بروتوكول علاج الإضطراب الوجداني
علاج نوبات الهوس الحادة والهوس البسيط:
إن حجر الأساس في علاج الهوس والهوس البسيط هو العلاج الدوائي وكلا من مضادات الذهان وضابطات – مثبتات المزاج فعال في العلاج وقد تزيد الأدوية التي تسبب النوم ومضادات القلق (البنزوديازيبين) من فاعلية هذه الأدوية واختيار الدواء أمر صعب حيث لا توجد أدلة توصي باستخدام دواء معين دون الآخر اعتمادًا على فاعليته.. ويمكن الاستدلال على فاعلية الجمع بين مضادات الذهان وضابطات – مثبتات المزاج في حالة المرضى الذين يصابون بانتكاسة وهم يستخدمون ضابطات المزاج – مثبتات المزاج فقط لكن إن كان المريض لا يستخدم علاجًا ففاعلية الجمع بينهما غير واضحة.
ويوضح الشكل التالي السياسة المستخدمة في علاج الهوس والهوس البسيط وهذه التوصيات تعتمد على إرشادات UK NICE – BAP – APA :
يتم إيقاف مضادات الاكئتاب
هل يتناول المريض أدوية مضادة للهوس؟
|
نعم |
لا |
|
1.إن كان المريض يتناول مضاد للذهان: |
1.خذ في الاعتبار: |
جدول يوضح الجرعات المستخدمة في علاج الهوس:
|
الدواء |
الجرعة |
|
الليثيوم |
400مجم/ اليوم ونزيد الجرعة كل 5 – 7 أيام طبقًا لمستوى الدواء في البلازما. |
|
الفالبرويت |
عندما تحتوي التركيبة على نصف كمية الصوديوم 250 مجم 3 مرات يوميًا.. ونزيد الجرعة طبقًا لتحمل المريض ومستويات الدواء في البلازما. |
|
الأريبيبرازول |
15مجم/ اليوم ويتم زيادة الجرعة إلى 30 مجم يوميًا حسب الحاجة. |
|
الأولانزابين |
10 مجم/ اليوم ويتم زيادة الجرعة إلى 15مجم أو 20مجم يوميًا حسب الحاجة. |
|
الريسبيريدون |
2 – 3مجم/ اليوم ويتم زيادة الجرعة إلى 6مجم يوميًا حسب الحاجة. |
|
الكوتيابين |
IR 100مجم يوميًا ويتم زيادة الجرعة إلى 800 مجم يوميًا حسب الحاجة وقد تستخدم جرعات أعلى في البداية. |
|
الهالوبيريدول |
5 – 10مجم يوميًا وتزداد إلى 15مجم يوميًا حسب الحاجة. |
|
لورازيبام |
قد تصل الجرعة إلى 4 مجم يوميًا (وتستخدم بعض المراكز جرعات أعلى) |
|
كلونازيبام |
قد تصل الجرعة إلى 8مجم يوميًا. |
جدول يوضح علاجات أخرى يمكن استخدامها في حالات الهوس:
|
العلاج |
التعليقات |
|
ألوبيرينول 600مجم يوميًا |
أدى إلى تأثير علاجي واضح عند إضافته لليثيوم في دراسة شملت 120 مريض. |
|
كلوزابين |
اخيار علاجي معروف لعلاج الحالات غير المستجيبة للعلاج سواء حالات الهوس أو الاضطراب الوجداني. |
|
دونيبيزيل (5 – 10مجم) |
غالبًا ليس فعالاً. |
|
جابابنتين (قد تصل الجرعة إلى 2400مجم يوميًا) |
غالبًا فاعليته ترجع لأثره المضاد للقلق ويستخدم بصورة نادرة.. قد يفيد في الوقاية. |
|
لاموتريجين (قد تصل الجرعة إلى 200مجم يوميًا) |
قد يكون فعالاً ولكن بصورة أكبر في حالات الاكتئاب ثنائي القطب. |
|
ليفيتيراسيتام (قد تصل الجرعة إلى 4000مجم يوميًا) |
غالبًا يكون فعالاً ولكن نحتاج دراسات أكثر لإثبات ذلك. |
|
أوكس كاربازيبين (حوالي 300 – 3000مجم يوميًا) |
