000

      صياغة الحالة و وضع الخطة العلاجية الجلسات المختصرة لجلسات العلاج المعرفي السلوكي الرئيسية 1
ذات صلة
العلاج المعرفي للإكتئاب
rea
هل عانيت يوما من رهبة التحدث أمام الآخرين اذن اضغط هنا
الحرية الإنفعالية وتوكيد الذات
 
من مواقعنا
نفسي دوت نت

 

الأكثر قراءة
إضطرابات النوم
العلاج الدوائي لمرض الإكتئاب
أعراض الوسواس القهري
الحركات اللإرادية عند الأطفال
العلاج الدوائي للفصام
الخوف الإجتماعي
توكيد الذات
الإعتداء الجنسي على الأطفال
الخوف من الموت
مفاهيم خاطئة للمرض والعلاج النفسي
 
تابعونا على
قناة الصوتيات issu you authar face
 
 
الأسرة المثالية
الجلسات المختصرة لجلسات العلاج المعرفي السلوكي
مقدمة هامة
الجلسات المختصرة
اكتشاف الأخطاء وإصلاحها
تقوية تأثير الجلسات المختصرة
صياغة الحالة و وضع الخطة العلاجية
تشجيع الالتزام بالعلاج
الأساليب السلوكية المستخدمة مع الاكتئاب
إستهداف التفكير الخاطئ
المراجع

 

صياغة الحالة و وضع الخطة العلاجية

  • وضع صيغ شاملة
  • مثال: إنشاء صيغة شاملة للمريضة (ج)
  • الطرق المناسبة لاستخدام الصيغ للحالات في الجلسات القصيرة
  • حالة للتدريب: إنشاء نموذج مصغر لصيغة حالة

حتى في أقصر الجلسات وجود صيغة ثابتة مطلوبة لترشد سير واختيارات العلاج المعرفي السلوكي.. وهناك شروحات لأساسيات وضع الصيغ في العلاج المعرفي السلوكي في مراجع أساسية مثل ما وضعه (Wright 2006, Sudak 2006, Beck 1995) .. بالتفصيل في موقع Academy of Cognitive Therapy Website (www.academyofct.org) في هذا الفصل سنراجع الأساسيات والسمات التي ترجحها Academy of Cognitive Therapy Website ثم سنشرح كيف للصيغ أن تستخدم بكفاءة وعملية في الجلسات القصيرة.
الصيغ الشاملة
عادة ما ننصح بوضع صيغة شاملة للجوانب الحيوية والنفسية والاجتماعية Biopsychosocial لكل المرضى الذين يتلقون العلاج المعرفي السلوكي..
في الزيارة الأولى يستطيع المعالج أن يبدأ في وضع الصيغة من خلال أخذ تاريخ المريض كاملاً يجمع أكثر من مجال في حياة المريض وهى مذكورة في الشكل (1 – 4)
مع تطور سير العلاج بالإمكان إضافة مزيد من التفاصيل للصيغة الأولية للمريض حتى يصل المعالج لمرحلة من الفهم العميق للمريض وبالتالي وضع خطة علاج واضحة ومعتبرة.
وقد وضعت Academy of Cognitive Therapy Website تعليمات لوضع صيغة الحالة من منظورين طولي وعرضي يؤخذا في الاعتبار أثناء إنشاء صيغة الحالة في القائمة التالية (www.academyofct.org)
(Professional > Certificate in CT > application process > candidate handbook)  (Wright et al 2006)
في المنظور العرضي يبدأ المعالج في أخذ أمثلة مميزة في الوقت الحالي القريب، عن كيف تؤدي الأحداث إلى ظهور الأفكار التلقائيةالتي تؤثر على المشاعر وبالتالي تشكل السلوك "ردود الفعل" فإذا جمع هذا التطبيق مع المعرفة الأساسية التي يلم بها المعالج عن نظريات العلاج المعرفي السلوكي عن الاضطرابات النفسية الكبيرة (major disorders) هذه الأمثلة ستساعد في وضع خطة العلاج والتدخل الذي يستهدف بعض التشوهات المعرفية والاضطرابات السلوكية القابلة للتغيير.. سنأخذ على ذلك "د" الذي يعاني من رهاب اجتماعي وحالته مشروحة بالتفصيل سابقًا "الطرق السلوكية في القلق".
يعاني "د" من رهاب اجتماعي تقليدي، كلما وجد نفسه مضطرًا إلى حضور حدث اجتماعي قفزت إليه أفكار تلقائية والتي نعتبرها هى المسئولة عن التشوه المعرفي في اضطرابات القلق:

  • خوف شديد من الخطر أو الضرر و/ أو احساس بالهشاشة.
  • زيادة في تقدير المخاطر في هذه المواقف.
  • تقليل في قدرته على التعامل مع هذه المواقف.
  • زيادة في الانتباه والترقب لأى مخاوف متوقعة.

