العلاج الدوائي [مضادات الذهان]

تنقسم مضادات الذهان إلى مضادات ذهان تقليدية ومضادات ذهان حديثة أو غير تقليدية.

1. مضادات الذهان التقليدية

تشمل:

• كلوربرومازين؛ لارجاكتيل، نيورازين، بروماسيد
• ثيوريدازين؛ ميليريل، ثيوزين
• بيموزايد؛ أوراب، أوراب فورت
• هالوبيريدول؛ هالدول، هالوبيريدول، هالوبرول، بيريدول، صافينيز
• فلوفينازين؛ موديكيت، موتيفال(فلوفينازين+ نورتربتالين)
• ترايفلوبيرازين؛ ستلاسيل، ستلازين
• زكلوبينتزيكسول؛ كلوبيكسول
• فلوبنزكسول؛ فلونكسول، فلوفيكسال
• سيلبرايد؛ دوجماتيل

2. مضادات الذهان غير التقليدية

تشمل:

• كلوزابين؛ كيبونكس، كلوزابين، كلوزابكس، كلوزاريل
• ريسبريدون؛ ريسبريدال، ايبكسدون، سيكودال، ريسكيور، ريزدال، ريسباديكس، زيسبيرون
• أولانزابين؛ زيبركسا،أولابكس،أولازين، سيمبايكس(اولانزابين+فلوكستين)، لانزابين
• كيتابين؛ سيروكويل، كيتابكس
• يبراسيدون؛ زيلدوكس ،جيدون
• أريبيرزازول؛ أبيلفاي، أربيبريكس، شيزوفاي، اريببرازول
• سيرتيندول؛ سيردولكت
• أميسيلبرايد؛ سوليان

الأعراض الجانبية لمضادات الذهان

كغيرها من الأدوية فإن مضادات الذهان لها عدد من الآثار الجانبية، سنلقي عليها الضوء بوجه عام يتبعها شيء من التفصيل

التأثيرات السلوكية لمضادات الذهان

الاكتئاب:

اكتئاب ما بعد الذهان هو ذلك الاكتئاب الذي يحدث نتيجة إدراك المريض بعد استجابته للعلاج لطبيعة مرضه وما حدث منه من أفعال وأقوال وخروج عن المعتاد.

بعض الدراسات ترجح أن يكون هذا الاكتئاب جزء من طبيعة المرض (الذهان) وقد يكون اكتئاب ما بعد الذهان أحد أعراض بطء الحركة الناتج عن استخدام مضادات الذهان ومن هذه الأعراض:

نقص في النشاط النفسجسماني (النفسي والجسدي).

كثرة النوم.

الانعزالية.

دائمًا ما يقترن بطء الحركة أو إنعدامها بتحسن الأعراض الذهانية (الهلاوس والضلالات) وتدهور وتبلد المشاعر والانعزالية ويحدث ذلك مع ارتفاع جرعة مضادات الفصام.

اضطراب العقل الآجل:

لوحظ أن مرضى الفصام المزمنين خصوصًا أولئك الذين يعانون من عسر الحركة الآجل تظهر عليهم اضطرابات في السلوك تشبه نوبة الهوس ومنها:

ارتفاع الصوت.

عدم ترابط الأفكار.

كلام غير مترابط.

ميول عدوانية.

ارتفاع المزاج.

وهناك احتمال أن يكون استخدام مضادات الفصام لفترة طويلة هو المسبب لهذه الأعراض نظرًا لزيادة عدد مستقبلات الدوبامين وزيادة نشاطه وزيادة حساسية مستقبلاته.

متلازمة “توريت” الآجلة:

وهى نوع من الاضطراب السلوكي والحركي غير معروفة السبب يحدث في الطفولة يتصف بوجود لازمة صوتية أو حركية مزمنة متكررة.. تكرار الكلام الذي يسمعه، تكرار الحركة التي يراها، تكرار الكلام الذي يسمعه أو أن يقول المريض ألفاظ بذيئة بدون إرادته وكأنه صدى الصوت أو صدى الحركة.

