine

آلية العمل:

يقوم الكاربامازيبين بتعطيل قنوات الصوديوم على قوة التيار وبالتالي يثبط النشاط العصبي المتتالي، كما يقلل من تقلب الدوبامين والنورأدرينالين ويشبه التركيب الكيميائي للكاربامازيبين مضادات الاكتئاب ثلاثية الحلقة.
أما الأوكس كاربازيبين Oxcarbazepine فيقوم بتعطيل قنوات الصوديوم وزيادة نقل البوتاسيوم وتعديل قنوات الكالسيوم النشطة ذات قوة التيار العالية.

التركيبات:

يتوفر الكاربامازيبين في صورة شراب وأقراص يمكن مضغها تطلق الجرعة بشكل فوري أو بشكل محكوم والتركيبات التقليدية يجب إعطاؤها للمريض مرتين أو ثلاث يوميًا، والتركيبات التي تطلق الجرعة بشكل محكوم يمكن إعطاؤها مرة أو مرتين يوميًا وقلة حدوث التذبذب في مستويات السيرم تحسن تحمل المريض للدواء، وهذه التركيبات لها فاعلية كيميائية قليلة ويمكن زيادة الجرعة بنسبة 10 – 15%

دواعي الاستعمال:

يستخدم الكاربامازيبين كمضاد للتشنجات في علاج نوبات الصرع الكبيرة والنوبات البؤرية كما يستخدم في علاج ألم العصب الخامس.. وفي المملكة المتحدة يتم استخدامه في علاج الاضطراب الوجداني عندما لا يستجيب المريض لليثيوم.
وبالنسبة لعلاج الهوس فقد وجدت دراستان باستخدام التركيبة ذات المفعول طويل المدى أن الكاربامازيبين فعال في علاج الهوس وبلغت استجابة المرضى ضعف استجابتهم للدواء المموه، إلا أن تحمل المرضى للدواء لم يكن بنسبة عالية فقد كثر حدوث الدوخة والكسل والغثيان، كما وجدت دراسة أخرى أن فاعلية الكاربامازيبين بمفرده تتساوى مع فاعليته مضافًا إليه الأولانزابين.. ولا توصي NICE باستخدام الكاربامازيبين كعلاج أولي في حالات الهوس.
ووجدت بعض الدراسات أن الكاربامازيبين بمفرده فعال في علاج الاكتئاب ثنائي القطب وقد يفيد استخدامه في حالات الاكتئاب أحادي القطب سواء بمفرده أو بإضافته للأدوية الأخرى.. (الأدلة على ذلك ضعيفة)

كما يعتبر الليثيوم أفضل من الكاربامازيبين في تقليل السلوك الانتحاري ولكن هذا لم يثبت بشكل كاف.. وتعتبر NICE الكاربامازيبين الدواء الثالث الذي يستخدم في الوقاية من الاضطراب الوجداني.. وقد وجدت دراستان صغيرتان أن الأوكس كاربازيبين له دور وقائي عند استخدامه مع ضابطات المزاج الأخرى.
وهناك أدلة تشير إلى إمكانية استخدام الكاربامازيبين في علاج أعراض سحب الكحول، ولكن الجرعات العالية من الدواء في بداية العلاج لا يتحملها المريض بشكل جيد، ويتم استخدام الكاربامازيبين في علاج السلوكيات العنيفة لدى مرضى الفصام ولكن المعلومات اللازمة لإثبات ذلك ضعيفة وآلية العمل غير معروفة، وهناك أيضًا بعض التقارير التي توضح فاعلية الكاربامازيبين في علاج العديد من الأمراض النفسية مثل نوبات الهلع واضطراب الشخصية الحدية ونوبات فقدان السيطرة Episodic dyscontrol syndrome

مستويات الدواء في البلازما:

عند استخدام الكاربامازيبين كمضاد للتشنجات يراعى أن يكون المدى العلاجي من 4 – 12 مجم/ لتر ولكن الأدلة التي تدعم ذلك ليست قوية، وعند علاج الاضطراب الوجداني يجب ألا تقل الجرعة عن 600 مجم يوميًا وأن يكون مستوى الدواء في البلازما 7 مجم/ لتر على الأقل بالرغم من عدم وجود ما يدعم ذلك.. وتزداد الآثار الجانبية عندما يزيد مستوى الدواء في البلازما عن 12 مجم/ لتر.
وتختلف مستويات الدواء في البلازما بشكل ملحوظ فيما بين الجرعات الدوائية ولهذا فإنه من المهم أن يتم أخذ العينة عندما تكون مستويات الدواء منخفضة عند أى مريض وأنسب طريقة لقياس مستوى الدواء هى أخذ العينة قبل الجرعة الأولى في اليوم.
وبنشط الكاربامازيبين إنزيمات الكبد مما ينشط عملية الأيض له وللأدوية الأخرى أيضًا وتكون فترة نصف العمر حوالي 30 ساعة وتقل لتصل إلى 12 ساعة تقريبًا مع الاستخدام الطويل للعلاج ولهذا فإنه يجب قياس مستوى الدواء بعد مرور أسبوعين إلى أربعة أسابيع عند زيادة الجرعة حتى نتأكد أن الدواء يصل للمستوى المرجو.
ومعظم التجارب الإكلينيكية المنشورة والتي توضح فاعلية الكاربامازيبين كضابط – أو كمثبت للمزاج، تستخدم جرعات أعلى بكثير (800 – 1200 مجم/ اليوم) من تلك التي يتم استخدامها في الممارسة العملية بالمملكة المتحدة.

الآثار الجانبية:

وتشمل الشعور بدوخة – زغللة – رؤية مزدوجة – ترنح – غثيان – صداع.. ويمكن تجنب هذه الآثار أحيانًا عند البدء بجرعة صغيرة وزيادتها بشكل بطئ/ كما يفيد تجنب ارتفاع مستوى الدواء بدرجة عالية عن طريق تقسيم الجرعة خلال اليوم أو استخدام التركيبات التي بها تحكم في إطلاق الدواء وقد يحدث أيضًا جفاف بالحلق – تورم بالأطراف – قلة الصوديوم في الدم – خلل في الوظائف الجنسية نتيجة قلة التستوسيترون (هرمون الذكورة) – وفي حوالي 3% من المرضى يحدث طفح جلدي ويندر حدوث تقشر جلدي.
وتحدد الجينات قابلية المرضى لحدوث الأعراض الجانبية ويوصى بعمل اختبارات جينية للمرضى ذوي الأصل الصيني (Han Chinese or Thai) قبل بداية العلاج.. ومن المعروف أن الكاربامازيبين يسبب تشوه للأجنة.
وغالبًا يسبب الدواء قلة عدد كرات الدم البيضاء ويصاب مريض في كل 20000 بفقد الكريات المحببة أو/و فقر الدم اللاتكويني وتعلو أيضًا ALP ، GGT ونادرًا ما يجب الانتباه إذا زاد GGT بمقدار الضعف أو ثلاثة أضعاف.. ونادرًا ما تحدث حساسية مفرطة تشمل أعضاء عديدة وتظهر في صورة التهابات جلدية – قلة في عدد كرات الدم البيضاء كما تصبح اختبارات وظائف الكبد غير طبيعية، وهناك بعض حالات الوفاة المنشورة ولا توجد فترة زمنية محددة يجب مرورها لحدوث هذه الآثار.
الاختبارات التي يوصى بعملها قبل بداية العلاج:
U,ES – FBC – اختبارات وظائف الكبد – قياس الوزن.
عند متابعة العلاج:
توصي NICE بعمل U,ES – FBC – اختبارات وظائف الكبد بعد 6 شهور كما يتم قياس الوزن.

قطع استخدام العلاج:

ليس معروفًا إن كان قطع استخدام الكاربامازيبين بشكل مفاجئ له نفس الأثر السئ على المسار الطبيعي للاضطراب الوجداني مثل قطع استخدام الليثيوم بشكل مفاجئ.
وفي دراسة شملت 6 مرضى أصيب واحد بالاكتئاب بعد شهرين من قطع استخدام العلاج وفي دراسة أخرى شملت 4 مرضى عادت أعراض الاضطراب الوجداني لثلاثة منهم خلال ثلاثة أشهر من قطع استخدام العلاج.. ولحين الحصول على معلومات أخرى فإنه يوصى (إن كان لازمًا) بقطع استخدام الكاربامازيبين ببطء.