وسنعرض هذا المثال للمنظور العرضي للحالة.

  • الحدث: طلب عن زيادة التمويل.
  • الأفكار التلقائية: لن أعرف ماذا أقول – سأرغب بالانصراف الفوري – سأتجمد وأبدو كالأحمق.
  • المشاعر: قلق وتوتر.
  • التصرف: التجنب التام للحدث، الإعتذار عن الحضور، الانصراف مبكرًا جدًا.

ولأن "د" لديه أفكارًا تلقائية مرتبطة بالمواقف الاجتماعية فقد ظهرت لديه مشاعر قلق وتوتر مفرطين ساقتها اضطرابات معرفية وتصرفات تجنبية..
خطة العلاج تستهدف المحاور الثلاثة لهذه المشكلة (الرهاب الاجتماعي).. تسجيل الأفكار والبحث عن أدلة ومهارات معرفية أخرى استخدمت معه لتغيير الأفكار التلقائية الخاطئة، وتمارين الاسترخاء للتوتر الزائد والتعرض التدريجي للتجنب.
ومن المنظور الطولي فإن الصيغة تلقي نظرة على نشأة المريض وطفولته وذلك يساعد على فهمه ووضع خطة العلاج.. والمؤثرات التي شكلت المريض مثل تجارب الطفولة المبكرة والعلاقات مع الأقران في المدرسة وأنشطة المدرسة بالإضافة إلى علاقته الزوجية.