دراسة واحدة كانت على عدد من الشباب أثبتت العكس. |
|
فينيتوين (300 – 400مجم يوميًا) |
نادرًا ما يستخدم والدراسات حوله محدودة. |
|
ريتانسيرين (10مجم يوميًا) |
تم تدعيم فاعليته باستخدام دراسة واحدة، يتحمله المريض بشكل جيد وقد يحمي من حدوث الأعراض خارج الهرمية. |
|
تاموكسيفين (10- 140 مجم يوميًا) |
غالبًا يكون فعالا وأثبتت ذلك دراستان صغيرتان والعلاقة بين الاستجابة والجرعة غير واضحة. |
|
توبيراميت (قد تصل الجرعة إلى 300مجم يوميًا) |
غالبًا ما يكون فعالاً حتى في حالات الهوس المقاومة للعلاج ويسبب فقدان الوزن. |
|
نقص التريبتوفان |
تم تدعيم فاعليته باستخدام دراسة صغيرة. |
|
زيبراسيدون |
تم تدعيم فاعليته باستخدام دراسة بها مجموعة ضابطة أخذت دواءًا مموهًا. |
تم ترتيب الأدوية طبقًا للهجاء وليس الأفضلية.. قم باستشارة طبيب متخصص قبل استخدام أى دواء مذكور بالقائمة.
جدول يوضح أسعار الأدوية المستخدمة في علاج نوبات الهوس الحادة:
|
الدواء |
سعر 30 يوم من العلاج |
تعليقات |
|
الليثيوم (برياديل) |
2.01 £ |
يتم إضافة تكلفة عمل مستوى الدواء في البلازما |
|
كابامازيبين (تجريتول ريتارد) |
11.18 £ |
Self- induction complicates acute treatment |
|
فالبوريت الصوديوم. |
26.19 £ |
لم يتم ترخيصه للاستخدام في علاج الهوس ولكن يمكن إعطاؤه مرة يوميًا. |
|
فالبوريت نصف محتوى الصوديوم (ديباكوت) |
24.29 £ |
مرخص للاستخدام في علاج الهوس ويتم إعطاؤه مرتين أو ثلاث في اليوم. |
|
أريبيبرازول (أبيليفاى) |
104.65 £ |
لا يسبب التعاس ولكنه فعال. |
|
هالوبيريدول (generic ) |
4.31 £ |
أكثر مضادات الذهان التقليدية استخدامًا. |
|
أولانزابين (زيبريكسا) |
127.69 £ |
أكثر مضادات الذهان غير التقليدية استخدامًا. |
|
كوتيابين IP أو XL |
170 £ |
فعال خلال كل مراحل الاضطراب الوجداني |
|
ريسبيردون (generic ) |
30.80 £ |
لا يسبب النعاس لكنه فعال. |
استخدام مضادات الذهان في الاضطراب الوجداني:
لا يجب النظر لمضادات الذهان على أنها تملك مفعولا مضادًا للذهان فقط فالعديد منها لديها خصائص أخرى فهى قد تسبب النعاس أو تكون مضادة للقلق والهوس وللاكتئاب.
وبعض مضادات الذهان لديها كل هذه الخصائص (الكوتيابين، أولانزابين) ويتم استخدام مضادات الذهان في حالات الاضطراب الوجداني لعلاج جميع نواحي الحالة.
ويتم استخدام مضادات الذهان التقليدية في علاج الهوس منذ زمن طويل وقد دعمت العديد من الدراسات فاعليتها في علاج الهوس البسيط والهوس.. وإضافة ضابط مزاج – مثبت مزاج يزيد من فاعلية مضادات الذهان.. ويتم استخدام مضادات الذهان في علاج حالات الهوس على المدى الطويل وربما كان دورها وقائيًا ولكن لا توجد أدلة قوية لتدعيم ذلك، وملاحظة أن مضادات الذهان التقليدية قد تؤدي لحدوث اكتئاب وضعف الحركة المتأخر عند مرضى الاضطراب الوجداني يجعل استخدامها لفترة طويلة غير محبز.