الاستخدام عند النساء في عمر الإنجاب:

كما ذكرنا فإن الكاربامازيبين يسبب تشوه الأجنة.. والنساء اللاتي لديهن نوبات من الهوس غالبًا لا يستطعن كبح رغباتهن وتزداد نسبة حدوث الحمل غير المخطط له لتتعدى نسبتها في النساء الطبيعيات (حيث تكون نسبة حدوث الحمل غير المخطط له 50%) وعندما لا يمكن إيقاف الكاربامازيبين فإنه يجب استخدام مانع حمل قوي (مع ملاحظة التفاعلات الدوائية بين الكاربامازيبين وموانع الحمل) كما يجب إعطاء حمض الفوليك للوقاية.
التفاعلات مع الأدوية الأخرى:

ينشط الكاربامازيبين إنزيمات الكبد المعروفة باسم P450 وتتم عملية الأيض له عن طريق CYP3A4 وقد تقل مستويات البلازما لبعض الأدوية مثل (معظم مضادات الاكتئاب – معظم مضادات الذهان – البنزوديازيبين – بعض مثبطات الكولين إستيريز – الميثادون – الثيروكسين – الثيوفيللين – الإستروجين والإستيرويدات الأخرى)وهذا يؤدي لفشل العلاج.. والنساء اللاتي يحتجن موانع للحمل يجب أن يأخذن تركيبة تحتوي على الأقل 50 ميكروجرام Mg إستروجين أو يستخدمن موانع للحمل غير هرمونية، أما الأدوية التي تثبط CYP3A4 فتزيد من مستوى الكاربامازيبين في البلازما مما قد يؤدي لحدوث سمية مثل سيميتدين Cimetideine – ديلتيازيم Diltiazem – فيراباميل Verapamil – إريثرومايسين Erythromycin وبعض مثبطات استرجاع السيروتونين.

وتحدث أيضًا تفاعلات نتيجة لفعل الدواء حيث تقل فاعلية الكاربامازيبين كمضاد للتشنجات مع استخدام الأدوية التي تقلل الحد الأدنى لحدوث نوبات صرعية (مثل مضادات الذهان ومضادات الاكتئاب).. وتزداد قابلية الكاربامازيبين لإحداث نقص في عدد كرات الدم البيضاء باستخدام الأدوية التي لها قابلية لتثبيط النخاع الشوكي مثل الكلوزابين كما يزداد خطر حدوث قلة الصوديوم في الدم باستخدام الأدوية التي تقلل الصوديوم مثل مدرات البول.. ويندر حدوث سمية الأعصاب عند استخدام الكاربامازيبين مع الليثيوم، ولأن تركيب الكاربامازيبين يشبه تركيب مضادات الاكئتاب ثلاثية الحلقة فنظريًا لا يجب إعطاؤه خلال أسبوعين من إيقاف استخدام مثبطات مؤكسد أحادي الأمين.

الكاربامازيبين: الوصف والمتابعة:

دواعي الاستعمال:

الهوس (ليس كاختيار أولي) – الاكتئاب ثنائي القطب (الأدلة ضعيفة) – الاكتئاب أحادي القطب (الأدلة ضعيفة) – الوقاية من الاضطراب الوجداني (الاختيار الثالث بعد مضادات الذهان والفالبرويت) – عند سحب الكحول (وقد لا يتحمله المريض بشكل جيد) – والدواء مرخص لعلاج الاضطراب الوجداني عندما لا يستجيب المريض لليثيوم.
الاختبارات التي يتم إجراؤها قبل بداية العلاج:
U,ES – FBC – LFTs – وظائف الكبد – قياس الوزن.