وتاريخه في العمل والأحداث المهمة في حياته اليافعة تؤخذ كلها في الاعتبار ويشمل ذلك المؤثرات السلبية والإيجابية..
في العلاج المعرفي السلوكي دائمًا يستهدف الجزء المتعلق بنشأة المريض وتطور المعتقدات الجوهرية لديه (core beliefs)   (Schemas) والأنماط السلوكية التي ظل المريض يتبعها لفترة طويلة ومصاحبة لهذه المعتقدات.. ويختلف مقدار الاهتمام الذي نوليه لهذا المنظور الطولي لتنشئة المريض في الطفولة وطول مدة المرض وشدة الأعراض.. ففي المرضى الذين يعانون من ضعف الثقة بالنفس المزمن والمتجذر من تجارب سلبية في فترات مبكرة من حيواتهم أو من تعرضوا لصدمات أو حوادث استغلال abuse سيكون المنظور الطولي ذو أهمية قصوى لفهم المريض ووضع خطة علاج فعالة.. وعلى العموم إذا لم يكن لدى المريض مخططات مشوهة ثابتة وغائرة في العمق وكانت أعراضه محددة فيفضل التركيز على المنظور العرضي والطولي معًا بالإضافة إلى ملاحظة الجوانب الأخرى من النموذج الحيوي نفسي اجتماعي Biopsychosocial Model للمريض وبالتالي تؤخذ قرارات تؤدي لتحدبد بؤر الاهتمام في العلاج وصيغ مصغرة مختلفة.
مثال لحالة
عمل صيغة شاملة لمريضة
هذا المثال يوضح عمل د.سوداك مع مريضته أثناء وضعه لصيغة شاملة لعلاجها من الاكتئاب.
معلومات ضرورية لخلفية الحالة:
المريضة تبلغ من العمر 41 عامًا مرت بتجربة الحزن لفقد زوجها وكانت نوبة اكتئاب جسيم بعد موته بسبب إصابته بالسرطان منذ 10 شهور.. تطور مرضه بسرعة وأدى إلى تغيرات في شخصيته وجاهدت هى لتراعيه بالمنزل وأن تبقي حياة أطفالهما إلى حد ما مستقرة وتحملت مسئولية البيت كاملة وساندت زوجها بصورة كبيرة أثناء الزيارات الطبية.
وبعد ثلاثة أشهر من وفاة زوجها تم  إحالتها إلى مرشد روحي وكان هدف ذلك التعامل مع حزن الأبناء.. قرر طبيبها الممارس أن يحيلها إلى د.سوداك منذ 6 أشهر بعد أن لاحظ عليها أعراض الاكتئاب وظلت تتابع من المرشد الروحي بعدها لثلاثة أشهر وقد تواصل معه د.سوداك لإيجاد تعاون بينهما.. بعد أن وصف لها د.سوداك مضادات اكتئاب SSRIs "مثبطات استرجاع السيروتونين" أظهرت تحسنًا بالغًا واستطاعت الرجوع إلى العمل كمديرة مكتب ولكن منذ شهرين لجأت شركتها إلى تقليص العمالة واستغنوا عنها وأصبحت بلا عمل.
وبسرعة حصلت على وظيفة أخرى كمساعدة لمدير تنفيذي لشركة نقل ولكن عاودتها الأعراض بعد أن قبلت في العمل الجديد وبدأت تجتر بعض الشكوك حول إمكانية فشلها وضعف قدرتها خاصة أنها تعتبر نفسها الوحيدة عن أبناءها الآن وبدأت تفكر بأنها قد تطرد من العمل مرة أخرى وقد لا يحبها رئيسها.. قد ترتكب غلطة تؤدي إلى فقدانها العمل.. وتزيد هذه المخاوف أثناء الليل حين تأوي إلى فراشها بالإضافة إلى خوفها أن عدم أخذ كفايتها من النوم قد يؤدي إلى استيقاظها متأخرة وأن عليها الكثير من المهام مثل تحضير الطعام لأطفالها و واجبات المنزل وتنظيم عملها خاصة بعد القفزة النوعية التي حدثت في مسئولياتها في العمل..ولديها تساؤلات عن مقدرتها وتتوقع حدوث كارثة تدفع حياتها للفشل.. ولقد عادت لمشاورة د.سوداك لطلب المساعدة لمعرفتها أنها محتاجة لتكون أقل قلقًا عند البدء في العمل الجديد.
كانت تتجنب الأشياء البسيطة مثل دفع الفواتير في مواعيدها وضبط الميزانية.. وعرض عليها أصدقاؤها الخطبة فقالت إنها غير مستعدة.. تعزل نفسها عن العائلة والأصدقاء وتتجنب زيارة عائلة زوجها الراحل وصديقاتها وبالتالي لا يتصلون بها كالسابق وتشعر دائمًا بالوحدة.. أطفالها الثلاثة يبلون أفضل من السابق وتتابعهم هى بالمدرسة ويذهبون إلى مراكز دينية من قبل مرض زوجها.. وعلى الرغم من أنها كانت تستمتع بالتريض مع زوجها الراحل وأطفالها إلا أنها توقفت عن ذلك وتشعر بالذنب إذا أخذت أى وقت لنفسها ولا تأخذ وقت لنفسها لتهتم بمظهرها كالسابق.
التاريخ العائلي/ الاجتماعي
كانت مريضة د.سوداك الطفلة الثانية من طفلين لأبوين متدينين من الطبقة المتوسطة (lower middle class) أخوها أكبر منها بأربع سنوات رياضي واجتماعي ناجح في المدرسة ومفضل لوالديه.
لم يكن لدى والديها توقعات لها أكبر من أن تتزوج وتنجب أطفال وتحظى بعائلة.. كانت دائمًا طالبة جيدة ومحترمة ومهمة.. تزوجت عن عاطفة بعد أن أنهت دراستها لسنتين في كلية اجتماعية community college وبكل المقاييس كانت علاقتها بزوجها قائمة على الحب والدعم.. حين وفاته  كان أطفالهما يبلغون من العمر 14 و 11 و 8 وكانت دائمًا نشيطة وأطفالها مثلها في المدرسة وعادت لعملها كمديرة مكتب بعد أن دخل ابنها الأصغر المدرسة التمهيدية.. قبل وفاة زوجها ومرضه تمتعت بحياة اجتماعية نشطة مع العائلة والأصدقاء.
تاريخ العلاج
استكملت علاجها مع المرشد الروحي عن حزنها grief oriented therapy بالإضافة إلى مثبطات استرجاع السيروتونين SSRIs التي أخذتها حسب وصية د.سوداك وأتت بنتائج منذ 6 أشهر..
كانت تأخذ جلسة شهرية مع د.سوداك لمدة 20 دقيقة ثم زيدت لتكون نصف شهرية بعد انتكاستها لفقدان عملها وتحدي عملها الجديد ولم يكن لها تاريخ بأى أمراض نفسية سابقة.
صياغة الحالة
عرضنا صياغة الحالة التي وضعها د.سوداك في عرض نموذج لصياغة حالات العلاج المعرفي السلوكي (شكل 2 – 4) .. من المعتاد لمعالجي العلاج المعرفي السلوكي ذوو الخبرة أن يكونوا معتادين على وضع صياغة الحالة دون الكثير من الوقت كما في الشكل (2 – 4) ولكن يقومون بذلك بطريقة تلقائية ويأخذون كل العناصر في الاعتبار أثناء وضع خطة العلاج.. ونحن ننصح المتدربين على تكرار عمل هذا كتدريب ليتعودوا على أسلوب العلاج المعرفي السلوكي ليبنوا مهاراتهم.
تدريب تعليمي (1 – 4)
تنشئة صياغة حالة شاملة:

  • راجع تاريخ الحالة للمريض الذي كنت تراه في الجلسات القصيرة أو تفكر في إدراجه في جلسات قصيرة.
  • تحميل صيغة حالة العلاج المعرفي السلوكي من الموقع www.appi.org/pdf/62362
  • اكتب صيغة حالة شاملة.
  • راجع وحدّث خطة العلاج.
  • إذا كنت حاليًا تعالج هذا المريض أضف بعض التفاصيل للحالة في حالة توفرها.

وسائل فعالة لاستخدام صياغة الحالة في الجلسات القصيرة:
في الجلسات القصيرة كما كل صور جلسات العلاج المعرفي السلوكي يحتاج المعالج أن يستحضر في ذهنه المعلومات المهمة التي حصل عليها خلال وضع صياغة الحالة ليستغلها في توجيه المريض إلى ثورة اهتمام للحمل عليها والحصول على نتائج.. هناك طريقة لها استحقاق خاص في الجلسات القصيرة وهى إشراك المرضى في إلتقاط تجميع مختصر مرتبط بالمشاعر للعناصر الأساسية في صياغة الحالة abbreviated & emotionally relevant إذا ساعد المريض في كتابة صيغة مفهومة لنموذج العلاج المعرفي السلوكي وأن يرى كيف يطبقه في حياته فإنه سيكون مشترك بشكل كامل مع المعالج عندما يتقدم في العلاج ويبدأ في ممارسة بعض مهارات العلاج المعرفي السلوكي الدقيقة (المميزة specific ) ووقتها سيكون مدربًا جيدًا على المبادئ العامة للعلاج المعرفي السلوكي وبالتالي شريكًا فعالاً في عملية العلاج بجلسات قصيرة وفعالة أيضًا.
ولأن الصيغ الشفهية تنسى بسهولة فمن الممارسات المستحبة استخدام الورق أو لوحة وأقلام ملونة لعرض أسلوب العمل التعاوني في بناء صياغة الحالة.. يمكن للمريض أن يحتفظ بالأشكال التوضيحية المكتوبة أو الصيغ المصغرة في المنزل و أن يقوم بنسخها في كراس الواجب المنزلي وهذه الصيغ لا تتضمن كل التفاصيل الموضحة في صيغة حالة مريضة د.سوداك في شكل (2 – 4) ولكنها مجرد اختزال المبادئ التي توجه المريض ومعالجه كفريق يستخدم العلاج المعرفي السلوكي لعلاج الأعراض.. وهى أيضًا وسيلة للتواصل مع مختصين آخرين ويستحب لملف المريض..
في المقاطع التالية سنعرض الصيغ المصغرة والجداول الزمنية وهما مهمان جدًا في رسم العناصر الأساسية لصيغة الحالة.
شكل (2 – 4)
صيغة لمريضة د.سوداك


1.اسم المريضة

(ج)

2.التشخيص/الأعراض

اكتئاب جسيم/ نوبة واحدة/ الأعراض السائدة هى الحزن وفقد الاستمتاع، أرق، قلق، انعزال وبعد عن العلاقات الاجتماعية.