ومن بين مضادات الذهان غير التقليدية تم دراسة الأولانزابين والريسبيردون والكوتيابين والأريبيبرازول وتم ترخيصها في المملكة المتحدة لعلاج الهوس وأكثرها استخدامًا هو الأولانزابين وهو أكثر فاعلية من الدواء المموه وتتساوى فاعليته مع الفالبوريت الذي يحتوي على نصف كمية الصوديوم والليثيوم..
وكما في حالة مضادات الذهان التقليدية فإن الأولانزابين تزداد فاعليته بإضافة ضابط مزاج – مثبت مزاج (بالرغم من أن استخدام الأولانزابين، الكاربامازيبين لم يكن أفضل من استخدام الكاربامازيبين بمفرده) وتوضح المعلومات التي لدينا أن الأولانزابين له فائدة عند الاستخدام على المدى الطويل وقد يكون أكثر فاعلية من الليثيوم وهو مرخص للوقاية من الاضطراب الوجداني.
أما الكلوزابين فهو فعال في حالات الاضطراب الوجداني المقاومة للعلاج بما فيها حالات الهوس المقاومة للعلاج.. والريسبيردون أيضًا له فاعلية في علاج الهوس خاصة إن تم استخدامه مع ضابط مزاج – مثبت مزاج.. والمعلومات حول الكوتيابين متوفرة وتندر المعلومات عن اميسلبرايد و زوتيبين.
والأريبيبرازول فعال في علاج الهوس وربما بدرجة أعلى من الهاليبردول وهو أيضًا فعال عند إضافته لدواء آخر وعند الرغبة في الوقاية على المدى الطويل.
الاكتئاب ثنائي القطب:
هو اضطراب شائع ومضعف للمريض ويختلف عن الاكتئاب أحادي القطب في الشدة والمسار وعودة الأعراض والاستجابة للعلاج.
وعند المقارنة بين الاكتئاب ثنائي القطب وأحادي القطب نجد أن الاكتئاب ثنائي القطب بدايته أسرع، نوباته متكررة، أكثر حدة، أقل مدة، وتزداد معدلات حدوث الأعراض العصبية العكسية مثل كثرة الأكل وكثرة النوم.. حوالي 15% من مرضى الاكتئاب ثنائي القطب يفكرون بالانتحار.. واحيانًا ما يفعلونه، وهذه النسبة تعكس مدى شدة وتكرار النوبات الاكتئابية.. ويؤدي هذا النوع من الاكتئاب إلى أعباء اجتماعية واقتصادية بدرجة أكبر من نوبات الهوس والاكتئاب أحادي القطب.
وهناك جدل حول علاج الاكتئاب ثنائي القطب لسببين.. الأول هو عدم وجود تجارب مؤكدة حتى وقت قريب، والثاني هو أن الحالة تتطلب أن نأخذ في الاعتبار نتائج العلاج على المدى الطويل وليس فقط الاستجابة لعلاج النوبات المتفرقة.. حيث تتوفر معلومات حول الآثار العلاجية للأدوية أثناء وجود النوبة المرضية ولكن تقل معرفتنا بالآثار العلاجية أو الجانبية لاستخدام الأدوية على المدى الطويل.
وفي المملكة المتحدة توصي NICE باستخدام مثبط استرجاع السيروتونين (بالإضافة لدواء مضاد للهوس).. الكوتيابين (على افتراض أنه لم يتم استخدام مضاد ذهان منذ البداية) وكاختيار ثاني يمكن استخدام مرتازابين أو فينلافاكسين أو أن نضيف الكوتيابين – الأولانزابين – الليثيوم لمضاد الاكتئاب.