وصف الدواء:

قم بزيادة الجرعة تدريجيًا مع ملاحظة استجابة المريض والأعراض الجانبية للدواء.. ابدأ بـ 100 – 200 مجم bd / اليوم حتى نصل لـ 400 مجم bd / اليوم (وبعض المرضى سيحتاجون جرعات أعلى).
لاحظ أن التركيبة ذات إطلاق الجرعة بشكل معدل (تجريتول ريتارد) يمكن إعطاؤها مرة أو مرتين يوميًا وتصاحبها تذبذبات اقل في مستوى الدواء في البلازما ويتحملها المريض بشكل أفضل.
تستخدم مستويات الدواء في البلازما للتأكد من استخدام الجرعة الكافية ولقياس مدى انتظام المريض في تناول العلاج ويجب أخذ عينة الدم قبل تناول الجرعة التالية مباشرة ويعمل الكاربامازيبين على تنشيط عملية الأيض الخاصة به وعند استخدام مستويات البلازما يجب تكرارها بعد شهرين عند زيادة الجرعة.

المتابعة:

قم بعمل U,ES – FBC – وظائف كبد بعد 6 شهور – قياس الوزن.
إيقاف العلاج: يتم ذلك ببطء خلال شهر على الأقل.
جدول يوضح المتابعة العضوية لمرضى الاضطراب الوجداني (معتمدًا على إرشادات NICE ):

 

الاختبار	القياس لكل مريض		متابعات إضافية لأدوية محددة
	في بداية العلاج	سنويًا	مضادات الذهان	الليثيوم	الفالبريت	الكاربامازيبين
وظائف الغدة الدرقية	نعم	نعم		في البداية وكل 6 شهور و يزداد تكرار المتابعة إذا ساءت الحالة
وظائف الكبد	نعم	نعم			في البداية وبعد 6 شهور	في البداية وبعد 6 شهور
وظائف الكلى	نعم	نعم		في البداية وكل 6 شهور و يزداد تكرار المتابعة إذا ساءت الحالة أو بدأ المريض في استخدام أدوية تتفاعل مع الليثيوم		يتم عمل قياس اليوريا والمنحلات الكهربائية electrolytes كل 6 شهور
عدد دم كامل	نعم	نعم		فقط إن كانت هناك دواعي إكلينيكية	في البداية و بعد 6 شهور	في البداية وبعد 6 شهور
مستوى السكر في الدم	نعم	نعم	في البداية ثم كل 4 – 6 شهور (بعد شهر عند استخدام اولآنزابين)
مستوى الدهون	نعم	عند زيادة السن عن 40 سنة	في البداية وبعد 3 شهور وتزداد المتابعة إن كانت المستويات مرتفعة.
ضغط الدم	نعم	نعم
نسبة البرولاكتين	في حالة الأطفال والمراهقين فقط		في البداية وإذا ظهرت أعراض زيادة البرولاكتين
رسم القلب	إذا كانت هناك دواعي من التاريخ المرضي أو الصورة الإكلينيكية للمريض		في البداية وإن تواجد خطر للإصابة أو وجدت إصابة فعلية بأمراض قلبية (أو نعطي الهالوبيردول)	في البداية إن كان هناك خطر للإصابة أو وجدت إصابة فعلية بأمراض قلبية
الوزن/ الطول	نعم	نعم	في البداية ثم لمدة 3 شهور ثم ثلاث مرات شهريًا للسنة الأولى	في البداية ثم إذا حدث زيادة في وزن المريض بشكل سريع. بعد أسبوع من بداية العلاج ثم بعد أسبوع من تغيير الجرعة حتى يستقر المستوى الدوائي ثم كل 3 شهور	في البداية وعند مرور 3 شهور، 6 شهور تستخدم للتأكد من كفاية الجرعة أو/ و انتظام المريض على العلاج	في البداية ثم بعد مرور 6 شهور. بعد أسبوعين من بداية العلاج وبعد أسبوعين من تغيير الجرعة ثم كل 6 شهور

المرضى الذين يتناولون اللاموتريجين قم بعمل فحوصات سنوية لكن لا توجد حاجة لأداء اختبارات معينة.