3.المؤثرات على تشكيل الحالة

الحذر/ الكثير من النصائح الموجهة من والديها "أن تكون حذرة"، قلة توقعات عائلتها فيها مقارنة بأخيها الذي أثبت أنه كفء وناجح وربيت هى على أن ترى نفسها كزوجة وأم وألا تولي اهتمام كبير لانجازاتها.

4.الظروف الحالية

وفاة زوجها من 10 أشهر وهى الآن أم وحيدة واستغنوا عنها في العمل من شهرين لتخفيض العمالة والانعزال الاجتماعي ومتطلبات العمل الجديد.

5.الخلفية الحيوية والجينية والطبية

لا يوجد لديها تاريخ عائلي سابق للاكتئاب ولا تعاني من أمراض باطنية.

6.نقاط القوة (الإيجابية)

مجتهدة، بصحة جيدة، ذكية، مندمجة، متدينة، لديها دعم من العائلة والأصدقاء، حصلت على عمل جديد أفضل.

7.أهداف العلاج

1. تقليل القلق والتوتر لقدر كاف لتبدأ في العمل الجديد.
2. النوم 7 – 8 ساعات ليلاً.
3. إنشاء "تكوين" مهارات تكيف للتعامل مع الضغوط الجديدة "الحالية".
4. تطوير معايير واقعية أكثر لأداءها وبناء ثقتها بنفسها.
5. استئناف اندماجها الاجتماعي والمشاركة في أنشطة مبهجة كما كانت قبل إصابتها بالاكتئاب.

وسنناقش ثلاثة مواقف (أحداث تواجهها وما يتبعها من أفكار تلقائية ومشاعر.


موقف (1)

موقف (2)

موقف (3)

التفكير في العمل الجديد

طلب الخروج للعشاء مع الأصدقاء

تحضير غداء الأبناء في الليل

أفكار تلقائية:

  • سأرتكب خطأ أو أطرد.
  • قد لا يحبني رئيسي.

أفكار تلقائية:

  • لم أعد مرحة كالسابق وأشكل حملاً ثقيلاً عليهم.
  • هذا كثير على.

أفكار تلقائية:

  • كيف سأدير الأمور في العمل الجديد؟
  • لن أستطيع أن أظل منظمة.
  • أنا أحمل كل شئ فوق كتفي.

 

المشاعر:
قلق وتوتر.

المشاعر:
حزن وقلق.

المشاعر:
حزن وقلق.

السلوك:

  • التفكير الكثير في العمل.
  • البقاء مستيقظة.

السلوك:

  • عدم قبول الدعوة.
  • قضاء الوقت بمفردها.

السلوك:

  • مشاهدة التلفاز لوقت متأخر.
  • عصبية ولا تستقر على حالة.

المعتقدات الجوهرية Schemas :
"أنا غير كفء" / "إذا لم تكن الأمور على ما يرام فأنا فاشلة" / "لابد لي أن أضع الأولوية للآخرين".
مبادئ العمل:
كانت (ج) دائمًا حريصة ومتزنة وتخطو حسب رسم والديها وانقلبت حياتها بعد مرض ووفاة زوجها، وهذا الضغط غير التقليدي تركها بدون علاقة داعمة,, فبعد موت زوجها بدأت في الانعزال وتعاني إذا طلب منها الاشتراك في نشاط ذو طابع مبهج مع أصدقائها أو أداء الرياضة.
كانت قد بدأت الأعراض في الانحسار وبدأت في الاختلاط بالآخرين قبل فقدان عملها، وعملها الجديد الذي حصلت عليه له متطلبات أكبر وبسبب نشأتها حيث لم يطلب منها أن تكون مسئولة تمامًا عن حياتها أو معتمدة عن إنجازها الشخصي.. وهذا الضعف المعرفي بالإضافة إلى متطلبات مسئوليتها الجديدة كأم وحيدة مسئولة عن إطعام الأسرة فقد زاد كل ذلك من قلقها وشعورها بالكآبة (القريفة) بالإضافة إلى أفكار استنكارها لنفسها والأرق وزيادة في سلوكها الانعزالي.
خطة العلاج:

  • علاج دوائي: مضاد اكتئاب.
  • تعديل الأفكار التلقائية المضرة ومعتقداتها الجوهرية حول مقدرتها ووضع معايير معقولة واختبار الأدلة ومهارات العلاج المعرفي السلوكي الأخرى والأسئلة السقراطية وتسجيل تغيير الأفكار.
  • العمل على عادات النوم وتمارين الاسترخاء.
  • استخدام جداول الأنشطة لتنظيم الوقت وزيادة الأنشطة الممتعة والتمارين.
  • جداول الثقة بالنفس.
  • كروت التكيف لتسجيل وتشجيع إنجازاتها.

الصيغ المصغرة Mini Formulations :
هذه الصيغ تعتبر المختصر المفيد في عرض كيفية استخدام أساسيات العلاج المعرفي السلوكي لفهم ومعالجة الأعراض.. وهى بشكل أساسي قائمة على الإمتداد العرضي لصياغة الحالة.. وكمثال للعلاقة بين الأحداث والأفكار التلقائية والمشاعر والسلوك لمساعدة المريض على عمل خطة شاملة لاستخدام الأساليب المعرفية والسلوكية.. وهذه الصيغ المصغرة تساعد المريض على عدم الالتفات للأمور التافهة بالأخص في التعامل مع الجوانب البارزة أثناء وضع صيغة شاملة للحالة وأيضًا لاستخدام الوقت بكفاءة في الجلسات القصيرة.
مثالنا الأول يأتي في حالة (ج) وصيغة حالتها في شكل (2 – 4) وقد وضعنا الصيغة المختصرة في شكل (3 – 4).
المثال الثاني موضح في الشكل (4 – 4) وهو رجل يعاني من خوف الأماكن المشكوفة وهى صيغة مفصلة قليلاً لأن بها بعض الإجراءات الوقائية لمنعه من الأعراض التجنبية.. وسنرى كيف أن هذا الرجل (ث) ومعالجه تعرفا على الأفكار التي تدفعه لشعوره بالقلق وسلوكه التجنبي وبدأ كلاهما في وضع خطة لكسر هذه الدائرة المفرغة من اضطرابات التفكير والسلوك.
هناك طريقة أخرى وهى وضع شكل توضيحي للصيغ المصغرة لاستخدام (أ – إ – ن) (ABC) الذي وصفه لأول مرة  Ellis 1962 فهذا يجعلها طريقة سهلة الفهم. في حالة مريضة تعاني من الفصام وسنناقشها بالتفصيل في الالتزام بالعلاج  وتعديل الضلالات.. سنشرح كيف نعمل بهذه الطريقة ABC
A /أ أحداث: صديقها ينظر لي بطريقة غريبة.
B /إ إعتقاد: لابد أنه خضع لاستحواذ، عيناه تبهت أثناء الاستحواذ.
C /ن نتيجة: شعور (القلق) ، تصرف (لا تنظر لعينيه)
حين يبدأ المرضى باكتشاف أنهم دائمًا ما يقيمون الأحداث المحيطة بهم في بيئتهم (أ) سيصدقون أن إعتقادهم (إ) سيكون له نتائج (ن) على مشاعرهم وسلوكهم وأيضًا سيبدأون أن يروا أن المحاولات التي تهدف لتغيير التفسيرات الخاطئة لها جدوى.
سنعرض هنا مثال لاستخدام صيغ مستوية على الورق باستخدام (أ – إ – ن) مع المرضى "المريض (ى) الذي يعاني من فقدان الثقة بالنفس بصورة مزمنة".
المريض: أشعر باستياء شديد، فجاري يتجاهلني تمامًا حين مر بجانبي في الطريق.. أنا بلا قيمة.
الطبيب: هل تستطيع أن ترسم نموذج الـ (أ – إ – ن) لهذا الموقف.
المريض: حسنًا.. (أ) لقد مر بجانبي ولم يلتفت إلى وأظن أن (إ) إنه يتجاهلني أنا بلا فائدة و (ن) شعور بالحزن الشديد.
الطبيب: يستحسن أن تعيد النظر بـ (أ – إ ) هل تجاهلك عن عمد؟ هل كان هناك ما يشغله؟
المريض: آخ لقد سمعت أنه يعاني من مشاكل لها علاقة بالديون.
الطبيب: ربما يكون جارك منشغلاً بأموره المادية وربما أنت لست عديم الفائدة كما تظن.
المريض: معك حق في ذلك.
الطبيب: إنني أتسائل هل كل من يرونك يتجاهلونك؟ هل شعرت من قبل أن الناس ينتبهون إليك ويهتمون بك؟
المريض: بالتأكيد فزملائي في العمل يتحدثون معي كثيرًا وأصدقائي لا يتجاهلونني.
الطبيب: هل تستطيع أن تأخذ نموذج (أ – إ - ن) المنزل بحيث تراجع ما به وإذا شعرت بالإحباط يمكن أن ترجع إلى (إ) تستطيع أن تستخدم هذه الطريقة في مساعدتك على التكيف مع كثير من مشاكلك.
المريض: حسنًا.. أعتقد أنني فهمت ما تقصد.