جدول يوضح الاختيارات العلاجية القائمة في حالات الاكتئاب ثنائي القطب:
|
الدواء |
التعليقات |
|
الليثيوم |
قد يكون فعالاً في علاج الاكتئاب ثنائي القطب ولكن الأدلة على ذلك تختلط بالدراسات التي تضم التحويل المفاجئ للدواء المموه. |
|
الليثيوم ومضادات الاكتئاب |
مضادات الاكتئاب تستخدم بشكل كبير في حالات الاكتئاب ثنائي القطب خاصة في تلك النوبات الشديدة التي تحدث مع استخدام ضابطات المزاج – مثبتات المزاج، وتبدو مضادات الاكتئاب فعالة بالرغم من وجود خطر حدوث تقلب مزاجي سريع أو تحويل أعراض المريض للهوس.. وقد أوضحت دراسات حديثة أن ضابطات المزاج – مثبتات المزاج بمفردها تتساوى فاعليتها بفاعلية مضادات الاكتئاب مع ضابطات المزاج – مثبتات المزاج. |
|
لاموتريجين |
له فاعلية في علاج والوقاية من الاكتئاب ثنائي القطب.. ولا يسبب حدوث تقلب مزاجي سريع أو تحويل الأعراض للهوس.. وتتساوى فاعليته بفاعلية سيتالوبرام ويتسبب في زيادة الوزن بشكل أقل من الليثيوم.. وبشكل عام فإن فاعلية اللاموتريجين عند إضافته لليثيوم أو كبديل لليثيوم في حالة الحمل. |
|
أولانزابين ولاموتريجين |
هذا الدمج بين الدوائين (سيمبياكس Symbyax ) له فاعلية أكبر من الدواء المموه والأولانزابين بمفرده في علاج الاكتئاب ثنائي القطب.. والجرعة الفعالة هى 6 و 25مجم أو 12 و 50مجم يوميًا (5/20مجم و 10/40مجم) وقد تكون أكثر فاعلية من اللاموتريجين وهناك بعض الأدلة على الفاعلية الوقائية. |
|
كوتيابين |
أوضحت دراستان كبيرتان الفاعلية الواضحة للكوتيابين بجرعة تبلغ 300مجم و 600مجم يوميًا (كعلاج أحادي) في علاج الاكتئاب ثنائي القطب النوع الأول والنوع الثاني.. كما ظهرت للكوتيابين فاعلية كمضاد لأعراض القلق وكما هو متوقع فإن الكوتيابين لا يسبب تحويل الأعراض للهوس.. والدراسات طويلة المدى مشجعة للغاية ويمنع الكوتيابين عودة أعراض الاكتئاب والهوس.. وربما يكون الكوتيابين هو الاختيار الدوائي الأفضل في حالات الاكتئاب ثنائي القطب. |
اضطراب تقلب المزاج السريع Rapid cycling
يعرف على أنه ذلك الاضطراب الوجداني الذي تحدث فيه أربع أو أكثر نوبات من الهوس (الهوس البسيط) أو الاكتئاب خلال سنة واحدة.. ويكون هذا الاضطراب أقل استجابة للعلاج من الاضطراب الوجداني الذي ليس به تقلب سريع للمزاج كما أنه يشتمل على اعتلال اكتئابي شديد إلى حد ما.. وزيادة التفكير أو حدوث الانتحار ويوضح الجدول الآتي استراتيجية علاج هذا الاضطراب اعتمادًا على معلومات محدودة ومقارنات مباشرة قليلة بين الأدوية.. وهذه الاستراتيجية تتماشى مع إرشادات NICE التابعة للمملكة المتحدة والتي تقترح استخدام الليثيوم مع الفالبوريت كاختيار أولي واستخدام الليثيوم بمفردة (وهو اختيار غريب إلى حد ما) كاختيار ثان للعلاج.
ومن الناحية العملية فإن الاستجابة للعلاج تكون فطرية أحيانًا.. فأحيانًا ما تكون استجابة الأفراد لدواء واحد فقط أو اثنين كبيرة، وتختفي الأعراض تلقائيًا أو باستخدام العلاج في ثلث مرضى اضطراب تقلب المزاج السريع.. ويمكن أن نأخذ في الحسبان الوسائل غير الدوائية.