وقد أثبتت بعض الدراسات أن متلازمة “توريت” الآجلة تحدث نتيجة عدم التوازن بين زيادة نشاط الدوبامين ونقص نشاط الأستيل كولين، وأثبتت الدراسات أن الهالدول له دور كبير في علاج هذه المتلازمة ومن الملاحظ أن الأدوية التي تستخدم في علاج هذه المتلازمة هى نفسها تلك الأدوية التي تسبب المتلازمة إذا استخدمت لفترة طويلة.

بعض الحالات يتم علاجها بمضادات الأستيل كولين مثل “تترابنازين” الذي يثبط تخزين الدوبامين خاصةً إذا استخدم مع “بيموزايد”.

أعراض ذهانية آجلة:

يقصد بها تلك الأعراض الذهانية (الضلالات والهلاوس) المصاحبة للتوقف عن العلاج بمضادات الذهان أو الناتجة عن تقليل الجرعة الدوائية لمضادات الذهان.. وذلك نتيجة زيادة حساسية مستقبلات الدوبامين بعد الاستخدام الطويل  لمضادات التي تسبب إغلاق هذه المستقبلات لفترة طويلة.

كل هذه الأعراض نشطة مثل (الضلالات والهلاوس) ولا يوجد أعراض سلبية مثل (الانعزالية، تبلد المشاعر، قلة النشاط النفسجسماني،……).

وتتميز هذه المتلازمة بما يلي:

1. الأعراض تظهر بعد توقف مضادات الذهان أو تقليل الجرعة.
2. تحدث هذه الأعراض بعد 4 – 9 أسابيع على الأقل من الاستخدام المنتظم لمضادات الذهان.
3. تحدث معها بعض الأعراض الأخرى نتيجة زيادة حساسية مستقبلات الدوبامين مثل اضطراب الحركة الآجل.
4. يكون معها ارتفاع في نسبة البرولاكتين وهو هرمون يفرز من الغدة النخامية يؤدي إلى اضطرابات جنسية.
5. أكثر العلاجات فعالية لهذه الأعراض هى مضادات الفصام نفسها

الأعراض الجانبية العصبية والعضلية لمضادات الذهان:

1.أعراض الشلل الرعاش “مرض باركينسونيزم Parkinosnism”:

يتصف هذا المرض ببطء الحركة ورعشة وتصلب بالجسم  ويعتبر بطء أو انعدام الحركة هى أول هذه الأعراض أما الارتعاش فيكون في صورة حركة التسبيح (كأنه يسبح على سبحة) وتتصف بكونها منتظمة إيقاعيًا تزيد عند الراحة.. أما التصلب أوالتخشب فيظهر أكثر في الأطراف مثل الذراعين والساقين.

العـــــــــــــلاج

مضادات الأستيل كولين مثل بنزوتروبين (كوجنتين) 1- 6 مجم، بيبردين (أكينيتون) 2 – 6 مجم، مضادات الهيستامين مثل داى فينهيدرامين 25 – 100 مجم، المواد التي تفرز الدوبامين مثل أمانتدين 100 – 300 مجم.

2.شد وتوتر مفاجئ في العضلات:

هى شد في العضلات قد يكون مستمر أو مؤقت أو أن يأخذ المريض أوضاع غير طبيعية نتيجة ذلك الشد العضلي، ويحدث غالبًا في عضلات الرأس والرقبة والظهر ويكون مصحوبًا بألم شديد وتصلب في العضلات وقد يحدث أيضًا في عضلات الذراعين والساقين.

ويحدث في عضلات الوجه خاصة عضلات المضغ (التي تستخدم في مضغ الطعام) مما ينتج عنه شد عضلي وتعلق العين لأعلى وللخارج قليلاً وهى مؤلمة وفيها لا يستطيع المريض تحريك عينه وإذا حاول ينتج عنه ألم شديد.

العـــــــــــلاج

أمبول بنزوتروبين (أحد مضادات الأستيل كولين) عضلي أو وريدي، أو أحد مضادات الهيستامين.. ويمكن إضافة أى مركب من مركبات البينزديازيبين.

إذا لم يحدث تحسن خلال ربع ساعة يكرر أمبول البنزوتروبين.