 

شكل (4 – 4) حالة (ت) الصيغة المصغرة

الجداول الزمنية:
مع بعض المرضى يكون وضع الأحداث المهمة (الحرجة) في حياتهم في جداول زمنية له فائدة.. هذه الطريقة الطولية في وصف الحالة لها تأثير مهم على تكوينها وقد استخدمها بنجاح د. توركينجتون Turkington وآخرون مع مرضى الذهان ليحددوا كيف أن الضغوط (stressors) أثرت في ظهور بعض الأعراض وأن التكيف معها يساعد على التقليل من الأعراض (wright et al 2009) والعمل بهذه الجداول له الفوائد الآتية:

  1. أن يلاحظ المريض الأحداث الإيجابية والسلبية التي أدت لظهور المرض لديه.
  2. مساعدة المريض على الإجابة على الأسئلة التي تحيره مثل "لماذا أنا/ لماذا الآن".
  3. مساعدة المريض على فهم المرض الذي يعاني منه من جهة القابلية للضغوط وبالتالي الشعور بأن أعراضهم إلى حد ما طبيعية وتقليل شعوره بالوصمة منها.
  4. مساعدة المريض على الوصول إلى ما يربط بين الأوقات الحرجة في حياته التي لم يلاحظها من قبل.
  5. مساعدة المريض على إلتقاط منظور صحي أكثر من الأحداث السلبية في حياته وتفسيره السلبي المغلوط للأحداث.
  6. تحسين العلاقة بين الطبيب المعالج والمريض حيث أنهما يتشاركان في وضع نموذج لتطور الأعراض.

أثناء العمل مع المريض في الجداول الزمنية يفضل استخدام الأسئلة السقراطية والاستكشاف الموجه لمساعدته على مناقشة الأحداث التي كان لها دور في ظهور واستقرار المرض النفسي.
على المعالج أن يسأل المريض عن الذكريات الرئيسية والإنجازات والعلاقات العصيبة..
موضح في شكل (5 – 4) الجدول الزمني لحالة (ج) بحيث أنها تعاني من اكتئاب بعد فقد زوجها ثم فقد عملها.. هذا الجدول يذكر ملاحظات عن التجارب الأولية لكنه يركز بشكل أساسي على الأحداث الحالية فهو مثلاً يحدد جميع التحديات الصعبة التي ظهرت في حياتها مؤخرًا، واستطاع د.سوداك من خلال الجدول أن يظهر لها النقاط الإيجابية التي حازتها خلال مدة طويلة مثل نجاحها في المدرسة والعمل والزواج وتربية الأبناء وأيضًا يساعد الجدول في استهداف بعض النقاط التي سيعمل عليها العلاج مثل (تحفيز الثقة بالنفس، بناء قدرتها على إدارة حياتها كأم وحيدة، تطوير تكيفها مع الضغوط الجديدة).