|
الخطوة |
العلاج المقترح |
|
الخطوة الأولى |
قم بسحب مضادات الاكتئاب. |
|
الخطوة الثانية |
قيم العوامل التي يمكن أن تؤدي لحدوث النوبة مثل (الكحول – خلل وظائف الغدة الدرقية – عوامل الضغط الخارجية). |
|
الخطوة الثالثة |
قم بزيادة جرعة ضابط المزاج – مثبت المزاج للحد الأقصى المسموح به. |
|
الخطوة الرابعة |
خذ في الاعتبار الاختيارات العلاجية الأخرى (دائمًا ما تكون مساعدة للعلاج): |
الوقاية في حالة الاضطراب الوجداني:
توصي NICE باستخدام ضابط مزاج – مثبت مزاج بغرض وقائي في الحالات الآتية:
- بعد نوبة هوس واحدة كانت مصحوبة بمخاطر كبيرة وعواقب ضارة أو في حالة الاضطراب الوجداني النوع الأول بعد حدوث نوبتين أو أكثر.. أو في حالة الاضطراب الوجداني النوع الثاني إن كان هناك اضطراب شديد في النشاط الوظيفي – نوبات متكررة – احتمالية قوية لحدوث الانتحار.
- يجب ملاحظة أن الأعراض التي تتبقى عند المريض بعد النوبة الحادة هى مؤشر قوي لعودة الأعراض ومعظم الأدلة تشير لفاعلية الليثيوم بينما الكاربامازيبين له فاعلية أقل وفاعلية الفالبوريت على المدى الطويل غير مؤكدة بالرغم من أنه يحمي من عودة الأعراض الخاصة بالاكتئاب أو الهوس.. وما يتميز به الليثيوم هو أن لديه تأثير مقبول ضد الانتحار ولكنه مقارنة بضابطات المزاج الأخرى فإن الليثيوم لديه عاقبة سيئة عند إيقاف استخدامه بشكل مفاجئ.. كما يتم استخدام مضادات الذهان التقليدية ولها صدى بأنها فعالة بالرغم من ضعف الأدلة التي تثبت ذلك.. وهناك أدلة على فاعلية مضادات الذهان الحديثة خاصة أولانزابين، كوتيابين، أريبيبرازول.. ولم يتم اختبار إن كانت فاعلية مضادات الذهان التقليدية أقل من مضادات الذهان الحديثة أو أن مضادات الذهان الحديثة مصحوبة بآثار جانبية أقل.
وتوصي NICE :
- باستخدام الليثيوم – أولانزابين أو الفالبوريت كاختيار أولي للوقاية (يمكن إضافة الكوتيابين لهذه القائمة).
- استمرار العلاج لسنتين على الأقل (ولمدة أطول في المرضى الأكثر عرضة للمرض).
- مضادات الاكتئاب (وتفضل مثبطات استرجاع السيروتونين) يمكن استخدامها مع ضابطات المزاج لعلاج النوبات الحادة من الاكتئاب ولكن لا يجب استخدامها بشكل روتيني للوقاية.
- يمكن علاج الاكتئاب المزمن أو المتكرر باستخدام مثبطات استرجاع السيروتونين أو العلاج المعرفي السلوكي مع ضابط للمزاج أو الكوتيابين أو اللاموتريجين.
- بالدمج بين الليثيوم والفالبوريت للوقاية في حالات تقلب المزاج السريع.
مع ملاحظة أن الفالبوريت يسبب تشوهات للجنين ولا يجب أن تستخدمه النساء في فترة الإنجاب.
يلاحظ أن نسبة كبيرة من المرضى المصابين بالاضطراب الوجداني يصعب علاجهم بشكل كاف باستخدام ضابط مزاج – مثبت مزاج واحد ولذلك يكثر الدمج بين ضابطات المزاج أو بين ضابطات المزاج ومضادات الذهان.. كما تدعم الأدلة أنه إن كان الدمج بين الأدوية فعالاً في علاج نوبة الهوس فإن نفس الدمج سيوفر وقاية مثلى. واستخدام أدوية متعددة يجب أن تقارن فائدته بالآثار الجانبية الناتجة عنه.. والدمج بين اثنين من الليثيوم، أولانزابين، الفالبوريت توصي به NICE بينما يعتبر الكاربامازيبين الاختيار الدوائي الثالث.
ويفيد استخدام اللاموتريجين في حالات الاضطر اب الوجداني النوع الثاني ويبدو أنه يحمي من عودة أعراض الاكتئاب ويجب تقدير وجهة نظر المريض عن الخطر المقبول لحدوث عودة المرض في مقابل حدوث الآثار الجانبية بشكل مقبول.