3.بطء الحركة أو انعدامها:

قد تكون أهم وأخطر الأعراض الجانبية السلوكية وفيها لا يقوم المريض بأى حركة من تلقاء نفسه ولا يتكلم من تلقاء نفسه، وقد يأخذ أوضاع غير طبيعية لفترات طويلة، كما أنه يجد صعوبة في بدء أى نشاط أو حتى عاداته الطبيعية خلال اليوم.

تتراوح شدة الأعراض من مجرد بطء أو انعدام حركة الساعدين عند المشى وضيق الخطوة إلى بطء الكلام وصعوبة في القيام بالأنشطة اليومية العادية وقد تتطور إلى فقدان الاهتمام بالعمل ثم كل شئ.

العـــــــــــــلاج:

• بدء إعطاء مضادات الشلل الرعاش أو زيادة جرعتها مثل بنزوتروبين أو بيبردين.
• تقليل جرعة مضادات الذهان.
• إذا كانت الحالة مستقرة ولا يوجد أعراض ذهانية نشطة يمكن إيقاف المضادات الذهانية لفترة قصيرة.

التململ الحركي Akathesia:

لا يوجد تعريف عالمي متفق عليه للتململ الحركي لأنه في الغالب عرض يصفه المريض وليس للطبيب دور كبير في تشخيصه وهو شعور بعدم الراحة المستمر غالبًا ما يصفه المريض بعبارات مثل: لا أستطيع الجلوس لفترة طويلة، لا أشعر بالراحة في أى وضع، يضطر فيه المريض إلى القيام والجلوس المتكرر، الذهاب والمجئ المتكرر، التململ في الوقفة بمعنى تبديل الوقوف على القدمين .

وقد ثبت علميًا أن هؤلاء المرضى الذين يعانون من هذا العرض الجانبي هم أكثر عرضة للأعراض السلبية للذهان مثل تبلد المشاعر والعزلة الاجتماعية.

وقد يلاحظ الطبيب على هؤلاء المرضى عدم الاستقرار في الجلسة حتى يجلس المريض وقت قصير غير مستقر يهز رجليه ولا يستطيع الإبقاء على أى وضع أكثر من دقائق معدودة.

العــــــــــــــــلاج:

1. إيقاف أو حتى تقليل جرعة مضادات الفصام وهذه هى أهم خطوة وهناك بعض الدراسات تؤيد إيقاف العلاج فورًا لا إذا كان ذلك سيسبب تهيج المريض وفيه خطورة على حياته.
2. مضادات الأستيل كولين: هو الاختيار الأول بين الأدوية مثل بنزوتروبين.
3. مضادات مستقبلات الأدرينالين مثل بروبرانولول 30 80 مجم / اليوم.
4. البنزوديايزبين مثل ديازيبام – كلونازيبام – وذلك لأن لهم تأثير مهدئ ويعملان على انبساط العضلات.
5. استخدام  بعض مضادات الذهان الجديدة التي لا تسبب هذا العرض.

خلل الحركة المتأخر:

يحدث هذا العرض بنسبة 20% وهو عبارة عن حركات إيقاعية غير إرادية تقل بتحريك هذا الجزء إراديًا.. وغالبًا ما تحدث بالفم واللسان وتكون مستمرة.. وتزيد عند انفعال لمريض وتقل بالراحة وتختفي عند النوم.

يجب أن تكون هذه الحركات مستمرة على الأقل أربعة أسابيع لكى يتم تشخيصها أنها خلل الحركة المتأخر.

العــــــــــلاج:

• حتى الوقت الحاضر لا يوجد علاج فعال لهذا العرض ويبقى سحب أو إيقاف مضادات الفصام هو الحل الأمثل لهذه الحالات. حتى مضادات الأستيل كولين ليست فعالة في هذه الحالات.
• كلوزابين (أحد مضادات الفصام غير التقليدية) يستخدم في بعض الحالات الشديدة من خلل الحركة المتأخر ونتائجه مرضية وتتحسن بالفعل هذه الحالات.
• مضادات الأدرينالين قد تفيد بعض هؤلاء المرضى.

متلازمة مضادات الذهان الخبيثة:

وتتميز بالأعراض التالية:

ارتفاع الحرارة، تصلب العضلات، تغير حالة الوعى “انخفاضه”، إسراع ضربات القلب، ارتفاع ضغط الدم والعرق الشديد ودائمًا يحدث تصلب العضلات قبل ارتفاع درجة الحرارة وقد يفقد المريض الوعى وقد يصاب بغيبوبة وقد ءشئلا يستطيع التحكم في البول “سلس البول” أو البراز.