 

حالة للتدرب على
عمل صيغة مصغرة
(ص) يبلغ من العمر  19 عام من أصل أفريقي بدأ يعاني من هلاوس صوتية.. في هذا التدريب التعليمي سنتعلم كيف نضع صيغة لحالة (ص).
تدريب تعليمي (2 – 4)
عمل صيغة مصغرة
مؤخرًا تم تشخيص (ص) بمرض الفصام.. بدأ في سماع أصوات منذ سنتين لكنه إلى وقت قريب أخفى ذلك حتى عن المقربين من عائلته.. بعد أن بدأ تدريبه في دورة عن التقنية في مدرسة مهنية زادت الهلاوس التي يعاني منها وبدأت تظهر عنده ضلالات اضطهاد ضد زملاؤه وبدأ يتصرف بغرابة مثل (التنقل خارج حجرة الدرس وعدم استطاعته الجلوس بها ويضع غطاء رأس ثقيل يخفي وجهه حتى في حرارة الصيف).
لحسن الحظ أنه فكر في طلب المساعدة وبدأ في الزيارة القصيرة منذ شهرين.
في الصيغة (1) التي سنضعها لـ (ص) ستستخدم نموذج العلاج المعرفي السلوكي CBT لمساعدته على الفهم والتكيف مع شعوره بالوصمة لأنه يعاني من الهلاوس والأعراض الأخرى للذهان.. ستملأ الأماكن الفارغة في الشكل وتستخدم كلمات يستطيع فهمها وتخيل أنك جالس معه في جلسة قصيرة وتقوم معه بهذا العمل.
نجحت محاولتك في إزالة الوصمة التي يشعر بها باستخدام هذا التوضيح وأصبح (ص) يلوم نفسه بشكل أقل على الأعراض التي يعاني منها وأصبح مندمجًا أكثر في العمل والتكيف مع الهلاوس..
في الصيغة (2) ستعمل معه على فهم أن التصرفات الوقائية تساعد  في بقاء الأعراض وتبدأ معه في وضع خطة لتقليلها.. ستملأ الفراغات في الصيغة الثانية وإذا لم تكن معتادًا على استخدام العلاج المعرفي السلوكي مع الحالات الذهانية حاول أن تفكر في طريقة قد تعمل معك وستعرف أكثر عن العلاج المعرفي السلوكي للذهان لاحقًا (تعديل الضلالات) و (التكيف مع الهلاوس).

 

 

الملخص

  1. الصيغة الشاملة للحالة تستخدم في العلاج المعرفي السلوكي لتجميع معلومات عن الجوانب الحيوية والنفسية والاجتماعية والمعرفية والسلوكية.
  2. ورقة التدريب على صيغة الحالة بناءًا على مبادئ العلاج المعرفي السلوكي تعتبر نسخة مفيدة لعمل صياغات شاملة.
  3. كلا المنظورين الطولي والعرضي لظهور الأعراض موجود قي صيغة الحالة.
  4. الصيغ المصغرة والجداول الزمنية وبعض الطرق القصيرة تساعد المريض على فهم حالته في ضوء العلاج المعرفي السلوكي باستخدام طرق هذا العلاج.
  5. هذه الطرق القصيرة مناسبة جدًا لاستخدامها في الجلسات القصيرة لأنها تزيد من التركيز على الأمور التي سنتدخل بها وترسم طريق واضح للمريض ومعالجه ليتعاونا على العلاج معًا.

المبادئ والمهارات التي يتعلمها المريض:

  1. هناك مؤثرات متعددة مع ظهور الأعراض قد تكون جينية أو طبية أو جسدية والخبرات الأولية في الحياة والعائلة والعلاقات القريبة وطريقة التفكير والطريقة التي يتصرف بها المريض خلال حياته.
  2. أثناء التخطيط للعلاج نأخذ في الاعتبار المؤثرات الكبيرة التي تلعب دور مهم في ظهور الأعراض وسيساعد المعالج المريض على تعريف هذه المؤثرات ووصفها وبالتالي معرفتها وكيف أدت لهذه المشاكل.
  3. من المهم التعرف على الخبرات الإيجابية التي مر بها المريض ومشكلته ليعرف نقاط قوته وإمكانياته ويساعد المعالج المريض على استخدام هذه القوى لمواجهة الأعراض.
  4. المعالج يعمل مع المريض على رسم أو كتابة المبادئ الرئيسية للعلاج المعرفي السلوكي وهذه الرسوم والشروحات ستساعد المريض على فهم النموذج للعلاج واستخدامه لتخطي المشاكل التي تواجهه.

 

 


 

 

        صياغة الحالة و وضع الخطة العلاجية الجلسات المختصرة لجلسات العلاج المعرفي السلوكي الرئيسية