الفحوصات التي تؤكد حدوثه:

1. ارتفاع الكرياتين فوسفوكينيز (CPK) ويعكس ذلك تلف وتدمير العضلات نتيجة الانقباضات المستمرة الشديدة.
2. ارتفاع نسبة البوتاسيوم بالدم وكذلك ارتفاع أو انخفاض نسبة الصوديوم.

العـــــــــــــــــلاج:

يجب أن يتم العلاج بالمستشفى فقد يحتاج المريض لدخول العناية المركزة.. إذا لم يكن هناك ارتفاع بالحرارة ويوجد فقط تصلب شديد بالعضلات قم بوقف مضادات الفصام وقم بإعطاء أحد مضادات الكولين على الأقل لمدة سبعة أيام وقم بإعطاء أحد الأدوية التي تقوم بعمل الدوبامين مثل بروموكريبتين 2 – 10 مجم / 8 ساعات.

إذا كان هناك ارتفاع بالحرارة فيجب أن تقوم (بالمستشفى) بعلاج الجفاف المصاحب لها وذلك عن طريق المحاليل وكذلك تقوم بعمل تحاليل الصوديوم والبوتاسيوم لإعادة نسبتهم الطبيعية في الدم.

إذا كانت الحرارة أقل من 39 قم بإعطاء مضادات الكولين وملاحظة المريض ملاحظة لصيقة وإيقاف مضادات الفصام.

أما إذا كانت أكثر من 39 أوقف مضادات الفصام وقم بإعطاء أحد الأدوية التي تقوم بعمل الدوبامين وزيادة إفرازه، قم بإعطاء دانترولين وريدي 1مجم /6 ساعات فورًا وحول المريض إلى العناية المركزة.

في كل الحالات قم بخفض الحرارة عن طريق كمادات الماء البارد، حمام الماء البارد، وقم بإعطاء مضادات ارتفاع الحرارة، لاحظ حدوث جفاف أو حدوث تجلطات.

الأعراض الجانبية الأخرى:

(أ)على القلب والأوعية الدموية:

• زيادة ضربات القلب مثل ريسبردون.
• تغيرات في رسم القلب مثل زيبراسيدون.
• انخفاض الضغط مثل ريسبردون، أولانزابين.
• نقص كرات الدم البيضاء مثل كلوزابين، فينوثيازاين لذلك يتم عمل عد دم أبيض أسبوعيًا في بداية العلاج لمدة 6 أشهر ثم كل أسبوعين لمدة 6 أشهر ثم كل شهر.

(ب)تأثير على التشنجات:

بعض الأدوية يزيد من حدوث التشنجات وهذه الأدوية ممنوعة لمرضى الصرع مثل “كلوزابين”، “ريسبردون” ويكون العلاج بتوقف هذه الأدوية واستبدالها بأخرى.

(ج)على الغدد والهرمونات والأيض:

زيادة البرولاكتين (هرمون الرضاعة) بالدم مثل كل مضادات الذهان التقليدية وريسبردون… ولا يحدث ذلك العرض مع الكلوزابين.. والعلاج يكون بروموكريبتين وتغيير الدواء.

زيادة الوزن وارتفاع ثلاثي الجليسريد وارتفاع الدهون بالدم مثل ريسبردون، أولانزابين، كيتوابين “لفترة مؤقتة”، كلوزابين.

البول السكري غير المعتمد على الأنسولين مثل أولانزابين، كلوزابين.

(د)على الناحية الجنسية:

تقلل من الرغبة الجنسية وتقلل وتضعف الانتصاب وتحدث اضطرابات جنسية أخرى عند السيدات.. مع هذه الأدوية: ثيوريدازين، كلوروبرومازين، فلوفينازين، هالوبرودول، تراى فلوبيرازين.

والجدير بالذكر أن الـ لوكسابين لم تسجل له أية أعراض جانبية على الناحية الجنسية.

(هـ)على الجهاز الهضمي:

جفاف الفم والحلق: تسببه مضادات الكولين وكذلك مضادات الذهان منخفضة الفاعلية.

العـــــــــــــلاج:

تقليل العلاج، تقسيم الجرعة لكى لا يصل الدواء إلى نسبة عالية في الدم في وقت من الأوقات مما يقلل جفاف الفم، استخدام اللعاب الصناعي، مضغ اللبان بدون سكر أو الجزر لأنه يأخذ وقتًا طويلاً في المضغ مما يحفز إفراز اللعاب.

صعوبة البلع: احساس بأن جزء من المرئ مقفول يحدث أكثر مع مضادات الفصام التقليدية.

القئ والغثيان: يحدث مع الأدوية التقليدية وغير التقليدية ولكنه أقل حدوثًا مع هالوبريدول.

ارتجاع المرئ: يحدث مع مضادات الفصام منخفضة الفاعلية وعلاجه تقسيم الوجبات إلى وجبات صغيرة مع زيادة عدد الوجبات.. أيضًا ميتوكلوبراميد فعال في علاج هذه الحالات.

الإمساك: وذلك لبطء حركة الأمعاء والقولون.. العلاج بالميلنات 3 مرات يوميًا.

اضطرابات الكبد: قد يكون في صورة ارتفاع فقط في إنزيمات الكبد بدون أية أعراض أو يظهر في صورة ارتفاع نسبة الصفراء مما يظهر على جلد المريض وكذلك عينه وأكثر الأدوية المسببة لذلك “كلوروبرومازين، فلوفينازين، تراى فلوينازين، ثيوريدازين، هالوبريدول، لوكسابين”.

على الجهاز التناسلي:

سلس بولي وعدم التحكم في البول: وهذه ليست من الأعراض الشائعة يحدث مع أغلب مضادات الفصام ما عدا اللوكسابين.

العــــــلاج: إيقاف العلاج، تحويل المريض لأخصائي المسالك البولية ومن المفيد في علاج هذه الحالات أوكسيبيوتين + أمبيرامين، فينيل بروبانولامين + برازومسين.

احتباس البول:

بعض مضادات الفصام تسبب انخفاض في انقباض عضلات المثانة فتسبب احتباسًا في البول ويشكو المريض من قلة عدد مرات التبول وصعوبة في التبول والشعور بعدم الارتياح وإمتلاء المثانة كما يصاحبه ألم في الحالات الشديدة يحدث أكثر مع مضادات الفصام المنخفضة الفاعلية مثل كلوروبرومازين.

العــــــلاج:

• تغيير العلاج من مضادات الفصام المنخفضة المفعول إلى العالية المفعول مثل هالدول.
• تركيب قسطرة بولية في الحالات الشديدة.

الأعراض الجانبية لمضادات الذهان التقليدية:

1)الأعراض الجانبية خارج الهرمية:

الباركنسونية المحدثة بمضادات الذهان:

رعشة، تصلب حركي، قلة الحركة تحدث بعد مرور أكثر من أسبوع بعد استعمال مضادات الذهان.

تشنج العضلات الحاد المحدث بمضادات الذهان:

انقباض في مجموعة من العضلات لأقصى حد غالبًا الرأس أو العنق أو الأطراف أو الجذع خلال الأيام الأولى من بدء استعمال مضادات الذهان.

التململ الحركي:

تململ في الأطراف السفلى غالبًا ودافع للحركة يحدث غالبًا بعد أكثر من شهر من بدء العلاج بمضادات الذهان وفيها تجد المريض (مش قاعد على بعضه، رايح جاى، قاعد واقف، يتعمد فعل حركات هو لا يريد فعلها ولكنه يفعلها لأنه لا يستطيع الجلوس كما قلنا بدون حركة.. مثلاً يذهب إلى الثلاجة ليشرب وهو غير عطشان.. يذهب يفتح لكى يرى ما بداخل الدولاب ثم يغلقه بدون أى هدف.. يفتح النافذة ويغلقها.. الهدف من كل ذلك الجيئة والذهاب).

اضطراب وعسر الحركة الآجل المحدث بمضادات الذهان:

حركات لا إرادية ذات أشكال مختلفة في اللسان أو الفك أو الأطراف بعد استخدام مضادات الذهان لمدة بضعة أشهر على الأقل.

2) متلازمة مضادات الذهان الخبيثة:

سبق الحديث عنها

3) الأعراض الجانبية نتيجة تضاد الفعل الكوليني:

تشمل: جفاف الفم، زغللة العينين، صعوبة التبول، الإمساك، ارتفاع ضغط العين.

4) الأعراض الجانبية نتيجة تضاد الهيستامين:

زيادة الوزن، الخمول والكسل.

5) الأعراض الجانبية نتيجة تضاد الفعل الأدريناليني:

زيادة ضربات القلب، اضطراب الوظائف الجنسية، انخفاض الضغط الوضعي.

6) تغييرات في رسم القلب، طول فترة QT

7) التشنجات.

8) زيادة انزيمات الكبد.

9)حساسية الجلد، حساسية ضد الضوء.

الأعراض الجانبية لمضادات الذهان غير التقليدية (الحديثة):

مضادات الذهان غير التقليدية (كلوزابين، أولانزابين، كيتابين، ريسبريدون، أميسلبريد، زيبراسيدون، أريبيرزازول، سيرتيندول).

 أقل معدل لحدوث أعراض خارج الهرمية بالنسبة للمضادات الذهانية التقليدية.

متلازمة الأيض:

معظم مضادات الذهان غير التقليدية تسببه وتشمل:

زيادة الوزن، زيادة ثلاثي الجليسريد.. (الدهون في الدم)، ارتفاع ضغط الدم، البول السكري النوع الثاني.

1.كلوزابين

الأعراض الجانبية الأكثر شيوعًا:

• أعراض نتيجة تضاد الفعل الكوليني: الإمساك، جفاف الفم، زغللة العينين، صعوبة التبول.
• أعراض نتيجة تضاد الفعل الأدريناليني: انخفاض الضغط، اضطراب الوظائف الجنسية، الخمول والكسل، زيادة الوزن، القئ، تغيرات في رسم القلب، الصداع، التعب، زيادة إفراز اللعاب، الدوخة.

الأعراض الجانبية الأقل شيوعًا:

• فقدان الوعى.
• التبول اللا إرادي.
• اضطرابات معدية.
• انقباضات لا إرادية في العضلات الصغيرة.

الأعراض الجانبية النادرة:

• الحمى، اتهاب الكبد، الصفراء، التهاب البنكرياس.
• نقص كرات الدم البيضاء والتي توجب إيقاف العلاج فورًا أو استشارة طبيب في أمراض الدم.
• صعوبة البلع.
• التهاب في عضلة القلب.
• صمامة الشريان الرئوي.
• اضطراب الوعى.
• البول السكري، زيادة الدهون الثلاثية في الدم، تضخم الغدة النكافية.

تعليمات هامة لمستخدمي عقار الكلوزابين:

• لابد من عمل عد دم أبيض كل أسبوع لمدة 6 شهور من بداية استعمال الكلوزابين.
• يتم عمل عد دم أبيض كل أسبوعين لمدة 6 شهور التالية.
• يتم عمل عد دم أبيض شهري بعد ذلك.
• في حالة نسيان أخذ الأقراص لمدة 48 ساعة لابد من إعادة بدء العلاج بجرعة 12.5 مرة أو مرتين في اليوم ثم يزيد العلاج تدريجيًا.
• في حالة نسيان أخذ الجرعة لا ينصح بتناول جرعتين في نفس المدة.

2.أولانزابين

• زيادة الوزن، الخمول والكسل شائعين أيضًا.
• انخفاض الضغط الوضعي، أوديما طرفية (ورم أو تضخم الأطراف)، الدوخة، زيادة إفراز انزيمات الكبد، الأعراض الجانبية نتيجة تضاد الفعل الكوليني.

3.ريسبيريدون

الأرق، القلق، الصداع، انخفاض الضغط الوضعي، الدوخة، قلة التركيز، زيادة الوزن، زغللة العين، الاضطرابات الجنسية.

4.الكيتابين

الخمول والكسل، عسر الهضم، الإمساك، جفاف الفم، زيادة ضربات القلب، القلق، وجع العضلات، طفح جلدي، طول في زمن QT، أوديما.

5.أريببرازول

الأرق، القلق، الغثيان، القئ، التململ الحركي.